李相成，江王杰

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝移植中心，江蘇 南京 210029）

在現(xiàn)代精準(zhǔn)外科理念的倡導(dǎo)下，解剖性肝切除在肝臟外科發(fā)展中的作用愈加重要，其關(guān)鍵在于切肝平面的確定。目標(biāo)肝段入肝血流阻斷、超聲定位下門靜脈穿刺染色、經(jīng)肝靜脈導(dǎo)向等方法有助于確定切肝平面。解剖性肝切除在切除病灶的同時(shí)，一并清除經(jīng)門靜脈播散的肝內(nèi)微轉(zhuǎn)移灶，減少術(shù)后復(fù)發(fā)，是原發(fā)性肝癌的優(yōu)選術(shù)式。

肝臟惡性腫瘤包括原發(fā)性肝癌 [肝細(xì)胞肝癌（hepatocellular carcinoma,HCC）和肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC）]和繼發(fā)性肝癌。其中，HCC是最常見的肝臟原發(fā)惡性腫瘤，發(fā)病率較高，預(yù)后差。手術(shù)是目前最有效的治療方法，包括肝切除和肝移植等。在供肝資源不足的情況下，根治性切除仍是主要治療方式。當(dāng)前，對(duì)解剖性肝切除尚缺乏統(tǒng)一定義。一般認(rèn)為，預(yù)先阻斷需切除肝段、區(qū)、葉的入肝血流后，沿肝臟解剖完整切除病灶，為解剖性切除。

解剖性肝切除發(fā)展的時(shí)代背景

肝切除術(shù)是治療肝膽良、惡性疾病的主要方法之一，其發(fā)展經(jīng)歷了由簡(jiǎn)單到復(fù)雜、由粗糙到精確的漫長(zhǎng)演進(jìn)過程。世界上第一臺(tái)肝臟切除手術(shù)由德國(guó)外科專家Langenbush完成。由于缺乏對(duì)肝臟解剖的深入認(rèn)識(shí)，這個(gè)階段的肝切除具有盲目性。出血是影響手術(shù)效果的主要因素。1908年，Pringle率先采用肝蒂阻斷以減少術(shù)中出血，為解剖性肝切除的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。進(jìn)入20世紀(jì)50年代，Cuinaud等[1]認(rèn)為，可依據(jù)門靜脈或肝動(dòng)脈和膽管系統(tǒng)在肝內(nèi)的分布，將肝臟分為8個(gè)段，每段都是功能和解剖相對(duì)獨(dú)立的單位。這是解剖性肝切除發(fā)展史上的一個(gè)重要里程碑，依據(jù)肝臟解剖進(jìn)行手術(shù)切除逐漸開展起來。較非解剖性切除，解剖性切除的肝實(shí)質(zhì)相對(duì)多，因而在20世紀(jì)60年代，保留肝實(shí)質(zhì)以及預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥（如肝功能衰竭）的理念占據(jù)主流。解剖性切除在這個(gè)階段發(fā)展緩慢。20世紀(jì)70年代末到80年代中期，在影像、病理學(xué)科的支撐下，外科技術(shù)快速發(fā)展，解剖性切除的手術(shù)療效以及安全性得到認(rèn)可。在這個(gè)階段，Bismuth等[2]提出肝段切除術(shù)。Makuuchi等[3]開展了超聲引導(dǎo)下染色標(biāo)定肝段肝切除術(shù)。進(jìn)入21世紀(jì)，解剖性肝段切除術(shù)作為精準(zhǔn)肝臟外科的重要組成部分被廣泛接受和運(yùn)用[4]。

解剖性肝切除的必要性

一、局部復(fù)發(fā)減少

HCC早期即可經(jīng)門靜脈系統(tǒng)肝內(nèi)播散，形成肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。解剖性肝切除是基于Couinaud分段的理論切除門靜脈灌注的肝段，理論上能切除腫瘤及其所在肝段內(nèi)的微轉(zhuǎn)移病灶，減少術(shù)后局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。已經(jīng)臨床研究證實(shí)。肝臟淺表單發(fā)腫瘤易于定位，且手術(shù)決策相對(duì)簡(jiǎn)單，很多中心采用非解剖性切除，其療效尚不明確。鑒于此，日本學(xué)者匯集2007年1月至2015年12月共93例肝臟淺表單發(fā)HCC（距肝臟淺表深度＜3 cm，且腫瘤直徑＜5 cm）進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，較非解剖性切除，解剖性切除顯著改善無復(fù)發(fā)生存，降低腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，主要為局部復(fù)發(fā)。研究中納入的非解剖性切除病人52%的初次復(fù)發(fā)病灶為局部復(fù)發(fā)[5]。另一項(xiàng)研究針對(duì)伴有門靜脈微血管侵犯的HCC進(jìn)行分析，其結(jié)果證實(shí)，伴有門靜脈微血管侵犯的HCC，局部復(fù)發(fā)在非解剖性切除術(shù)后病人中更多見[6]。其中，亞段切除病人局部復(fù)發(fā)率為2.2%，顯著低于非解剖性切除的13.6%。然而，解剖性肝段切除與非解剖性切除在同一肝葉內(nèi)的復(fù)發(fā)率相近（均為40%～50%）。這也表明，在維持肝功能的前提下，擴(kuò)大切除（如肝葉切除）有利于降低局部復(fù)發(fā)。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)單中心雙盲研究結(jié)果也表明，HCC病人行解剖性切除術(shù)后早期 （2年內(nèi)）局部復(fù)發(fā)率為30%，明顯優(yōu)于非解剖性切除術(shù)后的59%，且延長(zhǎng)局部復(fù)發(fā)時(shí)間（中位時(shí)間為53個(gè)月比10 個(gè)月,P=0.010）[7]。

需注意的是，解剖性切除并不能減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生。因腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是起源于多中心病灶或經(jīng)靜脈回流形成肝外轉(zhuǎn)移，與局部復(fù)發(fā)的形成機(jī)制不同。

二、遠(yuǎn)期生存改善

術(shù)后復(fù)發(fā)被認(rèn)為是影響總體生存的重要因素[8]。很多外科專家均證實(shí)解剖性肝切除可提高總體生存以及無復(fù)發(fā)生存。Hasegawa等[9]回顧性分析210例單發(fā)HCC。結(jié)果表明，較非解剖性切除，解剖性肝切除顯著改善5年生存率（66%比35%，P=0.01）以及無瘤生存率（34%比16%，P=0.006）；解剖性肝切除和血管侵犯同為獨(dú)立的預(yù)后因素。Regimbeau等[10]對(duì)64例小肝癌 （腫瘤直徑≤4 cm且伴有肝硬化）進(jìn)行回顧性分析，其中30例行解剖性切除，另34例行不規(guī)則切除且切緣＞1 cm。研究結(jié)果表明，解剖性切除并未增加術(shù)后死亡率（6%比7%），術(shù)后5、8年生存率明顯優(yōu)于非解剖性切除 （54%比35%，P＜0.05；45%比 6%，P＜0.05），術(shù)后 5、8 年無瘤生存率也優(yōu)勢(shì)明顯 （45%比 26%，P＜0.05；21%比 0，P＜0.05）。因此，該研究的結(jié)論是，對(duì)肝硬化背景下的小肝癌，解剖性肝切除仍是優(yōu)選術(shù)式。

然而，部分學(xué)者認(rèn)為影響肝癌病人術(shù)后長(zhǎng)期生存的因素眾多，包括腫瘤分期（大小、數(shù)目、位置、血管浸潤(rùn)、肝外轉(zhuǎn)移）、肝功能、全身情況等，解剖性肝切除無法改善總體生存以及無瘤生存[11-12]。筆者認(rèn)為，對(duì)解剖性肝切除的定義缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，是影響結(jié)果的一方面因素。不同中心納入的研究對(duì)象不一致，最終得出的結(jié)論也不同。另外，射頻消融、動(dòng)脈導(dǎo)管化療栓塞等補(bǔ)救性治療方式的及早干預(yù)，有效改善了非解剖性切除術(shù)后早期復(fù)發(fā)的問題，以至于在長(zhǎng)期生存方面，解剖性切除較非解剖性切除無明顯優(yōu)勢(shì)。

綜合大部分臨床研究結(jié)果，解剖肝性切除被認(rèn)為降低局部復(fù)發(fā)、改善遠(yuǎn)期生存。因此，筆者建議，在保留肝功能代償?shù)那疤嵯卤M量行解剖性切除。

肝切除范圍的選擇

一、切肝范圍的界定

筆者所在中心，多采用目標(biāo)肝段、葉、區(qū)入肝血流阻斷法，結(jié)合缺血線以及表面解剖標(biāo)志初步明確切肝表面界限。肝蒂的處理是血流阻斷的第一步，包括鞘外解剖和鞘內(nèi)解剖。

鞘外解剖主要通過降低肝門板，打開肝實(shí)質(zhì)與Glission鞘之間的間隙，將需要切除肝段、葉、區(qū)的肝蒂暴露出來，進(jìn)行結(jié)扎或用閉合器直接離斷，然后沿肝臟表面缺血線行肝實(shí)質(zhì)分離。如行左（右）半肝的切除，首先降低肝門板，游離出左、右肝蒂，進(jìn)行阻斷，可見明顯的半肝缺血線，結(jié)合肝臟表面解剖，并以肝中靜脈為導(dǎo)向，進(jìn)行左（右）半肝的離斷、肝中靜脈的完整顯露。鞘外解剖耗時(shí)短、操作相對(duì)簡(jiǎn)單，避免對(duì)第一肝門內(nèi)管道進(jìn)行復(fù)雜的解剖。但不熟練者可能會(huì)誤傷鄰近肝段的Glission系統(tǒng)，需引起注意。鞘外解剖常用于腹腔鏡肝切除。

鞘內(nèi)解剖通常需將目標(biāo)肝段、葉、區(qū)的Glission鞘打開。第一級(jí)分支即左、右半肝的Glission鞘；第二級(jí)分支包括右前、右后、左內(nèi)、左外葉的Glission鞘；第三級(jí)分支即各個(gè)肝段的Glission鞘，一般S1～S6段Glission鞘可直接解剖出來，而S7、S8有時(shí)需肝內(nèi)解剖（見圖1）。顯露相應(yīng)肝動(dòng)脈、門靜脈分支并阻斷，可見明顯的缺血線。結(jié)合肝臟表面解剖標(biāo)志、缺血線以及肝內(nèi)解剖標(biāo)志即經(jīng)肝靜脈，確定切肝平面。鞘內(nèi)解剖要求操作精準(zhǔn)、精細(xì)，常用于開放手術(shù)。

圖1 門靜脈各級(jí)分支

目標(biāo)肝區(qū)段門靜脈穿刺染色法也是目前臨床應(yīng)用較廣泛的肝切除范圍確定方法之一。Makuuchi等[3]采用術(shù)中超聲定位下門靜脈穿刺美藍(lán)染色，根據(jù)目標(biāo)肝段染色改變以確定切除范圍。不足之處在于美藍(lán)在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)滯留時(shí)間短，不能滿足長(zhǎng)時(shí)間肝實(shí)質(zhì)離斷的要求。蔡守旺等[13]提出，阻斷目標(biāo)肝段肝蒂后對(duì)目標(biāo)肝段門靜脈進(jìn)行穿刺美藍(lán)染色，有助于延長(zhǎng)染色時(shí)間。較之傳統(tǒng)染色劑，吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）具有無毒、由肝臟特異性攝取并經(jīng)膽道排泄、無腸肝循環(huán)等優(yōu)良特性。近十年開始逐漸應(yīng)用于指導(dǎo)肝臟解剖性切除，尤其是腹腔鏡肝臟切除。與美藍(lán)染色、血流阻斷確定斷肝范圍不同，ICG熒光染色持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，且能清晰辨認(rèn)肝實(shí)質(zhì)內(nèi)部邊界，術(shù)者可根據(jù)熒光顯色范圍實(shí)時(shí)調(diào)整離斷平面，規(guī)避傳統(tǒng)染色方法的不足。

ICG在肝膽外科的應(yīng)用主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：①ICG 15 min滯留試驗(yàn)（ICGR-15）評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能；②術(shù)前注射ICG，對(duì)肝臟淺表腫瘤 （主要是HCC）熒光顯像定位；③術(shù)中目標(biāo)肝段穿刺染色、更持久的熒光染色效果，能指導(dǎo)行更精確的解剖性切除。

在腫瘤定位方面，臨床上常見3種情況：①高分化HCC完全熒光顯色；②中分化HCC部分熒光顯色；③低分化HCC或膽管細(xì)胞腫瘤周邊熒光顯色，與周邊肝實(shí)質(zhì)形成明顯對(duì)比。但肝硬化、阻塞性黃疸等導(dǎo)致的ICG排泄障礙可出現(xiàn)假陽性結(jié)節(jié)，或腫瘤處于較深位置（距離肝包膜10 mm以下），這些情況都需結(jié)合術(shù)中超聲以進(jìn)一步明確診斷。一般術(shù)前1~3 d，病人經(jīng)靜脈注射ICG（常用劑量為0.5 mg/kg）。由于腹腔鏡手術(shù)無法直視或觸診病灶，術(shù)中ICG熒光染色尤其適用于經(jīng)腹腔鏡肝臟淺表腫瘤切除。

術(shù)中ICG熒光染色包括正染和反染。肝蒂分支較少、易于穿刺的肝段，一般采用正染法。正染的熒光強(qiáng)度高，有助于目標(biāo)肝段的辨別。但需注意，肝硬化等引起的嚴(yán)重門-體分流可導(dǎo)致ICG進(jìn)入體循環(huán)，最終正常肝實(shí)質(zhì)也被著色，無法與目標(biāo)肝段區(qū)分。肝蒂分支多且細(xì)的肝段（如7段），反染的效果更明確。阻斷目標(biāo)肝段的肝蒂后，經(jīng)靜脈途徑注射ICG（常用劑量為2.5 mg/kg），正常肝段即可顯現(xiàn)熒光，離斷非熒光顯色的肝段即可。國(guó)內(nèi)學(xué)者結(jié)合ICG染色與腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，將兩者完美結(jié)合，有利于腹腔鏡解剖性肝切除的進(jìn)行，既適應(yīng)了微創(chuàng)外科的發(fā)展潮流，又契合精準(zhǔn)外科理念，值得推廣應(yīng)用[14]。

二、肝靜脈的導(dǎo)向作用

依據(jù)肝臟表面解剖標(biāo)志、缺血線或染色邊界，可初步明確斷肝范圍。肝實(shí)質(zhì)內(nèi)部缺血改變遠(yuǎn)不如表面明顯，或傳統(tǒng)染色劑因彌散、術(shù)中出血致視野模糊以及部分肝段門靜脈穿刺難以精確把握等，依靠表面標(biāo)志并不能保證肝實(shí)質(zhì)內(nèi)部的精準(zhǔn)離斷，尤其是脂肪變性或長(zhǎng)期淤膽的肝臟。此時(shí)，找到準(zhǔn)確的肝內(nèi)解剖標(biāo)志非常重要。肝靜脈貫穿于肝段之間，其在肝內(nèi)的走行與缺血肝段的分界面相鄰，且肝靜脈間隙是一個(gè)相對(duì)無血管的區(qū)域，不存在Glisson蒂分支。沿該間隙離斷肝實(shí)質(zhì)可明顯減少出血，是理想的肝段解剖分界。Makuuchi[15]也認(rèn)為肝靜脈主干即各肝段劃分的標(biāo)志，其提出的解剖性肝切除技術(shù)層面中，以肝段標(biāo)志性靜脈為邊界切除以及肝段斷面標(biāo)志性靜脈、相應(yīng)肝蒂的顯露是核心。如左（右）半肝切除常在肝中靜脈左（右）側(cè)開始，一直沿肝中靜脈主干走行作肝實(shí)質(zhì)的離斷，充分顯露整個(gè)肝中靜脈及左（右）肝蒂的斷端（見圖2）；右前葉的切除需顯露肝中、右靜脈，顯露5、8段肝蒂（見圖3）；6段的切肝平面需顯露肝右靜脈及6段肝蒂斷端（見圖 4）。

圖2 解剖性右半肝切除

圖3 解剖性肝右前葉切除

圖4 解剖性6段切除

2007年，F(xiàn)an[16]提出“以肝中靜脈為標(biāo)志的精確肝切除”。作者認(rèn)為，在切肝開始即顯露肝中靜脈，沿肝中靜脈走行一直到下腔靜脈，可達(dá)精確肝切面。作者提到，為避免損傷肝中靜脈，傳統(tǒng)半肝切除一般以肝中靜脈左 （右）側(cè)1 cm處開始離斷肝實(shí)質(zhì)，因而在肝中靜脈附近保留部分缺乏血供的肝組織。這部分剩余組織由于缺血、缺氧，產(chǎn)生低氧誘導(dǎo)因子，增加血管內(nèi)皮因子合成，明顯促進(jìn)腫瘤在切緣的復(fù)發(fā)。此外，由于持續(xù)膽漏，膽道感染的風(fēng)險(xiǎn)也顯著增加。因此，F(xiàn)an建議，以肝中靜脈為導(dǎo)向的肝切除必須完整顯露肝中靜脈。筆者采用肝中靜脈為導(dǎo)向的肝切除，并就肝中靜脈為導(dǎo)向的肝切除治療HCC的結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果表明，以肝中靜脈為導(dǎo)向的肝切除未能顯著改善總體預(yù)后（腫瘤的生物學(xué)特性可能是影響預(yù)后的重要因素），但明顯降低了腫瘤的早期復(fù)發(fā)（術(shù)后1年），尤其是切緣附近的復(fù)發(fā)[17]。此外，以肝中靜脈為導(dǎo)向的肝切除顯著減少肝門部膽管癌病人的病死率[18]。需注意的是，沿靜脈離斷肝實(shí)質(zhì)以及靜脈裸露過程中，誤傷靜脈易導(dǎo)致出血。筆者所在中心常采用降低中心靜脈壓（central venous pressure,CVP）技術(shù)，即控制CVP≤5 cmH2O，可明顯減少靜脈出血。

綜上，以肝靜脈為導(dǎo)向的肝實(shí)質(zhì)離斷可作為解剖性肝切除的標(biāo)準(zhǔn)，甚至有學(xué)者建議以肝靜脈系統(tǒng)進(jìn)行肝臟分段以指導(dǎo)解剖性肝切除[19]。另外，很多中心已采用超吸刀離斷肝實(shí)質(zhì)[20]。在適當(dāng)強(qiáng)度下，超吸刀只粉碎肝細(xì)胞而將血管和膽管保留，吸除碎片和滲血后可清楚顯示血管、膽管。既增加手術(shù)安全性，又方便標(biāo)志性靜脈的顯露，適合于難度較高的解剖性切除。

基于肝靜脈在解剖性切除中的關(guān)鍵作用，術(shù)前精確評(píng)估腫瘤與肝靜脈的關(guān)系、肝靜脈回流的范圍以及術(shù)中對(duì)斷面標(biāo)志性肝靜脈的準(zhǔn)確定位尤為重要。早前，外科醫(yī)師主要通過超聲、CT、MRI等多種影像檢查手段評(píng)估肝臟病變范圍、惡性腫瘤分期，了解肝內(nèi)復(fù)雜管道系統(tǒng)的分布、走行、變異及其與病灶的毗鄰關(guān)系。但這些評(píng)估方式主要集中于二維平面。肝臟病灶的占位和血管與膽管的相對(duì)位置，主要由外科醫(yī)師來大致估算，難以為解剖性肝切除的執(zhí)行提供精確的思路?；诙S圖像的三維重建能直視血管走行、管道變異，透視血管與腫瘤的關(guān)系，了解肝內(nèi)血管分支及其供血范圍，并模擬手術(shù)路徑，確定手術(shù)方案。其較二維影像學(xué)評(píng)估方式，優(yōu)勢(shì)明顯。對(duì)于術(shù)中肝靜脈的定位，Makuuchi等[3]采用術(shù)中超聲定位擬切除肝臟的標(biāo)志性靜脈，這也是目前仍在使用的術(shù)中肝靜脈定位方法。術(shù)前、術(shù)中精確評(píng)估，有助于實(shí)施解剖性肝切除，促進(jìn)現(xiàn)代精準(zhǔn)外科理念的踐行。

三、復(fù)雜病例的切肝范圍

手術(shù)理念影響手術(shù)決策，而發(fā)生于不同位置的HCC，手術(shù)決策也不同。一些易作選擇的病例，如位于外周的小肝癌、右半肝的巨大腫瘤，分別采取解剖性肝段、右半肝切除即可。針對(duì)復(fù)雜的病例，如腫瘤位于肝實(shí)質(zhì)深部且緊鄰或累及大血管，如何選擇切肝范圍以及切緣？是選擇半肝以上肝切除，還是解剖性肝段切除，抑或是局部切除？切緣是2 cm、1 cm還是0.5 cm？從無瘤根治性以及保留肝功能的平衡角度來看，筆者建議，在保留肝功能代償?shù)那疤嵯卤M量行解剖性肝葉切除，切緣越大越好。肝功能較差的病人盡量保留功能性肝組織，在根治的前提下，有一些切緣即可。對(duì)于特殊位置的腫瘤，如5、8段腫瘤累及或緊貼肝中、右靜脈主干，擴(kuò)大手術(shù)范圍也難以增加切緣時(shí)，零切緣也是可接受的。

結(jié) 語

肝臟腫瘤總體惡性程度高，病人長(zhǎng)期生存不佳。其治療需結(jié)合全身因素、腫瘤特點(diǎn)、肝臟狀況等多方面評(píng)估，綜合治療，才能改善生存質(zhì)量，而外科手術(shù)治療是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。隨著時(shí)代的發(fā)展、肝膽外科醫(yī)師對(duì)疾病本身以及手術(shù)方式認(rèn)識(shí)的加深，解剖性肝切除在外科切除中的優(yōu)勢(shì)逐漸被認(rèn)可，其適用范圍也越來越全面。同時(shí)，殘存肝功能也需仔細(xì)評(píng)估，進(jìn)一步預(yù)防術(shù)后肝功能衰竭是重點(diǎn)?？傊?，要結(jié)合“盡可能清除病灶”以及“最小創(chuàng)傷侵襲、最大臟器保護(hù)和最佳康復(fù)效果”的多維度考量，才能推動(dòng)解剖性肝切除的進(jìn)一步應(yīng)用推廣，實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)外科模式向現(xiàn)代精準(zhǔn)外科模式的轉(zhuǎn)變。