朱建鳳, 王紅娟

(1. 陜西省西安市第八醫(yī)院 內(nèi)科, 陜西 西安, 710061;2. 陜西省西安鳳城醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科, 陜西 西安, 710016)

重癥肺炎是臨床常見(jiàn)的老年呼吸系統(tǒng)疾病，病情隱匿，進(jìn)展迅速，病死率高。老年重癥肺炎患者由于年齡大，常合并有多種基礎(chǔ)性疾病以及咳痰不暢等情況，導(dǎo)致痰液黏稠無(wú)法被及時(shí)咳出，病情持續(xù)惡化，嚴(yán)重威脅生命安全。老年重癥肺炎患者的主要治療方式有抗感染、霧化吸入、化痰治療等，其中鹽酸氨溴索為臨床常用的呼吸道祛痰劑，可有效保護(hù)肺臟，具有良好抗炎功效，但單一應(yīng)用時(shí)療效不夠理想。研究[1]證實(shí)，鹽酸氨溴索聯(lián)合纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療老年重癥肺炎患者可有效提高其排痰功能，有助于緩解呼吸阻塞。纖維支氣管鏡肺泡灌洗是在纖維支氣管鏡檢查基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的新技術(shù)，具有可視化、吸痰徹底等優(yōu)點(diǎn)，在老年重癥肺炎患者的輔助治療中取得顯著成效[2]。本研究探討了鹽酸氨溴索聯(lián)合纖維支氣管鏡肺泡灌洗對(duì)老年重癥肺炎患者的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015年5月—2018年6月收治的96例老年重癥肺炎患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組46例，男26例，女20例; 年齡65～82歲，平均(74.50±8.00)歲; 病程3～15 d, 平均(9.50±4.20) d。觀察組50例，男30例，女20例; 年齡68～85歲，平均(75.70±8.10)歲; 病程2～13 d, 平均(8.80±4.10) d。2組患者基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究方案均經(jīng)患者知情同意，且經(jīng)本院倫理委員會(huì)討論通過(guò)。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]: ① 實(shí)驗(yàn)室檢查符合《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》[4]中重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn); ② 年齡65～85歲; ③ 治療前1個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行過(guò)抗感染、霧化吸入、化痰等治療。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]: ① 合并心、腦、腎等嚴(yán)重器官功能障礙的患者; ② 對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者; ③ 不能配合本次治療的患者。

1.2 方法

對(duì)照組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用鹽酸氨溴索(國(guó)藥集團(tuán)國(guó)瑞藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143385) 30 mg靜脈滴注, 2次/d。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用纖維支氣管鏡肺泡灌洗, 1 次/d, 操作前給予咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025) 5 mg鎮(zhèn)靜，纖維支氣管鏡連接負(fù)壓吸引器，在心電監(jiān)護(hù)下給予高濃度氧氣吸入約5 min, 待血氧飽和度超過(guò)95%時(shí)經(jīng)口鼻插入纖維支氣管鏡，快速觀察氣管周圍情況，并吸出分泌物，病變部位給予0.9%氯化鈉溶液15～20 mL灌洗, 1 min后吸出，操作過(guò)程中控制負(fù)壓≤100 mmHg, 每個(gè)病變肺段反復(fù)灌洗直到灌洗液澄清，灌洗次數(shù)≤3次，總灌洗量≤100 mL/次。2組患者均連續(xù)治療1周。不良反應(yīng)處理: 當(dāng)患者出現(xiàn)胃部灼燒不適、惡心嘔吐和皮疹時(shí)進(jìn)行對(duì)癥處理，癥狀較輕時(shí)，先減少藥物劑量，觀察此后反應(yīng)是否有改善，如不能緩解或癥狀嚴(yán)重，停止使用該藥，給予止吐藥物，出現(xiàn)皮疹時(shí)給予地塞米松抗過(guò)敏治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 治療后1周的臨床療效及臨床癥狀消失時(shí)間: 療效評(píng)估參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5]。顯效，治療后痰量明顯減少、肺部啰音消失或明顯減輕，體溫、血常規(guī)、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)基本恢復(fù)正常，痰培養(yǎng)陰性; 有效，治療后臨床癥狀及動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)有所改善; 無(wú)效，治療后臨床癥狀無(wú)明顯改善或患者死亡。

1.3.2 治療前及治療1周后的動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo): 分別于治療前及治療1周后采用血?dú)夥治鰞x(美國(guó)IL實(shí)驗(yàn)儀器公司)測(cè)定2組患者的動(dòng)脈血氧分壓[p(O2)]、動(dòng)脈血二氧化碳分壓[p(CO2)]、動(dòng)脈氧飽和度(SaO2)、氧合指數(shù)。

1.3.3 Murray肺損傷評(píng)分(MLIS)與臨床肺部感染評(píng)分(CPIS): 分別于入院當(dāng)天及治療1周后采用MLIS、CPIS量表對(duì)2組患者的肺部癥狀進(jìn)行評(píng)估，包括體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、分泌物、氣體交換指數(shù)、X線胸片浸潤(rùn)影和氣道呼出物細(xì)菌培養(yǎng)情況6個(gè)方面。應(yīng)用急性生理與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)對(duì)患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。

1.3.4 血漿炎性指標(biāo)及炎癥因子水平變化: 分別于治療前1 d及治療1周后抽取患者外周靜脈血2 mL, 經(jīng)EDTA抗凝處理后，離心取血漿于-20 ℃凍存待測(cè)。用ELISA法測(cè)定2組患者血漿金屬基質(zhì)蛋白酶-9(MMP-9)水平和血漿白細(xì)胞表面Toll樣受體4(TLR4)水平，用放射免疫法定量測(cè)定患者血漿Ⅳ型膠原蛋白(Ⅳ-C)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、WBC、降鈣素原(PCT)水平。所有試劑盒購(gòu)自上海逸峰生物科技有限公司，操作嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。CRP正常范圍為800～8 000 μg/L; TLR4正常范圍為3.45%～8.54%; Ⅳ-C正常范圍為43.58～68.45 ng/mL; MMP-9正常范圍為3.85～9.87 ng/mL; WBC正常范圍為(4～10)×109/L; PCT正常范圍為<0.5 ng/mL[6]。

1.3.5 治療前后肺功能指標(biāo)變化情況: 分別于治療前、治療后采用BTL-08 SPIRO肺功能檢測(cè)儀(中山凱康貿(mào)易有限公司生產(chǎn))檢測(cè)2組患者肺功能指標(biāo)，包括用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1/FVC、最大呼氣中段流量(MMF)、呼氣峰值流速(PEF)。

1.3.6 不良反應(yīng)發(fā)生情況: 比較2組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括頭暈乏力、惡心嘔吐、腹痛、心律失常、皮疹。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效

治療后1周，觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表1。

表1 2組治療后臨床療效比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.2 臨床癥狀消失時(shí)間比較

治療后1周，觀察組退熱、咳嗽、咳痰、肺部濕啰音以及胸痛的消失時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表2。

表2 2組患者臨床癥狀消失時(shí)間比較 d

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.3 動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)情況比較

治療前, 2組患者動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療后1周, 2組患者各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于治療前，且觀察組各指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前、后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較

p(O2): 動(dòng)脈血氧分壓;p(CO2): 動(dòng)脈血二氧化碳分壓; SaO2: 動(dòng)脈氧飽和度。

與治療前比較, *P<0.05; 與對(duì)照組比較, #P<0.05。

2.4 肺部癥狀評(píng)分比較

治療前, 2組患者M(jìn)LIS、CPIS、APACHEⅡ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療后1周, 2組患者各項(xiàng)評(píng)分均低于治療前，且觀察組各評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者治療前后肺部癥狀評(píng)分比較 分

MLIS: Murray肺損傷評(píng)分; CPIS: 臨床肺部感染評(píng)分; APACHEⅡ: 急性生理與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ。

與治療前比較, *P<0.05; 與對(duì)照組比較, #P<0.05。

2.5 血漿炎性指標(biāo)及炎癥因子水平比較

治療前, 2組患者血漿炎性指標(biāo)及炎癥因子水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療后1周, 2組患者TLR4、Ⅳ-C、MMP-9、CRP、WBC、PCT水平均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者治療前后血漿炎性指標(biāo)及炎癥因子水平比較

TLR4: Toll樣受體4; Ⅳ-C: Ⅳ型膠原蛋白; MMP-9: 金屬基質(zhì)蛋白酶-9; CRP: C反應(yīng)蛋白; WBC: 白細(xì)胞計(jì)數(shù); PCT: 降鈣素原。

與治療前比較, *P<0.05; 與對(duì)照組比較, #P<0.05。

2.6 肺功能指標(biāo)比較

治療前, 2組患者肺功能指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療后1周, 2組患者FVC、FEV1、FEV1/FVC、MMF、PEF均高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 2組患者治療前后肺功能指標(biāo)比較

FVC: 用力肺活量; FEV1: 第1秒用力呼氣容積; MMF: 最大呼氣中段流量; PEF: 呼氣峰值流速。

與治療前比較, *P<0.05; 與對(duì)照組比較, #P<0.05。

2.7 不良反應(yīng)情況比較

觀察組的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表7。

3 討 論

研究[7]顯示，老年重癥肺炎患者自主排痰能力較差，鹽酸氨溴索聯(lián)合纖維支氣管鏡肺泡灌洗可幫助患者排出氣道分泌物。鹽酸氨溴索是一種表面活性物質(zhì)激活劑和黏液溶解劑，不僅可溶解黏痰和潤(rùn)滑呼吸道，促進(jìn)痰液排出，還可促進(jìn)表面活性物質(zhì)的合成和分泌。Crocket等[8]認(rèn)為，纖維支氣管鏡可將液體直接灌注肺段或肺亞段水平的病變部位，清除呼吸道和肺泡滯留物質(zhì)，緩解氣管阻塞。本研究中，觀察組治療1周后總有效率顯著高于對(duì)照組，纖維支氣管鏡肺泡灌洗毛刷直達(dá)病灶部位，可徹底清除肺泡深部痰液。同時(shí)，觀察組退熱、咳嗽、咳痰、肺部濕啰音以及胸痛的消失時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，可見(jiàn)鹽酸氨溴索聯(lián)合纖維支氣管鏡肺泡灌洗療效理想，聯(lián)合治療在直視狀態(tài)下能夠?qū)⒅夤軆?nèi)炎性分泌物清除，采用生理鹽水反復(fù)性沖洗，促進(jìn)痰液排出，緩解氣道堵塞，有效改善老年重癥肺炎患者的缺氧狀態(tài)，提高療效，與李巧榮等[9]結(jié)論一致。

表7 2組患者不良反應(yīng)情況比較[n(%)]

動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)可直觀反映機(jī)體酸堿平衡和缺氧程度，與老年重癥肺炎患者病情嚴(yán)重程度有關(guān)[10], 其中氧合指數(shù)主要用于評(píng)估機(jī)體氧合狀態(tài)，若明顯降低則提示肺功能障礙[10]。本研究結(jié)果顯示，治療1周后，觀察組p(O2)、SaO2、氧合指數(shù)水平均顯著高于對(duì)照組,p(CO2)水平顯著低于對(duì)照組，表明聯(lián)合治療將生理鹽水直接灌注病變部位，可清除肺泡深部痰液，減輕呼吸道堵塞，增加吸入氧氣流量，改善通氣功能，與楊朝陽(yáng)等[11]研究結(jié)果相近。MLIS可反映肺部感染癥狀情況, CPIS可用于評(píng)估重癥肺炎的嚴(yán)重程度、抗感染療效和預(yù)后，APACHEⅡ評(píng)分是急性生理與慢性健康狀況評(píng)分，與老年重癥肺炎患者病情的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)性[12]。本研究中，觀察組MLIS、CPIS及APACHEⅡ評(píng)分顯著低于對(duì)照組，表明肺泡灌洗能夠減輕肺泡內(nèi)炎癥反應(yīng)，并通過(guò)生理鹽水反復(fù)灌洗降低肺組織局部病原菌濃度，從而控制肺部感染，與相關(guān)研究[12]結(jié)論相符。

FEV1、FVC為反映肺功能的重要指標(biāo)，與肺功能呈正相關(guān)性[13]; MMF降低反映小氣道阻塞; PEF可反映呼吸肌的力量及氣道有無(wú)阻塞。本研究中，治療1周后，觀察組FVC、FEV1、FEV1/FVC、MMF及PEF指標(biāo)顯著高于對(duì)照組，由于鹽酸氨溴索能部分溶解呼吸道黏稠物質(zhì)，減輕呼吸道堵塞，增加吸入氧氣流量，改善通氣功能，而纖維支氣管鏡肺泡灌洗能有效稀釋肺泡內(nèi)濃痰和呼吸道黏稠物質(zhì)，促進(jìn)排痰，緩解氣道堵塞，改善肺功能，與相關(guān)研究[14]結(jié)果相符。

TLR4是一種跨膜蛋白，通過(guò)識(shí)別病原體相關(guān)分子模式及其對(duì)應(yīng)的內(nèi)源性配體并進(jìn)行信號(hào)跨膜傳遞，激活老年重癥肺炎患者的免疫反應(yīng)，產(chǎn)生多種促炎因子[15]; MMP-9屬一種重要的基質(zhì)金屬蛋白酶，在機(jī)體感染和有炎癥反應(yīng)時(shí)，大量分泌中性粒細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞; Ⅳ-C作為細(xì)胞基底受損傷程度的衡量指標(biāo)，其過(guò)度分解會(huì)導(dǎo)致肺部基底膜和組織結(jié)構(gòu)受損，加重肺部感染。TLR4識(shí)別損傷信號(hào)及內(nèi)外源性致炎癥因子，促進(jìn)MMP-9的過(guò)度表達(dá)，導(dǎo)致Ⅳ-C降解，損傷內(nèi)皮。WBC、PCT、CRP等炎性指標(biāo)水平的降低程度可以反映老年重癥肺炎患者的預(yù)后。本研究觀察組治療1周后的TLR4、Ⅳ-C、MMP-9、CRP、WBC、PCT水平均顯著低于對(duì)照組，可見(jiàn)纖支鏡肺泡灌洗能刺激局部氣道黏膜，促進(jìn)分泌物和痰液的排出，減少氣道阻塞，保持呼吸通暢，同時(shí)減少體內(nèi)CO2潴留，改善組織缺氧癥狀，減輕老年重癥肺炎患者的應(yīng)激反應(yīng)，與Peng等[16]研究結(jié)論一致。此外，觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率稍低于對(duì)照組，可見(jiàn)聯(lián)合治療方案安全性高。鹽酸氨溴索易出現(xiàn)頭暈乏力、胃腸道反應(yīng)等，而纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療屬于侵入性操作會(huì)引起惡心嘔吐、心律失常等，不良反應(yīng)無(wú)法避免，臨床應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，及時(shí)予以對(duì)癥處理。

綜上所述，鹽酸氨溴索聯(lián)合纖維支氣管鏡肺泡灌洗應(yīng)用于老年重癥肺炎患者有很好的臨床療效，可縮短臨床癥狀消失時(shí)間，改善動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)，減輕炎癥反應(yīng)，改善肺功能，且不良反應(yīng)少。