王瑜 張少靜 唐愛(ài)琴 孟麗 薛穎

不孕癥為女性無(wú)避孕性生活至少12個(gè)月而未孕，我國(guó)發(fā)病率為7%～10%[1]。明確其病因是治療的關(guān)鍵，除外排卵因素及輸卵管因素后，宮內(nèi)病變是女性不孕癥的主要病因[2]。宮內(nèi)病變多種情況，如子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜增殖癥、子宮內(nèi)膜炎、內(nèi)膜結(jié)核、子宮畸形和黏膜下肌瘤等，都可能與不孕病癥之間存在相關(guān)聯(lián)系，現(xiàn)階段研究也逐步拓寬研究范圍，宮內(nèi)病變的具體影響成為研究重點(diǎn)之一。子宮內(nèi)膜是孕卵著床的基礎(chǔ)，排卵前子宮內(nèi)膜對(duì)卵巢激素的反應(yīng)很敏感，卵巢性激素作用下，子宮內(nèi)膜增厚，可以為受精卵著床及胚胎生長(zhǎng)發(fā)育提供良好的條件[3]。檢察子宮內(nèi)膜可為不孕癥的診斷和治療提供一定幫助[4]。對(duì)此，本研究對(duì)宮內(nèi)病變、子宮內(nèi)膜與不孕癥的相關(guān)性進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年6月至2016年6月石家莊市第一醫(yī)院200例女性不孕癥患者臨床資料，納入不孕組，分為原發(fā)不孕組(n=138)和繼發(fā)不孕組(n=62)2個(gè)亞組；另收集同期60例已生育、無(wú)婦科病史育齡女性臨床資料納入對(duì)照組。不孕組年齡24～41歲，平均年齡(32.51±5.42)歲；月經(jīng)周期26～30 d。對(duì)照組年齡23～40歲，平均(31.45±5.13)歲；月經(jīng)周期27～31 d。2組年齡、月經(jīng)周期等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～41歲者；月經(jīng)正常者；自愿簽訂知情同意書(shū)者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：男方因素、女方排卵障礙和輸卵管性不孕者；臨床資料不全者。

1.3 方法 (1)不孕組患者月經(jīng)干凈后3～7 d行宮腔鏡檢查，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉或靜脈麻醉，內(nèi)診確定子宮情況，根據(jù)宮頸情況酌情用擴(kuò)宮棒擴(kuò)張宮頸至5～6號(hào)，宮腔鏡鏡頭置于宮頸管內(nèi)，待膨?qū)m良好、膨?qū)m液轉(zhuǎn)清后依次檢查,先全面觀察宮頸管，再觀察宮腔前壁、左側(cè)子宮角及左側(cè)輸卵管開(kāi)口、宮腔后壁、右側(cè)子宮角及右側(cè)輸卵管開(kāi)口、子宮宮底部位；檢查中見(jiàn)子宮內(nèi)膜息肉(EP)、內(nèi)膜增殖癥等病變者取標(biāo)本送病理檢查，未見(jiàn)明顯病變者常規(guī)診刮送病理檢查。(2)在月經(jīng)周期第8～11天、第13～16天、第20～24天時(shí)，采用日本TOSHIBA-Meio 30彩色多普勒超聲診斷儀檢測(cè)子宮內(nèi)膜；陰道探頭頻率5 MHz，扇擴(kuò)角度120°；患者取膀胱截石位，陰道探頭表面涂耦合劑，外套一次性避孕套，緩慢放入陰道內(nèi)直至宮頸表面或陰道穹窿部，轉(zhuǎn)動(dòng)探頭柄可縱向、橫向及多方向掃查；以子宮長(zhǎng)軸圖像為準(zhǔn)，測(cè)量宮體部官腔線前后子宮內(nèi)膜的總厚徑。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察不孕組患者宮內(nèi)病變情況，比較2組受試者月經(jīng)周期中子宮內(nèi)膜差異，分析宮內(nèi)病變、子宮內(nèi)膜與不孕癥的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 不孕組宮內(nèi)病變情況分析 原發(fā)不孕組與繼發(fā)不孕組宮內(nèi)病變者總例數(shù)及子宮內(nèi)膜增殖癥、子宮內(nèi)膜炎、內(nèi)膜結(jié)核、子宮畸形、黏膜下肌瘤發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；原發(fā)不孕組EP發(fā)生率高于繼發(fā)不孕組，宮腔粘連發(fā)生率低于繼發(fā)不孕組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不孕組宮內(nèi)病變情況分析 例(%)

2.2 宮內(nèi)病變與原發(fā)不孕、繼發(fā)不孕的相關(guān)性 EP是原發(fā)不孕發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，宮腔粘連為繼發(fā)不孕發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不孕組宮內(nèi)病變Logistics回歸分析

2.3 不孕組與對(duì)照組受試者月經(jīng)周期中子宮內(nèi)膜檢測(cè)結(jié)果比較 月經(jīng)周期中個(gè)時(shí)間段不孕組子宮內(nèi)膜均小于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

組別第8～11天第13～16天第20～24天不孕組(n=200)5.82±0.457.13±0.59?△8.75±0.76?#△對(duì)照組(n=60)7.85±0.6411.85±0.9214.22±1.28

注：F組內(nèi)=18.335，P=0.000；F組間=14.078，P=0.000；F交互=14.831，P=0.000；與第8～11天比較，*P<0.05；與第13～16天比較，#P<0.05；與對(duì)照組比較，△P<0.05

2.4 子宮內(nèi)膜與不孕組發(fā)生相關(guān)性 月經(jīng)周期中子宮內(nèi)膜與不孕癥發(fā)生呈正相關(guān)(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 子宮內(nèi)膜與不孕癥發(fā)生相關(guān)性

3 討論

WHO統(tǒng)計(jì)顯示，已婚年齡夫婦中不育夫婦占7%～15%，其中屬女方因素者占40%～50%，不孕已成為世界性的生殖健康問(wèn)題[5]。卵巢功能減退、輸卵管不通暢、子宮內(nèi)膜異位導(dǎo)致盆腔內(nèi)環(huán)境變化、精子質(zhì)量下降、女性心理壓力、內(nèi)分泌及免疫等方面都可能引起不孕。

宮內(nèi)病變導(dǎo)致官腔內(nèi)環(huán)境改變，影響受精卵著床，40%～50%的低生育力或不孕女性均可發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)病變[7]，明確其病因是治療的關(guān)鍵。本研究中，原發(fā)不孕組EP發(fā)生率高于繼發(fā)不孕組，宮腔粘連發(fā)生率低于繼發(fā)不孕組，且Logistics回歸分析EP是原發(fā)不孕發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，宮腔粘連為繼發(fā)不孕發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，表明宮內(nèi)病變致不孕中EP、宮腔粘連分別為導(dǎo)致原發(fā)不孕和繼發(fā)不孕的常見(jiàn)病變類型，應(yīng)予以重視。Cogendez等[8]研究也發(fā)現(xiàn)，EP形成主要與子宮內(nèi)膜局部雌激素和孕激素受體失衡及細(xì)胞增殖凋亡異常等因素有關(guān)，其與女性不孕尤其是原發(fā)不孕緊密相關(guān)，與本研究基本一致。宮腔粘連則多繼發(fā)于宮腔內(nèi)創(chuàng)傷性手術(shù)，約90%以上系刮宮損傷子宮內(nèi)膜所致[9]。相關(guān)報(bào)道顯示，宮腔粘連在繼發(fā)不孕癥中發(fā)生率約為60%以上，在有體外受精-胚胎移植(IVF-ET)失敗病史的繼發(fā)不孕癥中的發(fā)生率更高，顯著高于原發(fā)不孕癥[10]，與本研究基本一致。

排卵后卵巢分泌黃體索及少量的雌激素，使子宮內(nèi)膜繼續(xù)增厚并發(fā)生特殊的分泌性變化，至分泌中期達(dá)到峰值，呈均勻的絨毛狀，以準(zhǔn)備受精卵著床發(fā)育[11]。子宮內(nèi)膜反映子宮內(nèi)膜組織受激素調(diào)控的生長(zhǎng)情況，與妊娠率存在一定相關(guān)性[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，月經(jīng)周期中個(gè)時(shí)間段不孕組子宮內(nèi)膜均小于對(duì)照組，子宮內(nèi)膜與不孕癥發(fā)生呈顯著正相關(guān)性，表明月經(jīng)周期中子宮內(nèi)膜較小為不孕癥患者的特征性表現(xiàn)。相關(guān)研究顯示，在自然月經(jīng)周期中，不孕癥患者體內(nèi)孕激素分泌不足或黃體過(guò)早衰退等情況將導(dǎo)致子宮內(nèi)膜過(guò)薄，從而影響子宮內(nèi)膜容受性而不利于胚胎種植[13]。Ramezanali等[14]研究顯示，子宮內(nèi)膜7 mm為妊娠的必要條件，在9～12 mm時(shí)妊娠率最高。因此，可通監(jiān)測(cè)不孕癥患者子宮內(nèi)膜變化較好地評(píng)估其子宮內(nèi)膜容受性，為指導(dǎo)臨床治療提供幫助[15]。張群芝等[16]發(fā)現(xiàn)，不孕癥中子宮內(nèi)膜腺體分泌異常的影響最大，對(duì)于不孕患者來(lái)說(shuō)，子宮內(nèi)膜分泌物增多反應(yīng)或其他反應(yīng)導(dǎo)致分泌物的異常，對(duì)于產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)，可能是不孕癥誘發(fā)的主要因素之一。內(nèi)膜息肉在不孕女性中的檢出率顯著高于正常女性，推測(cè)原因，可能與不規(guī)則子宮出血、內(nèi)膜長(zhǎng)期慢性炎癥等，導(dǎo)致精子無(wú)法正常輸送，宮內(nèi)占位阻止胚胎與內(nèi)膜接觸，宮內(nèi)環(huán)境變化嚴(yán)重影響不孕[17]。相關(guān)因素分析發(fā)現(xiàn)，心理壓力對(duì)不孕產(chǎn)生的影響也不斷增加，主要與神經(jīng)系統(tǒng)性腺軸釋放激素，進(jìn)而對(duì)生殖內(nèi)分泌平衡產(chǎn)生不利影響[18]，后續(xù)研究中需要擴(kuò)展此方面的研究。

綜上所述，宮內(nèi)病變致不孕中，EP、宮腔粘連分別為導(dǎo)致原發(fā)不孕和繼發(fā)不孕的常見(jiàn)病變類型，月經(jīng)周期中子宮內(nèi)膜較小亦為不孕癥患者的特征性表現(xiàn)，重視對(duì)上述情況的檢查，對(duì)不孕癥的診斷治療有重要意義。