李金東，王晨星，李健文，郝曉暉，馮 波，樂 飛，何子銳，薛 佩

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院外科 上海市微創(chuàng)外科臨床醫(yī)學(xué)中心，上海 200025）

腹股溝疝多發(fā)于男性病人，女性只占6%～7%[1-2]，其中合并子宮圓韌帶囊腫（以下簡稱囊腫）發(fā)病率更低，多以個案報道及病例討論為主[3-6]。以往多采用開放手術(shù)治療。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，外科醫(yī)師開始關(guān)注腹腔鏡治療[3-6]，但目前尚無指南類標準處理方式，且在流行病學(xué)、診斷學(xué)、腹腔鏡術(shù)式選擇、囊腫處理及子宮圓韌帶保留上存在爭議。本研究報道我院18年間經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療的63例合并囊腫的女性腹股溝疝病人，通過回顧性分析，了解其臨床特征、診斷和腹腔鏡外科治療的特點。

資料與方法

一、一般資料

2001年1月至2018年12月，我院共施行6 220例（7 415側(cè)）腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR），其中女性病人475例（511側(cè)），占 6.9%，合并囊腫 63例（63側(cè)）。合并囊腫占女性腹股溝疝病人的12.33%。按是否合并囊腫分為囊腫組和非囊腫組，兩組在年齡、疝類型上差異有統(tǒng)計學(xué)意義（見表1）。

二、手術(shù)方式

手術(shù)由同組醫(yī)師完成，手術(shù)方式包括腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前修補術(shù)（transabdominal preperitoneal，TAPP）和腹腔鏡全腹膜外修補術(shù)（totally extraperitoneal，TEP）。TAPP 采用 Dion 技術(shù)[7]；TEP 采用McKernan技術(shù)[8]，補片用10 cm×15 cm的聚丙烯或聚酯補片。補片如需固定采用鈦釘或醫(yī)用膠。

三、分析指標

合并囊腫病人的年齡分布、疝類型、疝分型、術(shù)式選擇、臨床療效、子宮圓韌帶處理等。

四、隨訪

采用電話或門診方式進行隨訪。隨訪內(nèi)容為復(fù)發(fā)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生、術(shù)后恢復(fù)等情況。隨訪截至2019年6月。

五、統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件包進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、年齡分布

女性腹股溝疝合并囊腫的比例從20歲逐漸上升，在30～45歲維持較高水平（約25%），45歲以后呈下降趨勢（見圖1）。兩組病人平均年齡分別為（45.8±15.6）歲和（54.7±18.6）歲，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

二、術(shù)式選擇

兩組病人的TAPP分別為 59側(cè)（93.7%）和373側(cè)（83.3%），TEP分別為 4側(cè)（6.3%）和 75側(cè)（16.7%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.564，P=0.033）。63例囊腫組病人腹股溝疝修補無中轉(zhuǎn)，均在腹腔鏡下完成LIHR。60例囊腫在腹腔鏡下切除，3例因囊腫較大，行腹股溝區(qū)輔助小切口切除。

表1 女性腹股溝疝囊腫組和非囊腫組病人的一般資料

圖1 各年齡段囊腫分布情況（%）

三、術(shù)后情況

兩組病人在手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后第1天視覺模擬疼痛量表（VAS）方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。囊腫組和非囊腫組術(shù)后血清腫分別2例（3.2%）和 14例（3.2%），尿潴留分別 1例（1.6%）和4例（0.9%），差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后隨訪期內(nèi)均無復(fù)發(fā)，2周內(nèi)均恢復(fù)非限制性活動（見表2）。

表2 女性腹股溝疝囊腫組和非囊腫組病人的術(shù)后資料

四、子宮圓韌帶處理

子宮圓韌帶保留/切斷比例在兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.086）。對于青年女性（＜45 歲）[6]來說，囊腫組保留率（47.1%）低于非囊腫組（89.1%），兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）（見表 3）。

表3 女性LIHR子宮圓韌帶處理方式[n(%)]

討 論

囊腫在臨床上可單獨存在，亦可合并腹股溝疝。從女性腹股溝疝合并囊腫的年齡分布看，本研究顯示女性各年齡段均可發(fā)病，但在中青年尤其青年女性更多，很可能與形成因素有關(guān)。目前對囊腫形成提出兩種理論。第一種，可能與有缺陷的Nuck管閉塞有關(guān)，類似于男性精索鞘膜的發(fā)生，與Nuck管囊腫相似。第二種，則認為與圓韌帶發(fā)育過程中包含胚胎間充質(zhì)間皮細胞或殘留物有關(guān)[9]。兩種理論均較多考慮先天性因素，所以在青年女性中更多見。本研究顯示，女性腹股溝疝病人合并囊腫所占比例較高（12.33%）。因其與腹股溝疝相似，臨床診斷上往往較困難。對于這種術(shù)前診斷困難的病人，在臨床上診斷更多偏向于腹股溝疝，但不能排除囊腫。筆者均采用腹腔鏡探查治療，導(dǎo)致該類病人比例較高。從疝類型看，無論是否合并囊腫，均以斜疝為主。但合并囊腫病人斜疝比例更高，除因子宮圓韌帶通過內(nèi)環(huán)口這一特殊的生理結(jié)構(gòu)外，也可能與囊腫增大導(dǎo)致周圍組織松弛、內(nèi)環(huán)口擴大有關(guān)。

目前，囊腫治療以手術(shù)為主。對于單純女性腹股溝疝，國際指南建議采用TAPP和TEP[10-11]。本研究術(shù)式選擇均以TAPP為主，合并囊腫病人的TAPP比例更高。選擇TAPP的原因首先是，因囊腫發(fā)病率低、鑒別診斷困難等使臨床診斷備受困擾，導(dǎo)致該類病人在普外科及婦科門診反復(fù)就診，但仍無法明確診斷而誤診[5]。腔鏡技術(shù)尤其TAPP可作為一種檢查手段，探查腹腔、肌恥骨孔區(qū)情況，術(shù)中對疝情、囊腫進行評估分析。其次，合并囊腫病人往往疝情復(fù)雜，術(shù)中需較大的操作范圍，以利于操作，尤其是囊腫處理。TEP術(shù)中可能出現(xiàn)腹膜破損造成操作空間進一步壓縮，不利于操作，且TEP為全腹腔外操作，無法探查腹腔，有潛在誤診、漏診風(fēng)險。因此選擇TEP較少。

手術(shù)過程的處理，可參考以下幾種方法。①疝和囊腫并存，可先切除囊腫，然后行LIHR。對于囊腫處理，大多可在腔鏡下切除，通過牽拉囊腫回腹腔后切除（圖2A、B、C）。部分位置固定，牽拉困難的囊腫，體外手法壓迫下，盡量回納后切除（見圖2 D、E、F）。部分內(nèi)含清亮囊液的囊腫減壓后切除（見圖2G、H）。有學(xué)者在術(shù)中剝除大部分囊壁后電灼剩余囊壁來處理，但應(yīng)注意殘留囊壁存在子宮內(nèi)膜異位癥可能[12」。在臨床中仍有巨大囊腫或囊腫位于子宮圓韌帶遠端、回納困難的病例。本研究3例病人通過腹股溝區(qū)腫塊上方行輔助性小切口（約3 cm）剝除囊腫，同時在腹腔鏡下完成腹膜前修補術(shù)（見圖 2I、J、K、L），該處理方式可供借鑒。②有疝“無”囊腫，需進一步明確有無囊腫，可牽拉子宮圓韌帶輔以腹腔外觸診，必要時腹腔壓力下調(diào)為0。另外，也可通過切開直疝三角區(qū)腹橫筋膜探查腹股溝盒（inguinal box）間隙。但該方式存在人為地減弱腹橫筋膜張力，有一定爭議。③有囊腫“無”疝，切除囊腫后，對于預(yù)防性疝修補的處理以往多有爭議[6]。目前國內(nèi)、外學(xué)者，尤其在2018年亞太疝年會上，多數(shù)學(xué)者指出囊腫切除后易出現(xiàn)腹股溝疝區(qū)缺損，造成內(nèi)環(huán)口周圍組織結(jié)構(gòu)松弛、削弱腹橫筋膜強度,易導(dǎo)致疝的形成。故目前多主張進行預(yù)防性腹股溝疝補片修補術(shù)[6]。術(shù)前明確有囊腫無疝，不應(yīng)行疝修補術(shù)，亦不建議行腹腔鏡囊腫切除，而是行小切口囊腫切除術(shù)。

圖2 腹股溝疝合并囊腫手術(shù)處理方式

在子宮圓韌帶處理方面，子宮圓韌帶與腹膜粘連致密，能完整壁化的不足10%[2]。對于子宮圓韌帶的保留，目前多有爭議。以往腹腔鏡處理，多選擇切斷子宮圓韌帶。但目前隨著對子宮圓韌帶維持子宮前傾位功能的認識，學(xué)者多建議予以保留。尤其是育齡期婦女，更應(yīng)保留其完整性以維持生理功能。腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)操作指南（2017版）建議，如子宮圓韌帶可壁化則應(yīng)予以保留。在保留子宮圓韌帶的處理上，推薦兩種方法作參考：內(nèi)環(huán)口整形及腹膜切開再縫合[13]。子宮圓韌帶的保留雖可通過上述兩種方式實現(xiàn)，但往往取決于術(shù)者對疾病的認識及個人看法。經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師能更多地保留子宮圓韌帶[4]。筆者的前期報道中，對于無生育要求的老年病人，為降低手術(shù)和麻醉風(fēng)險以及補片修剪帶來的復(fù)發(fā)風(fēng)險，多選擇切除，但對有生育需求的青年盡量保留[2]。但本研究顯示，合并囊腫病人，尤其青年女性，保留子宮圓韌帶存在一定困難。本研究34例＜45歲青年女性，雖盡量試圖保留子宮圓韌帶，但仍僅16例得到保留，保留率低于非囊腫組。這可能與術(shù)中囊腫的處理增加了子宮圓韌帶保留難度有關(guān)。因術(shù)中多需離斷子宮圓韌帶以利于囊腫切除。另外，部分囊腫可能合并子宮內(nèi)膜異位，臨床上在切除囊腫的同時需切除子宮圓韌帶，以減少病灶殘留、潛在種植等導(dǎo)致的復(fù)發(fā)[12]。

綜上所述，女性腹股溝疝合并囊腫以青年人多見。TAPP可探查并明確診斷，絕大多數(shù)囊腫都可在疝修補的同時予以切除。盡管青年女性保留子宮圓韌帶有一定難度，但建議重視術(shù)前診斷，積累經(jīng)驗，提高子宮圓韌帶的保留率。