李友學(xué)

肝癌為危害較大的惡性腫瘤，以肝細胞癌較多見，手術(shù)切除率低，據(jù)報道[1]僅10%～30%。射頻消融是肝癌的重要治療手段，專家認為[2]，腫瘤局部殘留是影響射頻消融療效的主要因素。目前認為[3]，增強CT與MRI均為評估射頻消融療效的重要手段，但均存在各自局限。三維超聲造影(three-dimensional contrast-enhanced ultrasonography，3D-CEUS)可較好反映腫瘤血供，對腫瘤內(nèi)新生血管的評估有較大優(yōu)勢[4]。近年有國外研究發(fā)現(xiàn)[5]，動態(tài)三維超聲造影(dynamic three-dimensional contrast-enhanced ultrasound，D-3D-CEUS)可彌補靜態(tài)3D-CEUS斷面顯示且動脈期持續(xù)時間較短的不足，但國內(nèi)相關(guān)研究仍較為缺乏。本研究以74例肝細胞癌患者作為研究對象，對比D-3D-CEUS與增強CT診斷肝癌消融治療后殘留病灶的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

本院2015年1月至2018年3月共收治肝細胞癌患者74例(病灶99個)，男43例，女31例；年齡32～77歲，平均年齡為(55.9±8.7)歲；腫瘤直徑3～5 cm，平均(3.98±0.62) cm；66例合并肝硬化；Child-Pugh分級：A級42例、B級32例。納入標準：①經(jīng)粗針穿刺活檢證實為肝細胞癌；②采取超聲引導(dǎo)下的射頻消融治療；③腫瘤直徑3～5 cm(多發(fā)腫瘤者以最大腫瘤計)；④簽署知情同意書。排除標準：①未完成6個月隨訪者；②圖像質(zhì)量不滿足診斷要求者。

檢查方法 所有患者均于射頻消融治療后1個月進行增強CT與D-3D-CEUS檢查評估腫瘤殘留情況。

二、超聲檢查

所用設(shè)備為Philips iU22及iU Elite彩色超聲診斷儀，全電子矩陣三維容積探頭，頻率1～6 MHz，CEUS機械指數(shù)0.05～0.09，造影劑為聲諾維(Bracco公司)。常規(guī)掃查肝臟及消融灶，調(diào)節(jié)聲窗使感興趣區(qū)得到清晰顯示。進入D-3D-CEUS模式，取樣框調(diào)至最大范圍，使消融灶被完全包納。經(jīng)肘部靜脈團注1.5 mL造影劑(開始注射時開始計時)，觀察肝動脈顯影情況，由注射造影劑開始間隔30 s儲存圖像，6 min左右采集12幅圖像。D-3D-CEUS包括動脈期(開始注射后10 s～45 s)、門靜脈期(開始注射后45 s～120 s)、延遲期(開始注射后120 s至微泡消失結(jié)束)。

三、CT檢查

所用設(shè)備為SOMATOM Definition Flash雙源CT掃描儀，以碘海醇(300 mgI/mL)作為對比劑。經(jīng)肘靜脈團注90～100 mL的碘海醇，注射速率3.0 mL/s。行三期動態(tài)增強掃描，延遲時間動脈期23～28 s，門靜脈期50～70 s，平衡期120 s。各期橫斷面圖像層厚7.5 mm，門靜脈期數(shù)據(jù)重組為1.5 mm層厚，通過后處理站進行二維多平面重建、二維曲面重建與三維容積再現(xiàn)。超聲檢查與CT檢查間隔時間≤1周，檢查期間不對患者采取任何腫瘤治療。

四、影像診斷

D-3D-CEUS由2名經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師協(xié)商診斷，增強CT則由2名高資歷的放射學(xué)醫(yī)師協(xié)商診斷。腫瘤殘留：①D-3D-CEUS下的消融灶邊緣或內(nèi)部動脈期可見結(jié)節(jié)狀、新月狀高增強，門脈期或延遲期消退。②增強CT下消融灶可見局部動脈期高增強，門脈期或延遲期增強減退。所有患者的最終診斷以穿刺活檢結(jié)果或臨床隨訪結(jié)果為最終診斷結(jié)果。對于增強CT或D-3D-CEUS診斷為陽性者，通過穿刺活檢病理證實是否為真陽性，明確診斷者行補充消融治療；增強CT或D-3D-CEUS診斷為陰性者，隨訪6個月，根據(jù)隨訪結(jié)果判斷是否為真陰性。

五、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、最終診斷

74例患者99個病灶中，88個(88.89%)病灶為完全消融，11個(11.11%)病灶為局部殘留。

二、D-3D-CEUS與增強CT的診斷結(jié)果

D-3D-CEUS共診斷出87個(87.88%)完全消融病灶，12個(12.12%)局部殘留病灶。增強CT共診斷出84個(84.85%)完全消融病灶、15個(15.15%)局部殘留病灶。D-3D-CEUS診斷結(jié)果與最終診斷結(jié)果之間無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.049，P=0.824>0.05)，增強CT診斷結(jié)果與最終診斷結(jié)果之間也無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.708，P=0.400>0.05，見表1)。

表1 D-3D-CEUS與增強CT的診斷結(jié)果與最終診斷結(jié)果的對照

三、D-3D-CEUS與增強CT的診斷效能比較

D-3D-CEUS與增強CT診斷肝癌消融治療后病灶殘留的敏感度、特異度與準確率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

討 論

本研究中，增強CT漏診2個、誤診6個，敏感度93.178%、特異度81.82%、準確率91.92%，與相關(guān)文獻相符[6]。2例漏診患者動脈期未見明顯增強，故判斷為完全消融，考慮與動脈期顯影較早、高增強持續(xù)時間短等因素有關(guān)，上述3例患者的采集時間為24 s～28 s，而高增強持續(xù)時間為10 s～15 s，故增強CT開始掃描時已錯過高增強顯影期，使上述3個病灶未見明顯顯影。6個誤診病灶的增強CT動脈期可見結(jié)節(jié)狀、斑片狀高增強，故判定為局部殘留，誤診原因考慮與容積效應(yīng)有關(guān)。在D-3D-CEUS上上述6個病灶為3個繼發(fā)動脈瘤、3個動-門脈瘺，后經(jīng)隨訪證實。

表2 D-3D-CEUS與增強CT的診斷效能比較

注：*表示校正χ2檢驗

D-3D-CEUS診斷肝癌消融治療后病灶殘留以動脈期的血供空間形態(tài)顯示效果最理想，主要表現(xiàn)為動脈期消融灶邊緣結(jié)節(jié)狀、新月狀高增強，這一表現(xiàn)主要與肝細胞癌以肝動脈為主要供血動脈為主有關(guān)。此外，D-3D-CEUS診斷肝癌消融治療后病灶殘留具有較強的立體感，與肝細胞癌的CEUS血流灌注特點有關(guān)，動脈期增強往往早于肝實質(zhì)，與肝實質(zhì)之間形成較大的回聲反差，故可獲得較理想的立體感[7]。本研究中D-3D-CEUS共漏診3例、誤診4例，3例漏診患者中有1個病灶位于膈頂處，未見異常增強結(jié)節(jié)，故診斷為完全消融。而增強CT則在近膈肌處發(fā)現(xiàn)高增強結(jié)節(jié)，后經(jīng)穿刺活檢證實為局部殘留，考慮為殘留灶位置過高，受肺氣干擾而漏診。另2個漏診病灶的D-3D-CEUS未見增強，而增強CT則可見消融灶下高增強，漏診原因可能與腫瘤消融灶范圍較大(直徑4.9 cm與5.0 cm)，探頭取樣框未能將下極邊緣處殘癌納入有關(guān)，這一結(jié)果說明，對于鄰近肺、胃、結(jié)腸等臟器的病灶及直徑較大的病灶，增強CT的評估效果更理想。4個誤診病灶的D-3D-CEUS均可見動脈期消融灶邊緣新月狀高增強，故診斷為局部殘留，增強CT診斷為完全消融，而最終診斷結(jié)果僅是炎癥反應(yīng)。目前認為[8]，射頻消融治療引起的病灶周圍炎癥反應(yīng)多在1個月內(nèi)消失，少數(shù)會持續(xù)至1個月以后，該種誤判可通過對增強區(qū)域多點穿刺活檢避免。

綜上，D-3D-CEUS診斷肝癌消融治療后殘留病灶的效能與增強CT相當，其中前者具有立體顯示整個腫瘤邊緣血流動態(tài)灌注的優(yōu)點，無電離輻射、過敏發(fā)生率低、操作簡便、不影響腎功能等優(yōu)勢，值得推廣。