雷 威, 陳會波, 安 迎, 黃合超,余啟松, 蔣寶亞, 王鑫波

(河南省洛陽新區(qū)人民醫(yī)院, 1. 麻醉科; 2. 普胸外科, 河南 洛陽, 471023)

食管癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤之一，首選手術(shù)治療方法，其中開胸手術(shù)在臨床應(yīng)用最多，但開胸手術(shù)創(chuàng)傷較大，還會引發(fā)一系列術(shù)后并發(fā)癥，預(yù)后效果差強人意[1]。傳統(tǒng)開胸食管癌根治術(shù)是通過剖胸暴露手術(shù)野，麻醉需采用雙腔氣管插管全身麻醉，麻醉過程中由于手術(shù)切口創(chuàng)面過大、單肺通氣、長時間機械通氣、手術(shù)體位特殊等原因會引起患者肺功能下降，并產(chǎn)生相當(dāng)數(shù)量的炎性因子，而高炎性因子水平與心肺損傷和術(shù)后死亡具有密切的相關(guān)性[2-3]。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的日益成熟，腔鏡技術(shù)在胸腔和腹腔的惡性腫瘤治療中得到了更為廣泛的應(yīng)用，但醫(yī)學(xué)界對于采用新型的微創(chuàng)手術(shù)醫(yī)治食管癌能否取代傳統(tǒng)開胸手術(shù)仍有不少爭議[4]。本研究比較了胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)對食管癌根治術(shù)患者肺功能及炎性反應(yīng)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

將2014年1月—2018年12月本院普胸科收治的200例食管癌患者作為研究對象，患者均經(jīng)病理組織活檢、B超、CT、超聲內(nèi)鏡、胃鏡等檢查確診食管癌。納入標準: ① 手術(shù)前通過胃鏡活檢與上消化道鋇餐檢查確診食管癌，且病變長度≤7 cm; ② 手術(shù)前影像學(xué)檢查提示腫瘤無明顯外侵，腫瘤橫徑≤3 cm, 縱膈淋巴結(jié)直徑≤2 cm; ③ 手術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果顯示肝區(qū)、肺部及頸部淋巴結(jié)沒有發(fā)生轉(zhuǎn)移，腫瘤無內(nèi)侵，也未外侵至周圍臟腑器官; ④ 同意手術(shù)治療，簽署知情同意書。排除標準: ① 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者; ② 術(shù)前新輔助化療者或放療后再復(fù)發(fā)者; ③ 聲嘶或存在其他臟器原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤者; ④ 惡病質(zhì)或合并嚴重心、肝、腦、腎等臟器疾病者; ⑤ 既往有胸、腹部手術(shù)史或肺功能差者; ⑥ 中轉(zhuǎn)開胸或開腹及資料不完整者。根據(jù)術(shù)式的不同，將患者分為腔鏡組(行胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù))和開胸組(行傳統(tǒng)開胸手術(shù))，各100例。腔鏡組男67例、女33例，平均年齡(61.7±12.0)歲，腫瘤部位為上段28例、中段51例、下段21例，病理類型為腺癌76例、鱗癌24例, TNM分期為Ⅰ期30例、Ⅱ期37例、Ⅲ期33例; 開胸組男72例、女28例，平均年齡(62.0±14.5)歲，腫瘤部位為上段31例、中段54例、下段15例，病理類型為腺癌79例、鱗癌21例, TNM分期為Ⅰ期32例、Ⅱ期36例、Ⅲ期32例。2組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者接受常規(guī)術(shù)前檢查，完善術(shù)前準備，禁食8 h、禁飲6 h, 且均待麻醉誘導(dǎo)后再置入胃管和尿管?；颊呷胧中g(shù)室后，常規(guī)開放上肢靜脈通道，予心電監(jiān)護，吸氧去痰后麻醉誘導(dǎo)(咪達唑侖0.04 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg、芬太尼0.004 mg/kg), 腔鏡組采用單腔氣管插管，開胸組采用雙腔氣管插管，然后行機械通氣，全麻維持適當(dāng)深度。

1.2.1 胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù): 切口有3處，分別在右胸、上腹部和左側(cè)頸部?；颊叱拾敫┡P姿勢，右臂上部向前抬起，放于頭部旁邊。右側(cè)向上抬起約30 °角，找到右側(cè)腋下中線，在第七肋間放置10 mm的Trocar, 當(dāng)作觀察孔。向體內(nèi)注入二氧化碳，人工構(gòu)建氣胸環(huán)境，使壓力控制在6～8 mmHg, 令右肺全部塌陷，從而使后縱隔明顯露出。建立3個操作孔，放置10 mm Trocar, 位置分別在肩胛線第八肋間、腋后線第五肋間、腋后線第三肋間。實施淋巴結(jié)清掃術(shù)，目的是擴大縱隔。對食管周圍進行常規(guī)清理，使下淋巴結(jié)隆起突出，不管患者有無淋巴結(jié)腫大(手術(shù)之前分期及上縱隔與雙側(cè)喉返神經(jīng)側(cè)面)，都需要對以上區(qū)域內(nèi)的淋巴結(jié)進行清掃。⑴ 胸部操作: ① 打開縱隔胸膜后，仔細探查，確定食管腫瘤能否切除。② 如果可切除，首先不要將食管游離，先將右側(cè)喉返神經(jīng)分離并充分露出，然后對右喉返神經(jīng)一側(cè)的淋巴結(jié)進行清掃。③ 清掃完成后，以食管的正常位置為起點，將食管及其周圍的淋巴結(jié)整體游離，游離范圍包括胸廓入口至膈肌裂孔。使用電鉤切斷食管原動脈，直徑超過3 mm的動脈則需通過超聲刀斷離。需注意，奇靜脈弓都要徹底切斷，但不要對胸導(dǎo)管造成損傷。④ 將分離后的食管向右側(cè)牽拉，對隆突下與雙側(cè)主支氣管周圍淋巴結(jié)進行清掃。操作要點是及時止血，防止支氣管受損。⑤ 隨后朝前牽引氣管，使氣管左邊和主動脈弓之間的部分充分露出，在脂肪組織中尋找左喉返神經(jīng)，其與氣管平行，找到后對其旁邊淋巴結(jié)進行清掃。⑥ 通過第八肋間的操作孔插縱隔引流管，通過第七肋間的觀察孔插胸腔引流管。⑵ 腹部及頸部操作: 使患者呈平躺姿勢，使胃部游離，對胃小彎周圍，胃左、肝總及腹腔動脈旁的淋巴結(jié)后方進行全面清掃。建立管狀胃，經(jīng)后縱隔食管床或胸骨后徑，提拉管狀胃到頸部位置。通過管狀吻合器，對食管胃端側(cè)進行吻合，接胃管和頸部引流管。對腹部進行空腸造瘺手術(shù)，放造瘺管。

1.2.2 傳統(tǒng)開胸手術(shù): 對胸部中段及上部進行常規(guī)三切口手術(shù)，使患者呈左側(cè)90 °臥姿，在右胸第五肋間后部外側(cè)做一長27 cm的切口，找到腫瘤位置，將食管與腫瘤游離，并對縱隔淋巴結(jié)進行清掃，放置胸腔閉式引流管后閉胸，然后使患者處于平臥姿勢; 在患者上腹部中心位置開一長15 cm的切口，使胃部游離，然后清掃腹野淋巴結(jié)，建立管狀胃; 在左邊胸乳肌中下部前，斜開一長5 cm的切口，游離后將食管拉出，然后對頸部淋巴結(jié)進行清掃，并對管狀胃與食管行吻合術(shù)。

1.3 觀察指標

① 相關(guān)手術(shù)指標，包括手術(shù)時間、清掃淋巴結(jié)數(shù)量和術(shù)中出血量。② 肺功能指標，包括用力呼氣量占預(yù)計值百分比(FEV%)、第1秒用力呼氣量占預(yù)計值百分比(FEV1%)、用力肺活量占預(yù)計值百分比(FVC%)、每分鐘最大通氣量占預(yù)計值百分比(MVV%)和肺活量占預(yù)計值百分比(VC%), 分別在手術(shù)開始即刻和手術(shù)后24 h測定。③ 炎性因子，包括白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-8(IL-8)、白細胞介素-10(IL-10), 分別于手術(shù)開始即刻、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h抽取3 mL靜脈血置于抗凝試管中混勻，離心后取血清采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)進行測定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)指標

2組患者的手術(shù)時間、清掃淋巴結(jié)數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 開胸組的術(shù)中出血量大于腔鏡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者相關(guān)手術(shù)指標對比

與腔鏡組比較, *P<0.05。

2.2 肺功能指標

手術(shù)開始即刻, 2組患者FEV%、FEV1%、FVC%、MVV%、VC%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 術(shù)后24 h, 2組患者FEV%、FEV1%、FVC%、MVV%、VC%均降低，但腔鏡組患者FEV%、FEV1%、FVC%、MVV%、VC%高于開放組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 炎性因子水平

手術(shù)開始即刻, 2組患者IL-6、IL-8、IL-10水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 術(shù)后, 2組IL-6、IL-8、IL-10水平均高于術(shù)前，且開胸組IL-6、IL-8、IL-10水平高于腔鏡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

3 討 論

近年來，腔鏡技術(shù)發(fā)展迅速且日益成熟，胸腹與手術(shù)開始即刻比較, *P<0.05; 與腔鏡組比較, #P<0.05。

表2 2組患者肺功能各項指標對比 %

FEV%: 用力呼氣量占預(yù)計值百分比; FEV1%: 第1秒用力呼氣量占預(yù)計值百分比; FVC%: 用力肺活量占預(yù)計值百分比;

MVV%: 每分鐘最大通氣量占預(yù)計值百分比; VC%: 肺活量占預(yù)計值百分比。

表3 2組患者炎性因子水平比較 ng/mL

IL-6: 白細胞介素-6; IL-8: 白細胞介素-8; IL-10: 白細胞介素-10。與手術(shù)開始即刻比較, *P<0.05; 與腔鏡組比較, #P<0.05。

腔鏡聯(lián)合食管癌切除手術(shù)在臨床的應(yīng)用也逐漸增多。胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的最大優(yōu)點是微創(chuàng)，但其能否獲得與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相當(dāng)?shù)氖中g(shù)效果仍是醫(yī)學(xué)界探討的熱點話題。有研究[4]比較了胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)與傳統(tǒng)食管癌根治術(shù)的效果，結(jié)果顯示2種手術(shù)方式下患者被切除的淋巴結(jié)數(shù)量和切緣陽性率并無顯著區(qū)別，故推斷二者對腫瘤的治療效果相同。還有研究[5]比較了微創(chuàng)食管癌手術(shù)和傳統(tǒng)食管癌切除手術(shù)的相關(guān)手術(shù)指標，顯示2種療法在淋巴結(jié)清掃數(shù)目、并發(fā)癥率、手術(shù)病死率方面均無顯著差異，但微創(chuàng)組在術(shù)中出血量及住院時間方面顯著優(yōu)于開胸組。本研究結(jié)果再次證明這一結(jié)論, 2組患者在手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量方面無顯著區(qū)別，而腔鏡組患者的術(shù)中出血量顯著少于開胸組(P<0.05)。

研究[6-7]顯示，腔鏡的放大功能有利于手術(shù)操作，能幫助醫(yī)師更加清楚地定位未經(jīng)外侵的腫塊和引流區(qū)的淋巴結(jié)。還有研究[8]對497例腔鏡微創(chuàng)手術(shù)和546例開胸手術(shù)展開Meta分析，顯示2種手術(shù)在淋巴結(jié)清掃數(shù)量方面無顯著差異。食管切除術(shù)尤其是傳統(tǒng)開胸術(shù)，術(shù)后引發(fā)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的可能性較大[9-10]。這是因為開放手術(shù)通常采用頸、胸、腹三切口，對患者機體有較大損傷，可引起疼痛、呼吸循環(huán)受阻等，患者術(shù)后發(fā)生肺部感染和呼吸衰竭的風(fēng)險也較高。研究[11]表明，食管癌患者經(jīng)開胸手術(shù)治療后，肺功能較術(shù)前有所降低，降幅約20%。因此，改進手術(shù)方式，減少手術(shù)創(chuàng)傷，防止手術(shù)對患者肺功能造成的不良后果，改善患者術(shù)后康復(fù)情況等，是臨床關(guān)注的重點。

研究[12-14]表明，腔鏡微創(chuàng)手術(shù)可有效降低術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性。第一，腔鏡手術(shù)創(chuàng)口小，不切開膈肌，能夠使患者的胸部和腹部保持完整，從而對心肺造成的擾動減少; 第二，腔鏡手術(shù)創(chuàng)口小，手術(shù)帶來的痛感輕，使機體因疼痛分泌出的炎癥因子數(shù)量下降，患者痰量隨之減少，還可通過咳嗽、咳痰等配合，使得手術(shù)對呼吸功能的負面影響由此減小。本研究結(jié)果顯示, 2組患者術(shù)后24 h肺功能指標FEV%、FEV1%、FVC%、MVV%、VC%均較手術(shù)開始即刻低，提示手術(shù)操作對食管癌患者肺功能有一定影響。但腔鏡組患者FEV%、FEV1%、FVC%、MVV%、VC%高于開胸手術(shù)組患者，表明胸腹腔鏡聯(lián)合術(shù)對患者肺功能的影響小于開胸手術(shù)。有創(chuàng)醫(yī)療操作均可能損傷患者機體，使機體產(chǎn)生生理應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致體內(nèi)一些炎性因子的過度分泌和釋放。IL-6、IL-8、IL-10等是手術(shù)、創(chuàng)傷后循環(huán)中主要的細胞炎性因子，其中IL-6、IL-8被認為是最重要反映SIRS的細胞因子，并用于炎癥的分級判斷[14]。這些血清細胞炎性因子的峰值濃度受手術(shù)時間、單肺通氣時間以及術(shù)中出血量等幾大因素的影響，其出現(xiàn)是由機體對手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)所致，且與創(chuàng)傷嚴重程度直接相關(guān)[15]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24、48 h, 2組患者IL-6、IL-8、IL-10水平均高于手術(shù)開始即刻，但腔鏡組患者IL-6、IL-8、IL-10水平低于開胸組，提示胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)對患者機體的損傷更小，從而減輕了手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，相較于開胸手術(shù)，胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療食管癌對患者的肺功能影響更小，可減輕手術(shù)損傷，減少炎性因子釋放，改善患者預(yù)后。