陳梅英, 吳蓓蓓, 陳小紅, 鄭 強(qiáng), 徐 曉

(江蘇省揚(yáng)州市第三人民醫(yī)院, 1. 肺科四區(qū); 2. 內(nèi)科七區(qū); 3. 肺科三區(qū), 江蘇 揚(yáng)州, 225125)

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的肺部慢性傳染性疾病[1-2]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)的統(tǒng)計(jì)，中國是全球22個結(jié)核病流行嚴(yán)重的國家之一，年發(fā)病人數(shù)約130萬，占全球發(fā)病數(shù)的14.3%, 居全球第2位[3]。研究[4]顯示，糖尿病患者中新發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病患者數(shù)是非糖尿病患者的3.5倍。結(jié)核病合并糖尿病將對結(jié)核傳播造成更大影響，其對于全球公共健康的影響遠(yuǎn)高于糖尿病患者群體本身[5]。本研究整合醫(yī)療小組、糖尿病?？谱o(hù)理小組和臨床營養(yǎng)科三方資源，為肺結(jié)核合并糖尿病患者提供“一站式”營養(yǎng)干預(yù)綜合管理，取得了良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1—6月入住本院結(jié)核科的52例肺結(jié)核合并糖尿病患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合臨床肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn); ② Barthel指數(shù)評分>60分; ③ 肺結(jié)核合并2型糖尿病且痰涂片陽性; ④ 營養(yǎng)風(fēng)險篩查評分≥3分; ⑤ 無溝通障礙及精神疾病; ⑥ 自愿參加本研究。將患者隨機(jī)分為干預(yù)組與對照組，各26例。干預(yù)組男24例，女2 例，年齡32～79歲，平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(18.5±2.1) kg/m2, 糖尿病史2.5～22.0年。對照組男24例，女2例，年齡35～83歲, 平均BMI為(19.1±2.3) kg/m2, 糖尿病史1.5～19.0年。2組患者在性別、年齡、BMI等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

干預(yù)組在肺結(jié)核治療[初治方案為2個月異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇/4個月異煙肼+利福平(2HRZE/4HR)，復(fù)治方案為3個月異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇+鏈霉素/6個月異煙肼+利福平+乙胺丁醇(3HRZES/6HRE)]與糖尿病治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用多學(xué)科聯(lián)合診療(MDT)模式的個性化營養(yǎng)支持干預(yù); 對照組在肺結(jié)核治療(初治方案2HRZE/4HR, 復(fù)治方案3HRZES/6HRE)與糖尿病治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用常規(guī)飲食干預(yù)。

1.3 MDT模式營養(yǎng)支持

1.3.1 成立多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì): 科室建立肺結(jié)核合并糖尿病患者多學(xué)科營養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì)，制定臨床營養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)流程和營養(yǎng)會診制度，本團(tuán)隊(duì)以肺結(jié)核合并糖尿病患者為中心，由肺科醫(yī)生、責(zé)任組長、糖尿病?？谱o(hù)士、責(zé)任護(hù)士、營養(yǎng)師等成員組成。

1.3.2 管理內(nèi)容: 患者入院進(jìn)行營養(yǎng)篩查(無營養(yǎng)風(fēng)險1周后復(fù)查)，若有營養(yǎng)風(fēng)險則進(jìn)行營養(yǎng)評估，制定營養(yǎng)計(jì)劃，實(shí)施營養(yǎng)支持，全程跟蹤監(jiān)測營養(yǎng)情況，動態(tài)進(jìn)行營養(yǎng)評估。在管理流程中，明確責(zé)任護(hù)士、醫(yī)生、糖尿病?？谱o(hù)士、營養(yǎng)師的職責(zé)，責(zé)任護(hù)士對入選患者實(shí)施營養(yǎng)風(fēng)險篩查，并匯報營養(yǎng)師進(jìn)行營養(yǎng)評估，制定個性化的營養(yǎng)計(jì)劃，糖尿病?？谱o(hù)士按計(jì)劃表實(shí)施，1周后責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險初篩和再評估，每次篩查結(jié)果均記錄在評估表中，如發(fā)現(xiàn)有營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者，主動匯報主管醫(yī)生，再次進(jìn)入管理流程，如此循環(huán)。

1.3.3 隨訪管理: 患者出院后1周內(nèi)由責(zé)任護(hù)士通過電話或微信方式對其進(jìn)行追蹤觀察，了解患者服藥、飲食、休息等情況，督促按時門診復(fù)查，1個月后通過電話和醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)查詢患者各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)，及時將需要觀察的各項(xiàng)指標(biāo)登記在專用評估表中，直至治療后6個月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 治療后 1、6個月的胸部CT檢查肺部病灶吸收情況和痰菌轉(zhuǎn)陰率: 病灶吸收1/2及以上為顯著吸收，病灶吸收1/2以下為吸收，病灶無明顯變化為無變化，病灶增加為惡化。顯著吸收、吸收均記為有效吸收，不變、惡化記為無效[6]。52例患者出院后CT檢查在門診隨訪至6個月，結(jié)核桿菌痰涂片每次檢查連續(xù)3次，連續(xù)2個月檢查痰涂片為陰性即為痰菌轉(zhuǎn)陰。

1.4.2 治療前1 d和治療后1、6個月的相關(guān)生化指標(biāo): 包括空腹血糖、糖化血紅蛋白、血清白蛋白、血紅蛋白。

1.4.3 治療前1 d和治療后1、6個月的營養(yǎng)評價指標(biāo): 包括營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表(NRS2002)評分(NRS2002總評分=疾病嚴(yán)重程度+營養(yǎng)狀態(tài)受損評分+年齡評分，當(dāng)NRS2002總評分≥3分或有胸水、腹水、水腫且血清白蛋白<35 g/L時，表明有營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險，應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)支持[7])、BMI(BMI<18.5 kg/m2判定為營養(yǎng)不良，其中17.0～<18.5 kg/m2為輕度營養(yǎng)不良, 16.0～<17.0 kg/m2為中度營養(yǎng)不良, <16.0 kg/m2為重度營養(yǎng)不良[8])。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

治療后1、6個月，干預(yù)組的結(jié)核病灶有效吸收率、痰菌轉(zhuǎn)陰率均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。治療前1 d, 2組患者空腹血糖、糖化血紅蛋白、血清白蛋白、血紅蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療后1、6個月，干預(yù)組各指標(biāo)水平均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。治療前1 d, 2組患者BMI、NRS2002評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療后1、6個月，干預(yù)組BMI、NRS2002評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表1 2組治療后1、6個月的療效比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

表2 2組干預(yù)前后的生化指標(biāo)水平比較

與對照組比較, *P<0.05。

表3 2組干預(yù)前后的營養(yǎng)指標(biāo)比較

BMI: 體質(zhì)量指數(shù); NRS2002: 營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表。與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

資料[9]顯示，糖尿病患者由于糖代謝紊亂，導(dǎo)致機(jī)體免疫力低下，不能滿足機(jī)體基本營養(yǎng)需要，升高了感染結(jié)核分枝桿菌的概率。肺結(jié)核的中毒癥狀會消耗機(jī)體大量能量，導(dǎo)致糖尿病患者血糖水平波動增大[10]。同時，抗結(jié)核藥物如吡嗪酰胺、利福平、異煙肼會對肝、腎功能產(chǎn)生損害，進(jìn)一步導(dǎo)致糖代謝紊亂。糖尿病患者在飲食方面要嚴(yán)格控制能量的攝入，但肺結(jié)核患者由于高能量消耗，在飲食治療時需要補(bǔ)充大量能量[11]。肺結(jié)核合并糖尿病患者在維持血糖穩(wěn)定的同時也要保證充足的營養(yǎng)攝入，故MDT管理模式下的個性化飲食指導(dǎo)顯得尤其重要。

MDT營養(yǎng)指導(dǎo)小組由臨床醫(yī)生、糖尿病?？谱o(hù)士、責(zé)任護(hù)士、責(zé)任組長、營養(yǎng)師組成。該模式以患者為中心，建立了相應(yīng)的營養(yǎng)指導(dǎo)制度和流程，明確了各自職責(zé)，責(zé)任護(hù)士對患者實(shí)施營養(yǎng)風(fēng)險篩查、評估、營養(yǎng)指標(biāo)動態(tài)效果評價，充分發(fā)揮了篩查者、評估者、教育者、督促者、協(xié)調(diào)者和管理者的作用[12]。責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行面對面一對一宣教，通過食物模型讓患者直觀感受和了解食物的具體數(shù)量，?？谱o(hù)士定期進(jìn)行糖尿病及肺結(jié)核患者飲食常識的宣教與指導(dǎo)，每間病室內(nèi)懸掛圖文并茂、生動易懂的健康科普畫冊，營養(yǎng)師根據(jù)患者情況制定個性化的營養(yǎng)食譜，每周更換，極大提高了患者的滿意度及其對自身營養(yǎng)管理的參與度。

糖尿病?？谱o(hù)士是指具備職業(yè)資格，在糖尿病領(lǐng)域進(jìn)行過系統(tǒng)化的理論和實(shí)踐培訓(xùn)，具備相應(yīng)的糖尿病?？谱o(hù)理能力，能熟練運(yùn)用糖尿病?？谱o(hù)理知識和技能為糖尿病患者提供專業(yè)化服務(wù)，并經(jīng)考核合格獲得專業(yè)資格證書的注冊護(hù)士[13]。本院在市級糖尿病?？谱o(hù)士的基礎(chǔ)上成立糖尿病?？菩〗M，每個臨床科室都配備1名糖尿病?？谱o(hù)士，由其定期開展糖尿病方面的知識培訓(xùn)，邀請營養(yǎng)師、臨床醫(yī)生授課，密切關(guān)注糖尿病患者的血糖及營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)了責(zé)任護(hù)士營養(yǎng)風(fēng)險篩查與評估意識，并及時與醫(yī)生、營養(yǎng)師進(jìn)行溝通，及早干預(yù)，為患者提供專業(yè)化、個性化的飲食服務(wù)，在促進(jìn)患者病情得到有效控制的同時也進(jìn)一步鍛煉和提升了?？苹o(hù)士的實(shí)踐工作能力。

住院期間，有營養(yǎng)風(fēng)險的患者得到正確的營養(yǎng)評估，及時制訂個體化的營養(yǎng)支持方案，可有效改善患者的營養(yǎng)狀況，促進(jìn)康復(fù)[14]。肺結(jié)核合并糖尿病患者病程長、臨床表現(xiàn)多樣，個體對降糖藥物反應(yīng)及治療效果各不相同，部分抗結(jié)核藥物能干擾糖代謝，或加速降糖藥物的滅活而降低降糖效果[15], MDT團(tuán)隊(duì)可根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)如發(fā)熱、食欲下降、體質(zhì)量減輕等癥狀，結(jié)合血糖、血紅蛋白、血清白蛋白等相關(guān)指標(biāo)，進(jìn)行針對性的營養(yǎng)干預(yù)，從而保證充足的能量和營養(yǎng)的攝入，改善患者營養(yǎng)狀況，促進(jìn)康復(fù)。

肺結(jié)核是一種慢性消耗性疾病，患者長期午后低熱、咳嗽、咯血等癥狀會消耗一定能量，病灶修復(fù)和免疫力提升需要蛋白質(zhì)的參與，服用抗結(jié)核藥又會影響食欲，導(dǎo)致相當(dāng)多的肺結(jié)核合并糖尿病患者出現(xiàn)能量與蛋白質(zhì)攝入不足的情況；糖尿病作為一種流行性代謝性疾病，人們往往會重視藥物治療而忽視飲食治療，部分患者誤以為只要控制糖的攝入，長期處于半饑餓狀態(tài)就能控制住血糖，但這會進(jìn)一步導(dǎo)致患者營養(yǎng)缺乏，嚴(yán)重影響肺結(jié)核病灶愈合，增加患者反復(fù)住院的頻率，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究干預(yù)組通過多學(xué)科聯(lián)合干預(yù)，結(jié)合患者個體差異制定個性化的營養(yǎng)方案，責(zé)任護(hù)士定期督查、追蹤、反饋，在控制好血糖的基礎(chǔ)上保證了機(jī)體營養(yǎng)需求，縮短了患者住院時間也降低了醫(yī)療費(fèi)用。