闞世鋒, 余 波, 孫 然, 袁海新

(1. 上海交通大學(xué)附屬上海市第一人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科, 上海, 200080;2. 上海市第五康復(fù)醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科, 上海, 201600)

腦卒中是一組由于腦部血液循環(huán)障礙導(dǎo)致的急性腦血管病變[1], 發(fā)病率高、致殘率高是其共同特點(diǎn)[2]。隨著當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)水平的提高，腦卒中的病死率逐漸下降，但致殘率不斷升高，使大批腦卒中患者存在不同程度的功能障礙[3-5]。腦卒中患者接受醫(yī)院正規(guī)康復(fù)治療的時(shí)間是有限的，但患者需要經(jīng)歷長(zhǎng)期、反復(fù)、循序漸進(jìn)的康復(fù)過程[5], 因此，社區(qū)或家庭康復(fù)是卒中患者康復(fù)治療的主要途徑，對(duì)患者功能改善有著舉足輕重的價(jià)值。康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量認(rèn)證委員會(huì)(CARF)是目前康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證體系中的最高標(biāo)準(zhǔn)[6], 其核心價(jià)值是“以人為本，持續(xù)改進(jìn)，追求卓越”[7]。本研究探討腦卒中患者的家庭康復(fù)方案，并觀察CARF理念下制定的個(gè)性化家庭康復(fù)方案對(duì)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1—12月在上海市第五康復(fù)醫(yī)院接受住院康復(fù)治療后出院的腦卒中患者60例作為研究對(duì)象。所有患者均簽署知情同意書。入選標(biāo)準(zhǔn): ① 明確診斷為腦梗死或腦出血，并經(jīng)顱腦MRI或CT確診; ② 發(fā)病時(shí)間<12個(gè)月; ③ 生命體征平穩(wěn); ④ 患者肢體功能Brunnstrom分期≥Ⅲ期; ⑤ 年齡30～75歲; ⑥患者愿意行家庭康復(fù)訓(xùn)練，且已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 有認(rèn)知障礙或精神障礙者; ②患有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，影響康復(fù)訓(xùn)練者(如心、肺、腎性疾病等); ③ 軀體功能差，不能獨(dú)立坐、站者; ④ 居住外地?zé)o法隨訪者。將60例患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組及對(duì)照組，各30例。對(duì)照組男14例，女16例; 平均年齡(67.40±9.78)歲; 文化程度: 高中及以上18例，高中以下12例; 病變性質(zhì): 腦梗死22例，腦出血8例; 癱瘓肢體: 左側(cè)16例，右側(cè)14例。試驗(yàn)組男13例，女17例; 平均年齡(68.90±8.03)歲; 文化程度: 高中及以上16例，高中以下14例; 病變性質(zhì): 腦梗死21例，腦出血9例; 癱瘓肢體: 左側(cè)15例，右側(cè)15例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組患者出院前，由康復(fù)治療團(tuán)隊(duì)(醫(yī)生、治療師、護(hù)士)評(píng)估患者肢體功能情況，并結(jié)合患者自身康復(fù)訴求、家居環(huán)境及興趣偏好等制定家庭康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，包括轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、肢體功能訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)訓(xùn)練等?？祻?fù)方案以紙質(zhì)版形式交給患者，告知出院后在家屬陪護(hù)下自行康復(fù)訓(xùn)練，每日1次，保證訓(xùn)練安全。同時(shí)，給予包括藥物應(yīng)用、飲食、血壓血糖監(jiān)測(cè)等常規(guī)健康教育。

試驗(yàn)組在常規(guī)健康教育基礎(chǔ)上給予個(gè)性化家庭康復(fù)方案?；颊咦≡耗┢谡匍_團(tuán)隊(duì)會(huì)議，康復(fù)治療團(tuán)隊(duì)評(píng)估患者目前功能狀況，分析影響患者肢體功能的關(guān)鍵原因，如運(yùn)動(dòng)模式錯(cuò)誤、關(guān)節(jié)活動(dòng)度異常、肌力不足等。再根據(jù)患者個(gè)人訴求、興趣愛好、職業(yè)特點(diǎn)等制定個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo)及康復(fù)訓(xùn)練方法，具體訓(xùn)練方法由治療師演示或在指導(dǎo)下患者自行完成，全過程拍攝記錄。視頻資料剪輯制作成視頻運(yùn)動(dòng)處方制作成U盤或直接發(fā)送至患者手機(jī)?；颊叱鲈汉笮锌祻?fù)訓(xùn)練時(shí)觀看視頻資料，按正確方法進(jìn)行康復(fù)康復(fù)訓(xùn)練，避免錯(cuò)誤的運(yùn)動(dòng)模式或訓(xùn)練方法，并需在家屬監(jiān)護(hù)下進(jìn)行以保證安全。課題組成員每2周上門隨訪1次，評(píng)估患者的功能狀況及家庭康復(fù)方案執(zhí)行情況，必要時(shí)調(diào)整家庭康復(fù)處方。

2組患者家庭康復(fù)訓(xùn)練期間如出現(xiàn)腦血管病再發(fā)或其他嚴(yán)重疾病時(shí)，均應(yīng)停止康復(fù)訓(xùn)練及時(shí)就醫(yī)。

1.3 評(píng)價(jià)方法

2組患者家庭康復(fù)訓(xùn)練效果采用功能獨(dú)立性評(píng)價(jià)量表(FIM)評(píng)分及簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表(FMA)評(píng)估表進(jìn)行評(píng)估。FMA評(píng)估量表滿分100分，主要評(píng)估患者上下肢運(yùn)動(dòng)功能情況，得分越高肢體運(yùn)動(dòng)功能越好。FIM評(píng)分除了評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)功能(自理、括約肌控制、轉(zhuǎn)移、行走)之外，對(duì)患者的認(rèn)知能力(交流、社會(huì)認(rèn)知)也做出評(píng)估，滿分為126分，得分越高功能獨(dú)立性越好。每位患者在入組時(shí)評(píng)估1次，家庭康復(fù)干預(yù)8周后再評(píng)估1次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

60例患者均完成試驗(yàn)干預(yù)，無意外事件發(fā)生，無中途退出者。干預(yù)前, 2組患者FIM評(píng)分及Fugl-Meyer評(píng)分均無顯著差異(P>0.05); 干預(yù)8周后，2組FIM評(píng)分及FMA評(píng)分有顯著差異(P<0.05); 對(duì)照組干預(yù)后FIM評(píng)分及FMA評(píng)分較干預(yù)前均有提高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

3 結(jié) 論

腦卒中導(dǎo)致的功能障礙嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量，其中肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙尤為突出[8-9], 由于醫(yī)療資源、住院費(fèi)用、醫(yī)院的住院周期等限制，患者不能長(zhǎng)時(shí)間住院接受康復(fù)治療[10], 所以轉(zhuǎn)為家庭康復(fù)訓(xùn)練較為普遍。家庭康復(fù)是社區(qū)康復(fù)的一部分，是醫(yī)院康復(fù)的延續(xù)，有利于疾病的自我管理，也節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用，緩解了康復(fù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)壓力。CARF成立于美國(guó)，是康復(fù)服務(wù)的最高認(rèn)證體系，目前中國(guó)已有幾家康復(fù)機(jī)構(gòu)通過CARF認(rèn)證，本院是最早通過認(rèn)證的康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之一。CARF的核心理念是以患者為中心，不斷提高服務(wù)質(zhì)量，持續(xù)提升患者滿意度和肢體功能。本研究中患者家庭康復(fù)方案是在CARF核心理念指導(dǎo)下制定的，康復(fù)方案制定完全做到以患者為中心，在對(duì)患者情況進(jìn)行完整詳細(xì)評(píng)估的基礎(chǔ)上，結(jié)合其功能情況、生活工作背景、個(gè)人訴求制定康復(fù)目標(biāo)及康復(fù)處方。進(jìn)行家庭康復(fù)的最終目標(biāo)是追求患者功能恢復(fù)最大化，達(dá)到良好的康復(fù)效果。因此在試驗(yàn)干預(yù)過程中，課題組定期隨訪患者，做到及時(shí)評(píng)估患者，持續(xù)改進(jìn)康復(fù)方案。

表1 2組患者干預(yù)前后FIM量表評(píng)分、FMA評(píng)分比較 分

FIM: 功能獨(dú)立性評(píng)價(jià)量表; FMA: 簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表。與干預(yù)前比較, *P<0.05; 與對(duì)照組比較, #P<0.05。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組進(jìn)行8周的家庭康復(fù)后，患者的FIM量表及FMA評(píng)分較干預(yù)前顯著提高，說明個(gè)性化家庭康復(fù)方案比常規(guī)家庭康復(fù)方案更有利于患者肢體功能的改善和生活自理能力的提高。對(duì)照組患者FIM量表及FMA評(píng)分較入組時(shí)有所提高，但無顯著差異，說明在常規(guī)家庭康復(fù)方案指導(dǎo)下進(jìn)行家庭康復(fù)也能改善患者的肢體功能，但效果欠理想。個(gè)性化家庭康復(fù)方案對(duì)患者更具有針對(duì)性，都是根據(jù)每位患者的不同情況制定的家庭康復(fù)處方，為患者提供更直觀的視頻訓(xùn)練內(nèi)容，避免出現(xiàn)錯(cuò)誤或不規(guī)范動(dòng)作，讓康復(fù)訓(xùn)練更有效。故CARF理念指導(dǎo)下的個(gè)性化可視化家庭康復(fù)方案可有效提高患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能。

一項(xiàng)研究[11]顯示，家庭康復(fù)組在控制病情惡化方面優(yōu)于常規(guī)康復(fù)患者。Ytterbrg等[12]研究顯示，出血性腦卒中患者 6 個(gè)月以內(nèi)如果實(shí)施早期家庭康復(fù)，可以更快改善患者功能，降低殘疾發(fā)生率，從而提高患者生活質(zhì)量?；颊咴诩抑羞M(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，心情獲得有效放松，能較大程度避免恐懼心理，更大程度配合康復(fù)訓(xùn)練[13], 獲得更好效果。《中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南(2011版)》指出，即使是在社區(qū)康復(fù)或家庭康復(fù)過程中，患者的肢體功能、日常生活活動(dòng)(ADL)評(píng)分、生活質(zhì)量仍有顯著提高[14]。雖然研究證實(shí)了家庭康復(fù)的重要性，但目前由于中國(guó)腦卒中發(fā)病率高，康復(fù)醫(yī)療發(fā)展較落后，不同地區(qū)康復(fù)醫(yī)療資源不均衡等原因，腦卒中患者家庭康復(fù)仍任重而道遠(yuǎn)。本研究存在一些不足之處，如樣本量較少、干預(yù)時(shí)間不夠長(zhǎng)，不能觀察家庭康復(fù)的遠(yuǎn)期效果。在未來的研究中爭(zhēng)取擴(kuò)大樣本量，做到多中心長(zhǎng)時(shí)間的觀察研究，總結(jié)更多家庭康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，更好地改善腦卒中患者的生存質(zhì)量。