陳丹華, 葛許鋒, 成紅兵, 盧 榮, 馬烽烽

(江蘇省南通瑞慈醫(yī)院 揚州大學第四臨床醫(yī)學院 骨科, 江蘇 南通, 226010)

頸椎病是骨科常見的脊柱退行性疾病, Cloward于1958年首次運用頸椎前路減壓融合內(nèi)固定術(ACDF)治療脊髓型頸椎病[1], 此后該方法成為前路治療頸椎間盤突出的標準手術方式。傳統(tǒng)的ACDF手術方式為前路頸椎間盤摘除椎間融合器植骨融合鋼板內(nèi)固定術，可取得良好的療效，但術后也會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如相鄰椎間盤加速退變，鈦板、螺釘?shù)乃蓜印嗔鸦蛭恢貌患?，術后發(fā)生吞咽異物感、食道瘺等，以及與頸椎前路高切跡鋼板內(nèi)固定物相關的并發(fā)癥[2]。頸椎橋型鎖定融合器(ROI-C)為法國LDR公司生產(chǎn)的零切跡、自穩(wěn)型橋型鎖定融合器，本研究回顧性分析了25例采用ROI-C行前路頸椎減壓內(nèi)固定術患者的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月—2018年12月本科對25例患者(共32個間隙)開展ROI-C前路頸椎減壓內(nèi)固定術，其中男14例、女11例，年齡34～70歲，平均(59.92±7.20)歲，疾病類型為脊髓型頸椎病15例、神經(jīng)根型頸椎病10例，病變節(jié)段為單間隙19例、雙間隙5例、三間隙1例，病變間隙為C3/4者6個、C4/5者8個、C5/6者11個、C6/7者7個。患者術前完善檢查，包括核磁共振、CT及X光片。脊髓型頸椎患者表現(xiàn)為不同程度的肢體肌力下降，行走不穩(wěn)、踩棉花感，病理征陽性等。神經(jīng)根型頸椎患者表現(xiàn)為單側肢體的肌力感覺障礙。本組患者均為正規(guī)保守治療無效，有明確手術指征，排除手術禁忌者?；颊叩念i脊髓神經(jīng)致壓物均位于前方，包括突出的椎間盤組織、增生的骨贅。

1.2 手術方法

患者接受全身麻醉，取平臥位，頭后仰固定，肩部墊高，頸部墊實，右側頸橫紋處切口，切開4 cm左右，切開皮下組織、頸闊肌。頸闊肌下鈍性分離至胸鎖乳突肌內(nèi)側，分離頸動脈血管鞘及內(nèi)臟鞘，用小紗布球分離椎體前緣軟組織，定位針插入椎體后透視確定椎體及椎間隙。分離止血椎體雙側頸長肌，使椎體前緣暴露約1.6 cm寬。矩形切開目標椎間盤纖維環(huán)，咬除目標椎間盤上下緣椎體骨贅。于遠離目標椎間盤終板椎體上擰入caspar撐開器固定針，撐開caspar撐開器。取刮勺刮除椎間盤組織，神經(jīng)剝離子帶鉤端鉤出后縱韌帶并切斷, 1～2 mm椎板咬骨鉗咬除后縱韌帶及椎體后緣骨贅，充分減壓至雙側鉤椎關節(jié)。用剝離子探查椎管減壓情況，滿意后取明膠海綿止血。刮除上下椎體終板，試模置于椎間隙確定融合器大小。取合適的融合器植骨后擊入椎間隙，擊入上下固定片。C臂機透視確認融合器及固定片位置，沖洗、止血，切口內(nèi)置負壓引流管接負壓球，逐層縫合傷口，術畢。術中于減壓時應用甲強龍500 mg快速滴入，給予質子泵抑制劑靜推1次。

1.3 術后處理

術后常規(guī)應用1次抗生素; 甘露醇250 mL, 2次/d, 用6 d; 甲強龍40 mg, 2次/d, 用3 d后改為甲強龍20 mg, 2次/d。注意觀察引流情況，引流管一般于48 h后拔除，但若每天引流超過50 mL, 則建議延遲拔管; 如每天引流量過少，也要注意是否有引流不暢的情況發(fā)生?；颊咝g后第2天即可帶頸托下地。

1.4 觀察指標

1.4.1 隨訪情況: 患者術后于拔除引流管后拍頸椎正側位片，術后1、3、6個月隨訪拍片。測量并記錄患者術前和術后1、3、6個月的椎間隙高度、日本骨科學會(JOA)評分[3]、視覺模擬評分法(VAS)評分[4]。

1.4.2 手術情況: 記錄患者手術時間、術中出血量和術后并發(fā)癥發(fā)生情況，如神經(jīng)血管損傷、氣管食管損傷等。詢問有無吞咽困難、聲音嘶啞等[5]。

1.4.3 療效評價: ① JOA評分，根據(jù)評分表對四肢運動、感覺功能、軀干感覺功能和膀胱功能4個方面進行評定，對比術前、術后的評分以評定手術效果。② VAS評分，根據(jù)評分表對術前、術后的疼痛強度進行測定。③ 椎間隙高度，分別測定病變間隙術前、術后上位椎體下緣前后連線中點與下位椎體上緣連線中點之間的距離。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 手術與隨訪結果

本組患者手術均順利完成，平均手術時間(78.40±52.34) min, 手術出血量(86.00±22.73) mL, 未出現(xiàn)食管、氣管、血管、脊髓等損傷和氣胸?；颊咝g后未出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水咳嗆及呼吸困難等癥狀，術后切口均為甲級愈合。所有患者于術后5～7 d出院，隨訪時間均超過6個月。末次隨訪時，患者融合器均在位，無插片斷裂、融合器下沉、退出等現(xiàn)象。

2.2 手術前后JOA、VAS評分和椎間隙高度比較

術后各時點，患者的JOA評分均高于術前，VAS評分均低于術前，椎間隙高度均高于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 患者術后各時點的JOA評分、VAS評分及椎間隙高度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 25例患者(32個間隙)不同時點VAS、JOA評分和椎間隙高度比較

VAS: 視覺模擬評分法; JOA: 日本骨科學會。與術前比較, *P<0.05。

3 討 論

ACDF是治療神經(jīng)根型及脊髓型頸椎病的一種經(jīng)典有效的手術方法，能直接從前方徹底有效地解除脊髓前方壓迫，即時恢復頸椎椎間隙高度及生理前凸，同時頸椎也能獲得即刻穩(wěn)定性[6]。ACDF手術療效的關鍵是椎間的融合，所有的固定都是為了能使椎間植骨盡快融合。隨著骨科技術水平的發(fā)展，椎間融合方法從植骨塊、鈦籠、鈦合金融合器等逐漸發(fā)展至目前普遍采用的聚醚醚酮(PEEK)材料融合器[7], 固定方法也從單純外固定發(fā)展至目前的內(nèi)固定即鈦板固定。鈦板的應用提高了椎間融合率，可更好地維持頸椎生理曲度，避免假關節(jié)的發(fā)生。近年來，隨著制作工藝及材料科學的發(fā)展，鈦板的制作較以往越來越科學、精致。但鈦板有其先天劣勢: ① 鈦板凸出于椎體前緣，可造成患者異物感，嚴重者會出現(xiàn)吞咽困難。② 鈦板堅強的固定會造成應力遮擋，導致鄰近椎間隙的加速退變[8]。③ 有螺釘松動、退釘風險。④ 安裝鈦板時，相對的椎體前緣剝離范圍較大，創(chuàng)傷較大。法國LDR公司生產(chǎn)的ROI-C能很好地解決上述問題[9], 其零切跡設計避免了對食管等鄰近組織的騷擾刺激，本組患者術后隨訪顯示均未發(fā)生異物感、吞咽困難等癥狀。在安裝時，由于其特殊的固定植入方式, ROI-C相較于傳統(tǒng)ACDF固定方式，對于術區(qū)周圍軟組織剝離要求小，創(chuàng)傷和刺激均比鈦板植入時小，從而對氣管、食管的牽拉也較小。本組患者平均手術時間為(78.40±52.34) min, 平均出血量為(86.00±22.73) mL, 均少于傳統(tǒng)ACDF手術患者。

ROI-C手術應注意以下事項: ① 因采取椎間隙手術，術區(qū)視野小，操作空間小，且要求行潛行減壓，故術者必須掌握傳統(tǒng)ACDF的手術技巧，對局部解剖有足夠了解。② 對椎間隙要減壓充分，潛行咬除椎體后緣骨贅，對椎間隙上下緣椎板應處理得當，既要刮除軟骨終板，又不能完全去除骨性終板，以免出現(xiàn)融合器下沉。③ ROI-C上緣設計為生理性弧形接觸面，與椎間隙上一椎體下緣有良好接觸面，術者應仔細選擇合適的融合器，術中用試模測量，并用X線透視確認。④ 擊入插片時，先擊入向尾側的插片，再擊入向頭側的插片; 如需融合多個間隙，先置入尾側間隙的融合器，依次向頭側間隙置入融合器。⑤ ROI-C適用于脊髓型、神經(jīng)根型頸椎病，這些頸椎病的脊髓致壓物均來自脊髓前方，手術能即刻解除壓迫，達到即刻穩(wěn)定。但ROI-C對于多節(jié)段頸椎管狹窄、連續(xù)性后縱韌帶固化等頸椎病并不適宜。

融合器沉降是ACDF手術不可回避的一個問題, Park等[10]回顧性分析了77例ACDF患者的資料，發(fā)現(xiàn)中遠期融合器沉降率達33.77%(26/77)。本研究對照分析了患者術前與術后1、3、6個月的椎間隙高度，發(fā)現(xiàn)術后3個時點測定的椎間隙高度均比術前顯著更高(P<0.05), 但術后各時點測定的椎間隙高度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。有3個椎間隙在術后6個月時椎間隙高度較術后縮小大于3 mm, 或以下沉大于3 mm表示融合器沉降，則本組融合器沉降率為9.38%(3/32), 遠低于傳統(tǒng)ACDF病例的融合器沉降率。融合器沉降率與融合器的選擇、術中終板的處理、患者頸椎生理曲度大小、融合間隙的多少及患者年齡及本身骨質情況都有很大關系[11], 本研究并未對上述數(shù)據(jù)進行采集分析，且樣本量不大，故還有待收集更多的樣本開展多中心、長期隨訪研究進一步深入探討。此外，戎玉羅等[12]研究發(fā)現(xiàn)，相對于傳統(tǒng)鈦板，應用ROI-C的患者鄰椎病發(fā)生率大大降低。

綜上所述, ROI-C是一種比較理想的頸椎椎間融合器，相較傳統(tǒng)鈦板固定ACDF有著操作簡單、創(chuàng)傷小、術后并發(fā)癥少等優(yōu)點，同時能有效恢復椎間隙高度，重建頸椎生理曲度及穩(wěn)定性，有望替代傳統(tǒng)鈦板應用于ACDF中[13]。