徐志林, 胡曉莉, 徐慶豐

(1. 湖北省秭歸縣人民醫(yī)院, 湖北 秭歸, 443600;2. 湖北省秭歸縣磨坪鄉(xiāng)衛(wèi)生院 院辦, 湖北 秭歸, 443615)

產(chǎn)婦在分娩過程中會出現(xiàn)劇烈疼痛感和較大心理壓力，導(dǎo)致母體酸堿失衡和胎兒宮內(nèi)窘迫，增加難產(chǎn)率及術(shù)后并發(fā)癥[1-2]。臨床為減輕產(chǎn)婦分娩時的疼痛及確保分娩的順利進(jìn)行，通常采取無痛分娩方式[3]。硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)具有安全性高、對產(chǎn)婦及胎兒影響小、鎮(zhèn)痛療效確切等特點(diǎn)，能夠?yàn)楫a(chǎn)婦分娩創(chuàng)造良好的條件[4]。但硬膜外麻醉也存在一定缺陷，接受硬膜外麻醉的產(chǎn)婦大多會出現(xiàn)體溫升高的臨床表現(xiàn)，發(fā)病原因可能與其體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān)，最可能與無菌炎癥機(jī)制有關(guān)[5]。羅哌卡因是一種新型長效酰胺類麻醉藥物，具有感覺-運(yùn)動神經(jīng)分離作用[6]。國內(nèi)對于不同濃度羅哌卡因用于硬膜外麻醉給藥鎮(zhèn)痛的爭議較大，對其鎮(zhèn)痛效果及產(chǎn)期發(fā)熱和致熱因子的影響也存在分歧。本研究對低濃度羅哌卡因陰道分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦產(chǎn)期發(fā)熱及致熱因子的影響進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019年1月本院收治的初產(chǎn)婦120例作為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為3組，分別給予不同濃度羅哌卡因麻醉?；颊吣挲g20～36歲，孕周37～41周，身高150～174 cm, 體質(zhì)量51～89 kg。產(chǎn)婦基本情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：適合自然分娩并自愿要求無痛分娩的產(chǎn)婦；足月、單胎妊娠產(chǎn)婦; ASA分級Ⅰ～Ⅱ級; 可耐受手術(shù)，無硬膜外麻醉禁忌證，患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：鎮(zhèn)痛前體溫>37.5℃的產(chǎn)婦；有硬膜外隙穿刺禁忌證的產(chǎn)婦；多胎妊娠并患有妊娠合并癥者; 經(jīng)產(chǎn)婦。3組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

表1 3組患者基本資料比較

1.2 方法

所有產(chǎn)婦入產(chǎn)房后全程監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征及胎心情況，建立上肢靜脈通道，注入復(fù)方乳酸鈉8 mL/(kg·h); 將分娩室溫度調(diào)至22～24 ℃, 從腰椎L3～4間隙間行硬膜外穿刺并置入導(dǎo)管，協(xié)助產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，由經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉科醫(yī)師行硬膜外麻醉。穿刺成功后向頭端置入進(jìn)口硬膜外鋼絲管4.5 cm左右，回抽無回血無腦脊液后首先注射1.5% 利多卡因注射液3 mL(試驗(yàn)量)，觀察5 min, 如未發(fā)生不良反應(yīng)并確認(rèn)導(dǎo)管位置無誤后連接硬膜外鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。Ⅰ組采用0.075%羅哌卡因復(fù)合0.50 μg/mL舒芬太尼、Ⅱ組采用0.100%羅哌卡因復(fù)合0.50 μg/mL舒芬太尼、Ⅲ組采用0.125%羅哌卡因復(fù)合0.50 μg/mL舒芬太尼進(jìn)行麻醉。采用自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)模式，背景劑量為8 mL/h, 單次給藥劑量為5 mL, 間隔半小時。鎮(zhèn)痛持續(xù)至分娩結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)

產(chǎn)婦不同時點(diǎn)鼓膜溫度情況: 對產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前，鎮(zhèn)痛后3、4、5 h, 胎兒娩出即刻和分娩后2 h的鼓膜溫度情況進(jìn)行比較(鼓膜溫度≥37.5 ℃即為發(fā)熱)。記錄3組產(chǎn)婦不同產(chǎn)程時間和鎮(zhèn)痛時間。采集產(chǎn)婦不同時點(diǎn)靜脈血3.5 mL, 測定白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平變化情況。記錄新生兒出生后體質(zhì)量及1 min和5 min Apgar量表評分[7]狀況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 不同時點(diǎn)鼓膜溫度、產(chǎn)婦發(fā)熱率情況

3組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛3 h后、胎兒娩出即刻、分娩后2 h的鼓膜溫度情況與鎮(zhèn)痛前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 鎮(zhèn)痛4、5 h的鼓膜溫度情況與鎮(zhèn)痛前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。Ⅰ組產(chǎn)婦出現(xiàn)發(fā)熱5例, Ⅱ組11例, Ⅲ組16例。Ⅲ組發(fā)熱率顯著高于Ⅰ、Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 3組產(chǎn)婦不同時點(diǎn)鼓膜溫度情況比較 ℃

與鎮(zhèn)痛前比較, *P<0.05;

2.2 產(chǎn)程時間和鎮(zhèn)痛時間情況

3組產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程及第三產(chǎn)程組時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); Ⅰ組第二產(chǎn)程時間與鎮(zhèn)痛時間短于Ⅱ組，Ⅱ組短于Ⅲ組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表3 3組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間、鎮(zhèn)痛時間比較 min

與Ⅱ組比較, *P<0.05; 與Ⅲ組比較, #P<0.05。

2.3 血清致熱因子水平情況

鎮(zhèn)痛前、胎兒娩出即刻及分娩2 h后, 3組產(chǎn)婦的血清致熱因子水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 與鎮(zhèn)痛前比較，胎兒娩出即刻及分娩2 h后3組產(chǎn)婦的IL-6、IL-1β及TNF-α水平均有所升高，胎兒娩出即刻時血清致熱因子水平顯著更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表4。

2.4 新生兒體質(zhì)量及Apgar評分值情況

3組新生兒體質(zhì)量及1 min、5 min的Apgar評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表5。

表4 3組產(chǎn)婦不同時點(diǎn)的致熱因子水平情況比較

IL-6: 白細(xì)胞介素-6; IL-1β: 白細(xì)胞介素-1β; TNF-α: 腫瘤壞死因子-α。與鎮(zhèn)痛前比較, *P<0.05。

3 討 論

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛能夠有效減輕產(chǎn)婦疼痛，降低非產(chǎn)科指征的剖宮產(chǎn)率，有助于改善新生兒結(jié)局[8-9], 但其引發(fā)的產(chǎn)婦發(fā)熱問題也不容易忽視，而減少產(chǎn)婦的產(chǎn)期發(fā)熱情況，對于保障產(chǎn)婦及胎兒安全具有十分重要的意義[10]。羅哌卡因是常用的硬膜外鎮(zhèn)痛麻醉藥物，低濃度的羅哌卡因?qū)ρ簞恿W(xué)影響較小，鎮(zhèn)痛效果快速而持久，可減少母嬰不良并發(fā)癥。舒芬太尼具有極強(qiáng)的阿片受體親和力，具有強(qiáng)大而持久的鎮(zhèn)痛能力，常與羅哌卡因合用，是硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的首選藥物[11]。臨床上不同濃度的羅哌卡因麻醉鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦產(chǎn)間產(chǎn)熱影響的相關(guān)研究較少，本研究主要對低濃度羅哌卡因陰道分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦產(chǎn)期發(fā)熱及致熱因子的影響進(jìn)行分析。

表5 3組新生兒體質(zhì)量及不同時間點(diǎn)的Apgar評分情況比較

相關(guān)研究表明，接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦會出現(xiàn)體溫升高，而接受椎管內(nèi)阻滯行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦未觀察到有發(fā)熱現(xiàn)象，所以考慮產(chǎn)婦的發(fā)熱現(xiàn)象與麻醉方式有密切關(guān)系[12]。產(chǎn)婦產(chǎn)期發(fā)熱會干擾分娩過程的臨床管理，增加非自然分娩事件及新生兒不良事件，其發(fā)熱機(jī)制尚不十分清楚，推測與無菌性炎癥機(jī)制可能相關(guān)性較大。接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦通過免疫調(diào)節(jié)和細(xì)胞損傷兩條途徑，刺激了內(nèi)源性發(fā)熱介質(zhì)的大量產(chǎn)生，放大了體內(nèi)無菌性的炎癥應(yīng)答，最終造成體內(nèi)促炎因子及誘導(dǎo)發(fā)熱的細(xì)胞因子分泌增加[13-14]。IL-6主要由T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞分泌，是機(jī)體內(nèi)一種重要的發(fā)熱介質(zhì)[15]。IL-β是一種內(nèi)生致熱源，可通過上調(diào)體溫調(diào)定點(diǎn)誘導(dǎo)發(fā)熱，TNF-α與IL-1β具有協(xié)同作用，一起介導(dǎo)發(fā)熱過程。本研究顯示，隨著產(chǎn)程的不斷進(jìn)展，3組產(chǎn)婦血清致熱因子水平及其體溫與鎮(zhèn)痛前比較有顯著升高，但3組產(chǎn)婦在鎮(zhèn)痛前、胎兒娩出即刻及分娩后2 h IL-6、IL-1β及TNF-α含量差異不顯著。因此，本研究認(rèn)為，羅哌卡因濃度高低對產(chǎn)期發(fā)熱的影響與致熱因子無顯著相關(guān)性，有待進(jìn)一步研究。本研究觀察到低濃度羅哌卡因組的產(chǎn)婦產(chǎn)期發(fā)熱率最低，產(chǎn)婦發(fā)熱率隨羅哌卡因濃度升高而升高，可能與麻醉藥物對體溫調(diào)節(jié)中樞影響程度有關(guān)，低濃度麻醉藥對體溫調(diào)節(jié)中樞影響較小; 產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛4、5 h后的鼓膜溫度顯著升高，說明鎮(zhèn)痛時間越長，其對體溫調(diào)節(jié)中樞的影響越大。本研究3組新生兒體質(zhì)量及1、5 min Apgar評分比較無顯著差異。因此，分娩鎮(zhèn)痛時應(yīng)做好體溫監(jiān)測和處理，防止產(chǎn)婦體溫過高而造成新生兒不良事件。

綜上所述，低濃度羅哌卡因分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦可降低發(fā)熱率，產(chǎn)婦分娩期間發(fā)熱與致熱因子濃度升高相關(guān)，羅哌卡因濃度高低對產(chǎn)期發(fā)熱的影響與致熱因子濃度無顯著相關(guān)性，尚有待進(jìn)一步研究。