王申捷，毛志海，鄭民華

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院a.放射介入科，b.外科；2.上海市微創(chuàng)外科臨床醫(yī)學(xué)中心，上海 200025）

膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石是外科的常見(jiàn)病及多發(fā)病，在膽囊結(jié)石中其發(fā)病率為5%～19%[1-2]。目前，臨床上最常用的一期手術(shù)，即同一次麻醉下完成的治療方式有以下兩種：腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy,LC）+術(shù)中經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù) （endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP），以及LC+腹腔鏡膽總管探查術(shù) （laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE）。兩種治療方式各有其優(yōu)缺點(diǎn)。本研究通過(guò)比較兩種治療方式的臨床結(jié)果，尋求處理此類(lèi)疾病相對(duì)合適的治療方案。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2017年1月至2018年12月，我院收治膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石病人的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②術(shù)前B超、CT、磁共振胰膽管造影 （magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP）等檢查，明確診斷為膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石；③術(shù)前檢查評(píng)估無(wú)手術(shù)絕對(duì)禁忌證。本研究病人不合并肝內(nèi)膽管結(jié)石；無(wú)出凝血系統(tǒng)疾病；未并發(fā)急性膽囊炎、膽管炎或胰腺炎。共納入189例病人，按照治療方法不同分為兩組：LC+術(shù)中 ERCP為 ERCP組 （111例），LC+LCBDE為L(zhǎng)CBDE組（78例）。

二、治療方法

ERCP組：平臥位，靜吸復(fù)合麻醉，氣管插管采用螺紋管。臍孔下穿刺建立氣腹至15 mmHg壓力，常規(guī)三孔法置入trocar。分離膽囊三角，Hem-o-lock夾閉膽囊管及膽囊血管，逆行切除膽囊。隨后翻身至俯臥位，十二指腸鏡進(jìn)至十二指腸降段，到達(dá)十二指腸乳頭。應(yīng)用切開(kāi)刀及親水導(dǎo)絲選擇性插管，明確進(jìn)入膽管后注入造影劑，顯示膽管的解剖情況及粗細(xì)，結(jié)石的數(shù)目及大小。先行乳頭部柱狀氣囊擴(kuò)張（endoscopic papillary balloon dilatation,EPBD），根據(jù)結(jié)石大小、膽管粗細(xì)及乳頭情況，一般切開(kāi)乳頭 8～12 mm。Oddi括約肌切開(kāi)（endoscopic sphincterotomy,EST）應(yīng)用較少。應(yīng)用取石網(wǎng)籃和球囊取石。對(duì)過(guò)大或過(guò)硬結(jié)石，先行碎石。取石結(jié)束后，乳頭部噴灑冰腎上腺素止血，留置鼻膽管或膽道支架。術(shù)后常規(guī)禁食、補(bǔ)液，應(yīng)用抗生素、抑酸、抑酶治療。次日復(fù)查血常規(guī)、肝功能及淀粉酶。

LCBDE組：體位、麻醉和氣腹同ERCP組，四孔法置入器械。分離膽囊三角，Hem-o-lock夾閉膽囊管及膽囊血管后，暫不切除膽囊，供牽引用。于膽總管前壁切開(kāi)，根據(jù)結(jié)石大小決定切開(kāi)長(zhǎng)度。大多數(shù)結(jié)石通過(guò)沖洗即可于直視下取出。用膽道鏡探查膽道，網(wǎng)籃取盡結(jié)石后留置24號(hào)T管。隨后切除膽囊，肝腎隱窩留置引流管。術(shù)后按常規(guī)處理。出院前T管造影排除膽道殘余結(jié)石，了解膽道通暢情況。術(shù)后6周拔除T管。

三、研究指標(biāo)

病人基本資料：性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)、術(shù)前血常規(guī)、肝功能檢查、既往胃大部切除史（行畢Ⅱ式或Roun-en-Y吻合）。手術(shù)相關(guān)資料：膽總管直徑、結(jié)石大小及數(shù)目、結(jié)石取凈率、并發(fā)癥發(fā)生率。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)資料：住院時(shí)間、住院總費(fèi)用。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示。計(jì)量資料以±s 表示。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)。P＜0.05時(shí)表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、病人基本資料

兩組病人在性別、年齡、BMI、ASA分級(jí)、術(shù)前血常規(guī)、肝功能檢查結(jié)果等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。LCBDE組既往胃部手術(shù)史例數(shù)明顯多于ERCP 組（見(jiàn)表 1）。

二、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

ERCP組中，111例病人膽總管平均直徑為（9.60±2.86）mm。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管單發(fā)結(jié)石57例，多發(fā)性結(jié)石54例（含泥沙樣結(jié)石），結(jié)石直徑（5.32±1.89）mm。結(jié)石取凈率為97.3%，鼻膽管造影檢查發(fā)現(xiàn)3例結(jié)石殘余，在術(shù)后2周再次行ERCP取石成功。ERCP組6例病人出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率為5.4%，其中1例膽道感染，5例急性胰腺炎，均經(jīng)非手術(shù)治療后痊愈（見(jiàn)表2）。

LCBDE組78例病人均成功完成手術(shù)。膽總管平均直徑（10.55±2.39） mm，結(jié)石直徑（8.65±3.07）mm，明顯大于ERCP組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管單發(fā)結(jié)石47例，多發(fā)性結(jié)石31例（含泥沙樣結(jié)石）。結(jié)石取凈率為94.8%，與ERCP組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。4例結(jié)石殘余，在術(shù)后行經(jīng)T管竇道膽道鏡取石成功。3例病人出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率3.8%，為出血、膽漏、膽道感染各1例，均經(jīng)保守治療治愈。兩組間并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組病人基本資料

表2 兩組病人手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

三、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)比較

ERCP組病人平均住院時(shí)間少于LCBDE組，但ERCP組住院總費(fèi)用高于LCBDE組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（見(jiàn)表 3）。

討 論

膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的治療方法選擇上，LC是治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)。但對(duì)于肝外膽管結(jié)石，治療的方式比較多樣化。臨床常用ERCP和LCBDE兩種方式。目前臨床上廣泛應(yīng)用的是術(shù)前ERCP取石+LC的二期手術(shù)[3]，其主要原因包括如下。①ERCP治療創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，不影響膽管的連續(xù)性，有較高的取石成功率，且可反復(fù)取石。多年來(lái)，ERCP的良好臨床療效得到了論證。②插管或取石失敗的病例可通過(guò)手術(shù)補(bǔ)救。③膽囊結(jié)石合并的膽管結(jié)石多屬繼發(fā)性結(jié)石，結(jié)石由膽囊落入膽總管，結(jié)石直徑較小，膽總管擴(kuò)張不明顯，此種狀態(tài)更適合ERCP取石。

相比于術(shù)前ERCP+LC的二期手術(shù)治療方式，LC+術(shù)中ERCP這種一期手術(shù)方式在一次麻醉下完成兩項(xiàng)操作。盡管因設(shè)備、技術(shù)等原因未能廣泛開(kāi)展，但其有自身優(yōu)勢(shì)[4]。①提高病人的舒適度。相比于清醒狀態(tài)下行ERCP治療，減輕其惡心、腹脹、腹痛等胃腸道不適癥狀。②相比于術(shù)前麻醉下ERCP治療的病人，避免短期內(nèi)2次麻醉，減少麻醉藥物對(duì)病人的影響。③減少術(shù)前ERCP后等待手術(shù)的時(shí)間，既縮短住院時(shí)間又減輕病人的思想和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

同樣，作為一期手術(shù)的LC+LCBDE也是不可或缺的一種治療方式[5-7]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，手術(shù)操作包括腹腔鏡下的取石和縫合已不再是障礙。

從手術(shù)操作成功率角度看，ERCP與LCBDE并無(wú)明顯差異。目前已有較多研究報(bào)道，術(shù)中經(jīng)膽囊管插入導(dǎo)絲進(jìn)入十二指腸，導(dǎo)引下插管的技術(shù)可提高ERCP插管的成功率，并因減少反復(fù)插管，有效地減少術(shù)后胰腺炎的發(fā)生[8-11]。

從取石成功率角度看，ERCP取石受十二指腸乳頭條件及結(jié)石大小、堅(jiān)硬程度等因素限制。隨著結(jié)石的增大，取石的困難程度隨之升高，反復(fù)取石操作容易造成十二指腸乳頭水腫，取石不凈及并發(fā)癥發(fā)生率隨之增加。LCBDE的優(yōu)勢(shì)在于可根據(jù)結(jié)石大小延長(zhǎng)膽總管切開(kāi)長(zhǎng)度，利用膽道鏡直視下取石，結(jié)石殘留的可能性相比ERCP操作要小很多。倘若遇到結(jié)石嵌頓、肝內(nèi)膽管結(jié)石等特殊情況，處理手段如液電碎石法等也可選用。本研究?jī)煞N手術(shù)方式的膽總管直徑及結(jié)石大小指標(biāo)，LCBDE組明顯大于ERCP組，提示ERCP組在病人的選擇方面傾向于小結(jié)石或泥沙樣結(jié)石，LCBDE組的選擇范圍較廣。既往胃部手術(shù)史，特別是胃空腸轉(zhuǎn)流術(shù)、畢Ⅱ式胃腸吻合術(shù)、Roux-en-Y胃腸吻合術(shù)等，也是制約ERCP操作的重要因素。

表3 兩組病人衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)

ERCP組和LCBDE組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為5.4%和3.8%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組發(fā)生的并發(fā)癥經(jīng)非手術(shù)治療都能緩解，提示兩種治療方式均有良好的安全性。ERCP組主要的并發(fā)癥為術(shù)后急性胰腺炎、膽道出血、穿孔等。LCBDE組主要的并發(fā)癥為膽漏、出血及T管相關(guān)并發(fā)癥等。根據(jù)報(bào)道和臨床經(jīng)驗(yàn)，ERCP相關(guān)的并發(fā)癥處理較復(fù)雜，造成的后果也較嚴(yán)重[12]。對(duì)兩種治療方式均存在爭(zhēng)議。ERCP操作對(duì)十二指腸乳頭的破壞，可能造成膽道逆行性感染，且膽管內(nèi)環(huán)境的變化可能引起結(jié)石復(fù)發(fā)。LCBDE對(duì)膽管完整性的破壞，限制了膽管的多次手術(shù)。臨床醫(yī)師在不斷嘗試各種治療方法，力求達(dá)到最佳的療效。如ERCP操作中逐步應(yīng)用EPBD代替EST操作，減少對(duì)十二指腸乳頭和Oddi括約肌的不可逆損傷；LCBDE術(shù)中采用一期縫合，留置膽道支架或J型管等方法減少膽管局部的炎癥反應(yīng)等。

綜上所述，LC+術(shù)中ERCP與LC+LCBDE的微創(chuàng)一期手術(shù)均是處理膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的安全、有效的方式。LC+術(shù)中ERCP能處理大多數(shù)病例。盡管住院總費(fèi)用高，但住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)較快。LC+LCBDE則在既往有胃手術(shù)史及結(jié)石直徑較大的病例中更具優(yōu)勢(shì)。雖然住院時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，但其住院總費(fèi)用較低，更易為經(jīng)濟(jì)條件困難的病人所接受。具體的術(shù)式選擇應(yīng)取決于臨床醫(yī)師技術(shù)掌握情況、醫(yī)療設(shè)施配備情況以及病人的疾病情況。醫(yī)師應(yīng)針對(duì)每個(gè)病人的不同病情，制定相應(yīng)的個(gè)體化治療方案，以期在保證手術(shù)安全性、治療徹底的基礎(chǔ)上，盡可能減少病人痛苦，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高病人生活質(zhì)量。