孟 元，趙文景＊＊，陳 東，王悅芬，崔方強，王夢迪，劉志強

（1. 首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院腎病科 北京 100010；2. 中國人民解放軍305醫(yī)院血液透析中心 北京 100017；3. 首都醫(yī)科大學 北京 100069）

糖尿病腎臟?。╠iabetic kidney disease，DKD）是糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）常見而難治的并發(fā)癥之一。我國2型糖尿?。╰ype 2 diabetes，T2DM）患者DKD的患病率為10-40%，腎小球濾過率估算值（estimated glomerular filtration rate，eGFR） < 60（mL·min-1·1.73m-2）的患病率為6%[1-2]。DKD 伴腎功能下降患者的合理治療一直備受關注。近年研究顯示，鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2（sodium-dependent glucose transporters 2，SGLT-2）抑制劑可降低DKD 患者腎臟病進展風險[3]，但可能增加生殖器感染、下肢截肢、酮癥酸中毒等風險[4]，且eGFR<60（mL·min-1·1.73m-2）的患者建議禁用或減量[2]。胰高血糖素樣肽-1（glucagon-like peptide 1，GLP-1）受體激動劑降糖以外的腎臟獲益尚待進一步證實[2]。多年來，應用腎素血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑（renin-angiotensin system inhibitors，RASI）一直是DKD 管理的基石[5-6]，并推薦用于eGFR < 60（mL·min-1·1.73m-2）的患者[2]。中醫(yī)藥防治DKD具有潛在優(yōu)勢[7]。而DKD伴腎功能下降患者運用中藥組方聯(lián)合充分的RASI 治療的安全性及有效性尚不明確。北京市科學自然基金資助項目（7172096）研究顯示，全國名老中醫(yī)張炳厚教授、張勝容教授經驗方——改良保腎方Ⅱ號能夠減輕糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）IV 期患者蛋白尿[8]，但缺乏長期干預對腎功能影響的結果。北京市屬醫(yī)院科研培育計劃項目（PZ2019013）課題組，基于絡病理論將改良保腎方Ⅱ號進一步優(yōu)化，加入蟲蟻通絡藥、辛潤通絡藥，組方為保腎通絡方，適用于腎功能下降的DKD 患者。前期基礎研究顯示該方能夠降低DN 大鼠蛋白尿、SCr，防治腎小球硬化，減輕足細胞損傷[9]。本試驗采用非隨機對照研究（non-randomized controlled trial，NRCT）進一步評價DKD（G3期）患者應用本方長期聯(lián)合充分RASI治療的安全性及有效性，為臨床合理治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 樣本量估算[10]

本研究采用優(yōu)效性研究的樣本量公式估算樣本量：

n 為每一試驗組的樣本量，一般各組樣本數(shù)相等。Uα、Uβ 分別為α、β 對應的U 值，本研究確定第一類錯誤的概率即檢驗水平α=0.05，第二類錯誤的概率β=0.1，以α = 0.05，β = 0.1 查 正 態(tài) 分 布 分 位 數(shù) 表 得U0.05 = 1.65，U0.1 = 1.28；參考我科前期研究結果[11]，試驗組有效率為87.5%，對照組有效率為61.54%預計算樣本量，故P1= 87.5%，P0=61.54%，P = (P1+ P0)/2 × 100%。將上述參數(shù)代入公式：P = 74.52%，n = 48例，增加≤20%的剔除和脫落病例數(shù)為57 例，故每組各57例，共114例。

1.2 一般資料

于2016 年6 月至2018 年12 月，共選取首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院及中國人民解放軍第305醫(yī)院符合標準的DKD（G3 期）患者115 例（試驗組58 例、對照組57 例）；倫理編號：2016BL-027-02，受試者簽署知情同意書。

1.3 診斷標準

1.3.1 西醫(yī)診斷標準

T2DM 診斷標準參照中國2 型糖尿病診療指南（2013年版）標準[12]；DKD 診斷標準參照2015年中華醫(yī)學會內分泌學會制定的中國成人糖尿病腎臟病臨床診斷專家共識[13]，推薦參考2012年KDIGO制定的CKD評估與管理臨床實踐指南提出的病因-腎小球濾過率-白蛋白尿（cause-GFR-albuminuria，CGA）分期，符合G3期診斷[14]。

1.3.2 中醫(yī)證候標準

證候分型及中醫(yī)癥狀評分標準參照2011 年中華中醫(yī)藥學會制定的《糖尿病腎病中醫(yī)防治指南》的辨證標準，辨證為氣陰兩虛，兼血瘀證[15]。

1.4 納入、排除、剔除與脫落標準

1.4.1 納入標準

1）符合T2DM 診斷的患者；2）符合DKD（G3 期）診斷的患者，即eGFR mL·min-1·1.73m-2在30-59之間；3）年齡在18 至85 歲之間；4）有糖尿病性視網膜病變；5）長期口服雙倍劑量RASI 12周以上；6）符合氣陰兩虛，兼血瘀證的患者。

1.4.2 排除標準

1）妊娠或準備妊娠及哺乳期婦女；2）無眼底檢查記錄；3）雙腎動脈狹窄病史；4）精神病患者；5）正在參加或12周內參加過其它藥物臨床試驗者；6）各種腫瘤繼發(fā)腎臟病患者及結核病等消耗性疾病患者；7）12周內用過SGLT-2 抑制劑、糖皮質激素、免疫抑制劑、雷公藤制劑。

1.4.3 剔除標準

受試者依從性差，未曾服用試驗用藥。

1.4.4 脫落標準

1）受試者試驗期間出現(xiàn)嚴重不良事件（傷殘、危及生命或死亡）；2）受試者依從性差，試用藥物< 80%，或> 120%，或自行服用其他中藥制劑者；3）受試者失訪。

1.5 終點事件

死亡、腎臟替代治療、進入G4 期以后（eGFR <15mL·min-1·1.73m-2至少需要1 次標準化SCr 復查證實，該次復查應在4周后進行）。

1.6 中醫(yī)證候積分值評估

按證候要素的輕、中、重程度，記0、2、4、6分，主證記分加倍且主證和次證積分相加，計算中醫(yī)證候積分值。

1.7 治療與觀察方法

1.7.1 治療方法

兩組均予基礎治療，試驗組加服保腎通絡方代煎劑?；A治療：1）低鹽糖尿病飲食，蛋白攝入0.8 g·kg-1·d-1+ 口服復方α 酮酸片0.63g·5kg-1體重，2.52-5.04 g，tid。2）控制血糖：維持原口服藥物或胰島素控制血糖方案。3）控制血壓：長期口服雙倍劑量RASI基礎上可加用其他類降壓藥物。4）調脂：維持原他汀類口服方案。中藥治療：保腎通絡方（首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院協(xié)定處方）的組成：黃芪、熟地、菟絲子、鬼箭羽、劉寄奴、水蛭、丹參等，代煎，每次200 mL，bid。

1.7.2 觀察指標及周期

臨床療效指標：主要指標：24-h UP，次要指標：SCr（酶法）、eGFR、血ALB、血UA、TC、LDL-C、TG；中醫(yī)證候積分值治療前后的變化。安全性指標：生命體征，血常規(guī)，肝功能：谷丙轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷 草 轉 氨 酶（aspartate aminotransferase，AST）、谷 氨 酰 轉 肽 酶（glutamyl transpeptidase，GGT），血K，心電圖。觀察12 個月，第6、12個月采集指標。

1.7.3 統(tǒng)計學分析

使用SPSS 22. 0 統(tǒng)計分析軟件進行數(shù)據分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料采用N（%）表示。計量資料組間比較，各組均服從正態(tài)分布及方差齊者采用單因素方差分析，不服從正態(tài)分布或方差不齊者，采用非參數(shù)檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，兩組間不同時間點指標的比較，符合球形檢驗采用重復測量方差分析，不符合采用多元方差分析；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者年齡、性別構成、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、24 小時尿蛋白定量（24-hours urine protein excretion，24-h UP）、SCr、腎小球濾過率估算值（glomerular filtration rate estimate，eGFR）、血尿酸（uric acid，UA）、血白蛋白（albumin，ALB）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、甘 油 三 酯（triglyceride，TG）、血鉀（kalium，K）差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，對照組較試驗組糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin，HbA1c）水平低，有顯著性差異（P<0.01），見表1。

2.2 兩組患者治療前后臨床療效的比較

兩組患者SCr、eGFR、UA滿足球形分布假設，采用重復測量方差分析；兩組患者SCr 各時間點的差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），存在時間、組別交互效應（P<0.01），而組間效應顯示兩組有顯著統(tǒng)計學差異（P <0.01）；試驗組患者SCr 隨著干預時間延長呈下降趨勢，對照組干預6 個月平穩(wěn)，6～12 個月呈上升趨勢；eGFR、UA 無明顯統(tǒng)計學差異（P > 0.05）。兩組患者24h-UP、ALB、TC、LDL-C、TG 不滿足球形分布假設（P < 0.05），采用多元方差分析；兩組患者24-h UP 各時間點的差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），TC、TG各時間點的差異有顯著統(tǒng)計學意義（P<0.01），其中24-h UP、TC 存在時間、組別交互效應（P<0.01），而組間效應顯示兩組有顯著統(tǒng)計學差異（P<0.01）；試驗組干預24-h UP 6個月較基線呈下降趨勢，6-12個月平穩(wěn)；對照組隨著干預時間延長呈持續(xù)上升趨勢；兩組干預6個月TC、TG 均呈下降趨勢，試驗組干預6-12 個月呈緩慢下降趨勢，對照組干預6-12 個月呈上升趨勢；ALB、LDL-C無明顯統(tǒng)計學差異（P>0.05）。以上見表2及圖1～4。

2.3 安全性評價及終點事件

安全性評價：兩組治療前后血K ≥5.5mmol·L-1的患者各4 例，組間比較無統(tǒng)計學差異（P > 0.05）；兩組患者肝功能無明顯異常，組內及組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），略。試驗組2例患者分別在隨訪第6、12 個月時心電圖異常；對照組2 例患者在隨訪第6 個月時心電圖異常，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），略。終點事件：共22 例，其中死亡、腎臟替代治療0例。G3 期進入G4 期：試驗組7 例，對照組15 例，組間比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05）；以上見表3。

2.4 兩組患者中醫(yī)證候積分比較

試驗組治療后主證“神疲乏力、咽干口燥、手足麻木、肢體水腫”的積分有顯著下降（P<0.01），次證“氣短懶言”的積分改善有明顯統(tǒng)計學意義（P<0.01），對照組均無明顯變化（P>0.05），見表4。

3 討論

中醫(yī)藥基于病-證-期論治DKD，改善預后的證據逐漸清晰，是頗具前景的研究熱點。RASI 是DM 伴高血壓、蛋白尿患者的首選治療手段[2]。部分小樣本隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）以DNIV期患者為受試者，采用RASI 聯(lián)合中醫(yī)藥治療，觀察周期短，結果可能存在偏倚。中藥組方聯(lián)合單倍劑量RASI 治療DKD（G3 期）患者60 天后蛋白尿、TC、LDLC、TG 下降均有統(tǒng)計學差異，且優(yōu)于單用西藥治療[16-17]。目前缺乏大樣本長期雙倍劑量RASI 聯(lián)合中草藥治療DKD 伴腎功能下降患者安全性及療效的高質量研究。NRCT 相比RCT，研究對象納入標準相對寬松，外推性更強，在慢病人群研究中應用廣泛[18]。因此，課題組采用NRCT 研究進一步評價名老中醫(yī)經驗化裁方“保腎通絡方”的臨床療效及安全性。

表1 兩組患者基線資料比較（±s）

表1 兩組患者基線資料比較（±s）

注：試 驗組 與對照 組比 較##P < 0.01。

K（mmol/L）0.067齡（歲）UA（μmol/L）431.44±87.53 0.934 413.98±102.70 0.329 eGFR 43.52±8.26 45.65±8.48（ml·min-1·1.73m-2）0.035 0.174 SCr 1.183（μmol/L）0.480 140.11±25.15 136.98±22.20 0.547（g/24h）2.29±0.91 2.19±0.88 24h-UP ALB（g/L）0.751 35.88±3.67 37.31±3.68 0.113（g/L）Hb 118.96±18.66 1.001 0.856 119.55±15.80 DBP（mmHg）80.57±11.2-1.951 0.051 SBP（mmHg）77.11±9.60 138.39±12.76 2.206 140.26±15.85 0.487 0.015 61.21±9.01 0.347 59.61±8.54年別/女）37/21 39/18（男性組目組照項驗n=58）試對n=57）0.553 F/Z P 4.39±0.40 4.53±0.41 HbA1c（%）7.86±0.90##7.29±0.69 0.000 0.963 2.28±0.72 TG（mmol/L）2.18±0.65 0.439 LDL-C 4.17±0.78 4.15±0.83 0.369（mmol/L）0.712 0.428?5.73±1.01（mmol/L）TC 0.115 5.90±0.81 0.334 1.562（（

表2 兩組患者治療前后臨床療效 的比 較

本研究觀察對象為非腎病范圍蛋白尿（部分患者伴低白蛋白血癥）、長期充分RASI 治療的DKD（G3 期）患 者。HbA1c 是DKD 進展相關的危險因素[1]。DKD（G3 期）患者HbA1c 推薦控制≤8%，嚴格降糖治療能延緩DKD 進 展[2]。對 照 組 基 線 時HbA1c 水平更低，部分患者可能腎臟預后更好，致試驗結果偏倚。值得注意的是，CKD 是低血糖癥的危險因素[19]，基線時HbA1c < 7%的受試者可能出現(xiàn)無癥狀低血糖發(fā)生，是否導致不良的腎臟結局尚不明確，應予以更密切監(jiān)測。觀察12個月，對照組蛋白尿呈惡化趨勢，部分患者出現(xiàn)腎病綜合征；6-12 個月SCr呈上升趨勢，約26.32%患者進入G4期（其中約7.02%出現(xiàn)高鉀血癥）；蛋白尿加重是該組腎功能下降的主要原因。該組患者觀察6個月后未呈現(xiàn)出長期應用足量RASI 優(yōu)越的腎臟保護作用，與文獻報道不同[5-6]；考慮本試驗受試者合并疾病多、病情更復雜、蛋白尿程度更重，血脂水平更高，營養(yǎng)狀況更差，治療難度更大，疾病進程中感染更頻繁、慢性炎癥狀態(tài)持續(xù)存在而導致不良轉歸。TC、TG 是DKD 患者蛋白尿和低eGFR 相關的臨床因素[1]。該組干預6 個月TC、TG均呈下降趨勢，6-12個月呈上升趨勢，部分患者應用他汀類藥物血脂仍不達標與蛋白尿加重有關。

圖1 24h-UP時間與分組處理輪廓圖

圖2 SCr時間與分組處理輪廓圖

圖3 TC時間與分組處理輪廓圖

圖4 TG時間與分組處理輪廓圖

表3 兩組治療前后安全性評價及終點事件的比較

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候積分平均秩和比較

試驗組患者24-h UP 干預6 個月較基線呈下降趨勢，6-12 個月平穩(wěn)。SCr 隨著干預時間延長呈下降趨勢；進入G4 期的終點事件兩組無統(tǒng)計學差異，但試驗組發(fā)生率更低，延長觀察期可能出現(xiàn)更明確的結果；提示該組干預方案可能具有不依賴于RASI 的額外腎臟保護作用，且對于充分RASI 治療的耐受性更好，并不增加高鉀血癥風險。該組干預TC、TG6 個月呈下降趨勢，6-12 個月呈緩慢下降趨勢，提示干預方案可能具有不依賴于他汀類藥物的額外調脂作用，且長期應用安全性穩(wěn)定。

保腎通絡方基于改良保腎方II 號加味。前期基礎研究顯示改良保腎方II 號能夠降低DN 大鼠尿白蛋白肌酐比值（urine albumin：creatinine ratio，UACR）、SCr、減輕足細胞損傷，減少細胞外基質（extracellular matrix，ECM）積累，減輕系膜細胞增生及改善腎小球硬化[9,20-21]；臨床研究結果與本試驗相似，但觀察周期短，未應用雙倍劑量的RASI[8]。保腎通絡方配伍中的有效成分可作用于腎臟固有細胞，保護腎功能：黃芪提取物黃芪甲苷（Astragalus saponin IV，AS-IV）[22]通過抗氧化，毛蕊異黃酮通過阻斷Akt 信號通路[23]，水蛭素負載脂質體復合物下通過調血管內皮生長因子、轉化因子-β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）的表達[24]，地黃提取物梓醇能通過調節(jié)生長因子受體結合蛋白[25]，實現(xiàn)減輕足細胞凋亡的作用。AS-IV 通過抑制內質網應激[26]，鬼箭羽提取物通過下調TGF-β1的表達、減少ECM 積累和腎小球硬化[27]。AS-IV 通過調節(jié)內質網應激，抑制腎小管上皮細胞凋亡[28]，水蛭素通過下調TGF-β1的表達[24]，減輕腎小管損傷。AS-IV 具有抗腎間質纖維化作用[29]。

課題組前期基礎研究顯示保腎系列方能夠降低DN 大鼠的TC、TG 水平[20]；臨床研究與本研究一致[8]，該方配伍中可能具有調脂作用的活性成分：水蛭素能夠降低血清TC、TG水平，通過下調白介素-6等炎癥因子的表達[30]，實現(xiàn)腎臟保護作用。該方還可能對于降低心血管事件風險，改善DKD 患者遠期預后具有積極意義，待延長觀察期進一步評價。

試驗組治療后氣陰兩虛兼血瘀證的主證“神疲乏力、咽干口燥、手足麻木、肢體水腫”，次證“氣短懶言”均顯著好轉，對照組無明顯改善，提示保腎通絡方能夠改善氣陰兩虛、兼血瘀證DKD（G3 期）患者癥狀，提高生存質量及中藥治療的依從性。

近年來中醫(yī)趨于用“消渴病腎病”描述DN[31]。張炳厚教授臨證56 載，指出消渴病腎病的核心病機是“腎失封藏，腎絡閉阻”，治予補腎八法之通補法、澀補法[32]。已有研究顯示，DN 患者中氣陰兩虛證居于虛證首位，血瘀證與腎小球硬化呈正相關[33]?！熬貌∪虢j”，DN 晚期（腎功能下降）患者本虛標實，氣絡、血絡俱病，本虛為氣陰兩虛，標實為腎絡閉阻；瘀血既是DN病理產物，又為致病因素。因此，張老提出以補腎通絡為治則，扶正祛邪；采用通補、澀補相結合，益氣養(yǎng)陰，固澀精微，活血通絡。“絡以通為用”，《葉氏醫(yī)案存真》：“非通不能入脈，非澀無以填精”。草木之輩力單勢薄，難起沉疴；葉氏指出“藉蟲蟻血中搜剔，以攻通邪結”；針對腎絡閉阻，當以“搜剔絡中混處之邪”的蟲蟻藥通腎絡，“絡以辛為泄”，絡氣虛滯，血不養(yǎng)絡，邪伏腎絡，腎絡閉阻，而辛泄能通，潤可入絡，故保腎通絡方寓蟲蟻通絡法、辛潤通絡法以加強通行腎絡之力。

保腎通絡方中黃芪益氣，《湯液本草》謂之“補腎臟元氣”；熟地補精，《本草正》謂之“補五臟之真陰……凡諸真陰虧損者，非熟地不可”；“損者益之”，腎者喜潤，二者相使為用，補而兼潤?！疤撜哐a之”，“大凡絡虛，通補最宜”，菟絲子辛散能行，甘潤能澀，“非辛潤無以通絡脈，非澀精無以固臟真”，通澀并具，柔陽復液，為治腎之妙藥?！暗⒁晃锒兴奈镏Α保ι醚a血生血，調血斂血?！傲粽吖ブ?，鬼箭羽苦能堅陰，寒能入血，《本經逢原》謂之“專散惡血”，既可破瘀血，通經絡，行DN 之“絡閉”；又能清解陰分之燥熱、瘀熱，除DN 之“糖毒”?！翱驼叱保瑒⒓呐ń浵麧?，《本草新編》謂之“性善走，迅入膀胱，專能逐水……以之治白濁，實得神效”，能破瘀血、利下焦、除水飲、消白濁?！皥哉呦髦保把焕麆t為水”，水蛭咸能軟堅而走血，苦能降泄而除結，咸苦并行，使血行則水行?！吧訇幹畯?，治以咸寒，佐以苦辛，以甘瀉之……辛苦發(fā)之，以咸軟之”。全方寒溫并用，辛苦甘咸合法，扶正祛邪，共奏益氣養(yǎng)陰、固腎澀精、活血通絡之功。

本研究的局限性：非隨機對照研究檢驗效能低，觀察周期長，易受到混雜因素的影響。研究方案設計納排標準未能對蛋白尿水平進行判定，在一定程度上可能影響結論。下一步將采取隨機、對照、雙盲、多中心研究，針對不同蛋白尿、腎功能水平患者，提出保腎通絡方干預DKD更有力的證據。