林志忠, 余 偉, 庹 哲, 胡秀華

(湖北省十堰市鄖西縣人民醫(yī)院, 湖北 十堰, 442600)

肺大皰也稱為皰性肺氣腫，是自發(fā)性氣胸發(fā)生的主要原因[1]。既往多采用胸腔閉式引流或胸腔穿刺進(jìn)行處理，但治療效果差，患者遠(yuǎn)期易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，故外科手術(shù)成為目前臨床治療肺大皰的主要手段[2]。胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)作為治療自發(fā)性氣胸的微創(chuàng)術(shù)式，具有療效顯著、創(chuàng)傷小、疼痛輕、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)[3-4]。本研究探討胸腔鏡輔助小切口手術(shù)對肺大皰并自發(fā)性氣胸患者術(shù)后恢復(fù)的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1—12月在本院接受治療的肺大皰并自發(fā)性氣胸患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 均經(jīng)肺部CT或胸部X線證實(shí)有肺大皰; ② 原發(fā)性自發(fā)性氣胸，單側(cè)發(fā)病; ③ 臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 伴結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等其他慢性肺部疾病者; ② 氣胸合并哮喘者; ③ 伴其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者; ④ 其他原因?qū)е碌睦^發(fā)性肺大皰患者。80例患者根據(jù)手術(shù)方式分為胸腔鏡組(行胸腔鏡輔助小切口手術(shù))與開胸組(行傳統(tǒng)開胸手術(shù))，每組40例。2組一般資料比較無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

2組均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成手術(shù)，均采用雙腔氣管插管全身麻醉，健側(cè)單肺通氣?；颊呷〗?cè)臥位，懸吊患側(cè)上肢，常規(guī)局部消毒(0.50%碘伏)，鋪無菌單。

胸腔鏡組采用胸腔鏡輔助小切口手術(shù)。于患側(cè)腋前線、腋中線第5肋間做一長約4 cm切口(觀察孔與操作孔融為同一孔)，圓刀配合下用電刀逐層切開直至暴露肋骨，切口處放置硅膠保護(hù)套，置入操作系統(tǒng)，仔細(xì)、全面地探查胸腔，分離粘連，確定肺大皰位置并將其鉗起，采用直線切割器對肺大皰底部正常肺組織進(jìn)行切割縫合，并采用4號絲線予以縫合加固以防止殘端漏氣。對胸膜以及肺組織出血點(diǎn)進(jìn)行仔細(xì)、全面的檢查，實(shí)施電凝止血，止血徹底后，采用溫?zé)岬纳睇}水進(jìn)行胸腔沖洗處理，行吸痰膨肺觀察有無殘端漏氣，確定不存在漏氣后，將沖洗液吸凈，然后采用0.45%碘伏涂抹壁層胸膜，予以胸膜固定術(shù)，于原切口放置胸腔閉式引流管，逐層縫合切口，手術(shù)結(jié)束。

開胸組于腋下第5肋間做切口，切口長度約10 cm, 逐層將肋骨骨面進(jìn)行分離，采用撐開器將肋骨撐開，仔細(xì)、全面地探查胸腔，分離粘連，采用直線切割器在肺大皰底部實(shí)施肺切割縫合，采用4號絲線行“U”字縫合加固，切除肺大皰后，向胸腔內(nèi)注入溫?zé)嵘睇}水，觀察有無殘端漏氣，關(guān)胸前以0.45%碘伏涂抹壁層胸膜，行胸膜固定術(shù)。于腋中線第7肋間留置胸腔閉式引流管，逐層縫合，關(guān)胸術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)

① 手術(shù)一般情況。記錄2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、引流管留置時間、術(shù)后住院時間、住院費(fèi)用等情況。② 疼痛程度。術(shù)后1、3、7 d, 采用視覺模擬評分法(VAS)評定患者疼痛程度，評分越高表示疼痛越嚴(yán)重。③ 肺功能。采用德國耶格公司Jaeger MS Diffusion型肺功能檢測儀對患者術(shù)前和術(shù)后7 d的肺功能進(jìn)行測定，包括第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)、每分鐘通氣量(MV)、用力肺活量(FVC)、肺一氧化碳彌散量(DLCO)。④ 術(shù)后并發(fā)癥。觀察并記錄2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)情況比較

胸腔鏡組手術(shù)時間、術(shù)中出血量分別顯著短于、少于開胸組(P<0.05)，術(shù)后引流管留置時間、住院時間均顯著短于開胸組(P<0.05)。2組住院費(fèi)用比較無顯著差異(P>0.05)。見表2。

2.2 2組術(shù)后疼痛VAS評分

2組患者術(shù)后1、3、7 d疼痛VAS評分呈顯著下降趨勢(P<0.01), 且胸腔鏡組術(shù)后3、7 d疼痛VAS評分顯著低于開胸組(P<0.05或P<0.01)。見表3。

表2 2組手術(shù)情況比較

與開胸組比較, *P<0.05。

表3 2組術(shù)后不同時間點(diǎn)疼痛VAS評分比較 分

與術(shù)后1 d比較, **P<0.01; 與術(shù)后3 d比較, ##P<0.01; 與開胸組比較, △P<0.05, △△P<0.01。

2.3 2組肺功能指標(biāo)比較

2組術(shù)前肺功能各項(xiàng)指標(biāo)比較無顯著差異(P>0.05); 術(shù)后7 d, 2組肺功能各項(xiàng)指標(biāo)均較術(shù)前顯著降低(P<0.05), 且胸腔鏡組上述指標(biāo)均顯著優(yōu)于開胸組(P<0.05)。見表4。

表4 2組手術(shù)前后肺功能指標(biāo)比較

FEV1%: 第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比; MV: 每分鐘通氣量; FVC: 用力肺活量; DLCO: 肺一氧化碳彌散量。

與術(shù)前比較，*P<0.05; 與開胸組比較, #P<0.05。

2.4 2組術(shù)后并發(fā)癥比較

胸腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%, 開胸組為37.50%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。所有患者均治愈出院，隨訪6個月均無氣胸復(fù)發(fā)。

表5 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

與開胸組比較, *P<0.05。

3 討 論

自發(fā)性氣胸是指各種因素導(dǎo)致的肺實(shí)質(zhì)或臟層胸膜破裂，引起空氣在胸膜腔內(nèi)蓄積[5]。原發(fā)性氣胸多見于體形瘦長的青年男性，具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，約占所有自發(fā)性氣胸的70%[6]。繼發(fā)性氣胸以中老年人多見，且常伴有基礎(chǔ)肺部疾病。自發(fā)性氣胸作為胸外科常見急癥，近年來發(fā)病率呈上升趨勢，處理不及時可引起氣胸反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。傳統(tǒng)開胸手術(shù)是治療自發(fā)性氣胸的有效手段，但患者術(shù)后創(chuàng)傷大、出血量大、并發(fā)癥發(fā)生率較高，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[7]。

本研究顯示，胸腔鏡組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流管留置時間、住院時間均明顯優(yōu)于開胸組，術(shù)后疼痛VAS評分顯著低于開胸組，表明胸腔鏡輔助小切口手術(shù)治療自發(fā)性氣胸的優(yōu)勢明顯。本研究單孔胸腔鏡手術(shù)切口取自腋中線第5肋間，長度約4 cm。也有手術(shù)醫(yī)師將切口選擇在第4肋與第6肋之間，這主要與操作者個人習(xí)慣有關(guān)，但均選擇在腋前線或者腋中線，而不是腋后線。這是因?yàn)橐盖熬€或者腋中線胸壁肌肉層次較少，容易止血且有著較高彈性，不會對機(jī)體造成明顯損傷，術(shù)后疼痛輕[8-9]。單孔胸腔鏡手術(shù)是由傳統(tǒng)雙孔、三孔法胸腔鏡和單操作孔手術(shù)發(fā)展而來，是將觀察孔、操作孔融合為單孔。李鋼等[10]研究表明，與常規(guī)雙孔胸腔鏡手術(shù)相比，單孔法治療自發(fā)性氣胸的療效相當(dāng)，但手術(shù)時間更短，術(shù)中出血更少，疼痛更輕，術(shù)后恢復(fù)更快。本研究顯示，胸腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%, 顯著低于開胸組的37.50%, 表明胸腔鏡輔助小切口手術(shù)能夠減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

研究[11]表明，胸腔鏡手術(shù)除具備術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢外，還能夠減輕對肺功能的損害，改善患者生活質(zhì)量。張艷嬌等[12]研究顯示，胸腔鏡組術(shù)后7 d的FEV1%、FVC、呼氣峰值流速(PEF)均明顯高于開胸組，且2組術(shù)后30 d上述指標(biāo)無顯著差異。本研究也顯示, 2組術(shù)后7 d肺功能各項(xiàng)指標(biāo)較術(shù)前顯著降低，但觀察組降低程度顯著小于對照組(P<0.05), 提示2種手術(shù)均會對患者肺功能產(chǎn)生影響，但胸腔鏡手術(shù)對肺功能的影響較小。開胸手術(shù)需要將胸壁肌肉、肋骨切開，會損傷前鋸肌及背闊肌，胸骨撐開器對胸壁進(jìn)行大幅度牽拉易導(dǎo)致胸壁損傷，術(shù)后易出現(xiàn)限制型呼吸障礙。此外，術(shù)中進(jìn)行肺臟壓迫操作時，容易引起肺臟明顯挫傷，導(dǎo)致肺間質(zhì)水腫，這會造成肺泡表面活性物質(zhì)出現(xiàn)破壞或減少，因而開胸手術(shù)對肺功能影響明顯[13]。胸腔鏡手術(shù)減輕了對肋骨及肋間肌肉的損傷，同時借助鏡頭的放大作用，手術(shù)視野更為開闊，有助于更好地辨別組織、微血管，減少或避免誤傷，患者術(shù)后恢復(fù)快[14-19]。

綜上所述，胸腔鏡輔助小切口手術(shù)治療肺大皰并自發(fā)性氣胸效果顯著，具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，更符合現(xiàn)代微創(chuàng)外科理念。