楊德福, 張恒柱, 李育平, 嚴正村, 董 倫, 王曉東, 朱 磊, 王杏東

(1. 揚州大學, 江蘇 揚州, 225001; 2. 揚州大學附屬蘇北人民醫(yī)院 神經(jīng)外科, 江蘇 揚州, 225001)

高血壓腦出血為神經(jīng)外科常見的腦血管疾病，具有高致殘率、高致死率的特點，是自發(fā)性腦出血最常見的一種類型[1-2]。對于血腫量較大的患者，臨床采用的治療措施通常是手術(shù)。傳統(tǒng)開顱手術(shù)可直視下清除血腫，解除血腫對周圍腦組織的壓迫，但手術(shù)用時長、損傷大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，影響患者預后[3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進步，內(nèi)鏡技術(shù)成為微創(chuàng)神經(jīng)外科的重要組成部分[4]。研究[5-6]表明，微創(chuàng)手術(shù)的療效明顯優(yōu)于保守治療。神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)治療在高血壓腦出血患者中的應用日益廣泛，但目前應用的輔助鞘均為術(shù)中不可調(diào)節(jié)的固定直徑套管，對于術(shù)中需要增加顯露的只能更換另一型號輔助鞘，既增加手術(shù)損傷，也不利于操作。揚州大學附屬蘇北人民醫(yī)院神經(jīng)外科自行研制了一種可調(diào)節(jié)式的內(nèi)鏡輔助鞘(專利號ZL2012 2 0145243.0), 可根據(jù)術(shù)中顯露的需要適時調(diào)節(jié)鞘管直徑，有利于手術(shù)的順利實施，取得了良好的手術(shù)療效。本研究探討了可調(diào)式神經(jīng)內(nèi)鏡輔助鞘在自發(fā)性高血壓腦出血微創(chuàng)手術(shù)中的應用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月—2018年8月?lián)P州大學附屬蘇北人民醫(yī)院收治的64例高血壓腦出血患者作為研究對象，其中男43例，女21例，患者均有明確的高血壓病史，主要臨床表現(xiàn)為意識障礙32例、頭痛或頭暈10例、語言或肢體障礙20例。所有患者行頭顱CT等檢查確診，按多田氏法計算血腫的體積[血腫量(mL)=π/6×長(cm)×寬(cm)×高(cm)]。納入標準: ① 符合中國第4屆腦血管病學術(shù)會議修訂的關(guān)于高血壓腦出血的診斷標準[4], 并經(jīng)頭顱CT、MRI檢查等確診，入院前有明確的高血壓病史; ② 出血48 h內(nèi)接受手術(shù)治療; ③ 血腫量30～60 mL; ④ 年齡40～80歲，性別不限; ⑤ 研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者家屬知情并簽署知情同意書。排除標準: ① 由于動靜脈畸形、腦動脈瘤、腦外傷等引發(fā)的出血; ② 腦干、小腦出血或出血累及腦干、小腦者; ③ 口服抗凝藥或合并凝血功能障礙; ④ 合并嚴重心、肺、肝、腎等臟器功能不全; ⑤ 既往有腦卒中病史。

根據(jù)手術(shù)過程是否使用輔助鞘，將入選患者分為有鞘組和無鞘組。有鞘組28例，男20例，女8例; 平均年齡(63.7±8.2)歲; 平均血腫量(46.6±16.3)mL，其中血腫量30～60 mL者18例, >60 mL者10例; 平均格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分5分(3, 10), 其中3～8分者22例, 9～15分者6例; 平均美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分(11.4±4.4)分; 平均感染相關(guān)性器官功能衰竭評價系統(tǒng)(SOFA)評分(3.2±2.6)分; 平均急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分(13.5±7.3)分。無鞘組36例，男23例，女13例; 平均年齡(65.5±10.5)歲; 平均血腫量(48.0±15.9) mL, 其中血腫量30～60 mL者25例, >60 mL者11例; 平均GCS評分5分(3，10), 其中3～8分者30例, 9～15分者6例; 平均NIHSS評分(11.7±3.5)分; 平均SOFA評分(3.5±2.6)分; 平均APACHE Ⅱ評分(18.4±8.0)分。2組患者術(shù)前一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

有鞘組患者均采用可調(diào)式神經(jīng)內(nèi)鏡輔助鞘結(jié)合神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)清除腦血腫手術(shù)，依據(jù)影像CT定位血腫，手術(shù)切口長4.0～5.0 cm, 骨窗大小2.5～3.0 cm, 懸吊硬腦膜后十字切開，用腦穿針緩慢進入，然后用自制的子彈頭狀可調(diào)式內(nèi)窺鏡輔助鞘(見圖1)沿穿刺道進入血腫腔。結(jié)合輔助鞘表面的刻度，將注入器插入空心鞘核，如果存在血腫則將血腫抽出來，并將鞘核抽出，觀察顱內(nèi)血腫。用輔助鞘T形控制閥分離鞘管手柄臂，形成一個內(nèi)寬外窄的通道。這種通道的形成可更大程度地暴露腦病變范圍。輔助鞘栓與固定手術(shù)裝置連接后在內(nèi)鏡下操作，如有活動性出血，用生理鹽水反復沖洗直至視野清晰，術(shù)中調(diào)整輔助鞘，包括角度和方向，充分利用內(nèi)窺鏡的魚眼效應，觀察四周有無活動性出血，確認無出血后四周鋪可吸收止血紗，手術(shù)結(jié)束后旋轉(zhuǎn)控制閥關(guān)閉輔助鞘，重新放置鞘核，恢復輔助鞘的原始形狀，見圖2。最后，小心撤出輔助鞘，確認無出血后縫合硬腦膜，人工硬腦膜補片修補硬腦膜，回納骨瓣。無鞘組患者使用顯微鏡鎖孔入路，依據(jù)影像CT定位血腫，骨窗大小為2.5～3.0 cm, 四周懸吊硬腦膜后十字切開硬腦膜，用雙極電凝灼燒皮層造瘺，瘺口直徑約1.0 cm, 腦壓板牽拉時減少對周圍腦組織損傷，將腦組織緩慢牽拉開，暴露并清除血腫，確認無活動性出血后鋪可吸收止血紗，縫合并修補硬腦膜，回納骨瓣。

1: 鞘管; 2: 護套柄; 3: 控制閥; 4: 鞘核; 5: 核心針; 6: 注射器; 7: 長螺栓; 8: 實物圖。

A: 術(shù)前CT; B: 輔助護套的平面圖; C: 可調(diào)輔助護套的應用; D: 內(nèi)鏡下顱內(nèi)血腫; E: 內(nèi)鏡下血腫清除后;F: 鋪可吸收止血紗; G: 腦皮層造瘺口; H: 術(shù)后CT。

圖2 頭顱CT及術(shù)中圖片

1.3 觀察指標

① 觀察有鞘組手術(shù)前后的相關(guān)指標: 包括血腫量、GCS評分、NIHSS評分、SOFA評分和APACHE Ⅱ評分。② 觀察2組患者短期預后與長期預后指標。短期預后(<3個月)指標包括患者的搶救率、麻醉時長、殘余血量、水腫、再出血、肺部感染、低蛋白血癥、消化性潰瘍、腎衰、癲癇、病死率等; 遠期預后(>6個月)指標包括格拉斯哥預后量表(GOS)評分、Barthel指數(shù)(BI)和改良Rankin量表(mRS)評分。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié) 果

2.1 有鞘組手術(shù)前后相關(guān)指標比較

手術(shù)后，有鞘組的血腫量少于手術(shù)前, GCS評分高于手術(shù)前, NIHSS評分、SOFA評分及APACHE Ⅱ評分低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 2組患者短期預后比較

短期預后結(jié)果顯示，有鞘組的血腫清除率高于無鞘組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 2組間其他指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表2。

2.3 2組患者長期預后比較

長期預后結(jié)果顯示，術(shù)前GCS評分3～8分患者中，有鞘組術(shù)后GOS評分高于無鞘組, BI和mRS評分低于無鞘組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表3; 術(shù)前血腫量30～60 mL患者中，有鞘組術(shù)后GOS評分高于無鞘組，術(shù)后BI評分低于無鞘組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表4。

表1 有鞘組手術(shù)前后相關(guān)指標對比

GCS: 格拉斯哥昏迷量表; NIHSS: 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表; SOFA: 感染相關(guān)性器官功能衰竭評價系統(tǒng);APACHEⅡ: 急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ。

與手術(shù)前比較, *P<0.05。

表2 2組患者短期預后比較

與無鞘組比較, *P<0.05。

表3 不同GCS評分患者遠期預后指標比較 分

GCS: 格拉斯哥昏迷量表; GOS: 格拉斯哥預后量表; BI: Barthel指數(shù); mRS: 改良Rankin量表。與無鞘組比較, *P<0.05。

表4 不同血腫量患者遠期預后指標比較 分

GOS: 格拉斯哥預后量表; BI: Barthel指數(shù); mRS: 改良Rankin量表。與無鞘組比較, *P<0.05。

3 討 論

高血壓腦出血是原發(fā)于腦實質(zhì)、繼發(fā)于高血壓的急性腦出血性疾病，病情危重，進展迅速，病死率高[7-8]。治療高血壓腦出血時，對于血腫量低于30 mL者可行保守治療，對于血腫量30 mL及以上者則應及時行手術(shù)治療，以徹底清除顱內(nèi)血腫，避免因血腫的占位效應引起繼發(fā)性腦損害。常規(guī)開顱清除血腫通常會損害周圍正常腦組織，并且難以完全清除拐角血腫，術(shù)后并發(fā)癥較多，預后不良[9]。近年來，腦出血手術(shù)逐步向微創(chuàng)化方向發(fā)展，內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療顱內(nèi)出血的新方法不斷涌現(xiàn)。內(nèi)鏡手術(shù)創(chuàng)口小，有更大的觀察視野，血腫和腦組織清晰可見，術(shù)中血腫殘留物易于觀察，大大減少了對腦組織的損害，提高了手術(shù)效果，患者術(shù)后生活質(zhì)量也明顯提高[10-11]。

Xu等[12]對比內(nèi)鏡手術(shù)及開顱手術(shù)患者發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡組GCS評分(11.5±2.9)分，高于開顱組(8.3±3.8)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。鄧星海等[13]研究表明，內(nèi)鏡組手術(shù)患者NIHSS評分均較術(shù)前顯著降低(P<0.01)。本研究結(jié)果顯示，有鞘組患者術(shù)后血腫量、NIHSS評分、SOFA評分、APACHE Ⅱ評分均較術(shù)前改善, GCS評分較術(shù)前提高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)?？紤]與以下因素有關(guān): ① 輔助鞘表面的精確刻度有助于測量預計入路的深度，準確定位血腫位置，有助于清除血腫和止血，并減少周圍組織損傷; ② 避免術(shù)中失血過多及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者術(shù)后恢復。應用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血患者微創(chuàng)高效，可提高血腫清除率，改善預后。

本研究結(jié)果還顯示，有鞘組的殘余血量較無鞘組降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 癲癇發(fā)生率也較對照組降低，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。唐忠等[14]報道，腦出血術(shù)后癲癇發(fā)生率為29.31%(17/58), Olafsson等[15]報道癲癇發(fā)生率可高達25%, 均高于本組患者。究其原因，可能與輔助鞘有利于保護腦組織、減少周圍組織損傷進而減少致癇灶的產(chǎn)生有關(guān)。同時，有鞘組患者術(shù)后3 d搶救率、病死率低于無鞘組，但組間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 可能與本研究樣本量較小有關(guān)。長期預后結(jié)果顯示，有鞘組患者的預后優(yōu)于無鞘組，尤其是術(shù)前GCS評分3～8分的患者，與相關(guān)研究[16]結(jié)論一致。分析原因，可能是應用輔助鞘手術(shù)時，神經(jīng)內(nèi)鏡下皮瓣、骨窗及腦組織通道小，視野清晰，可避免損傷腦組織等結(jié)構(gòu)，且術(shù)中血腫清除較徹底，恢復快，預后好。此外，術(shù)前GCS評分3～8分患者中，有鞘組術(shù)后GOS、BI、mRS評分均優(yōu)于無鞘組，提示可調(diào)式輔助鞘治療高血壓腦出血患者在神經(jīng)功能缺損及日常生活活動能力的改善上效果更為突出。

綜上所述，可調(diào)式神經(jīng)內(nèi)鏡輔助鞘應用在高血壓腦出血微創(chuàng)手術(shù)中安全可靠，既可提高血腫清除率，又可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善預后。但可調(diào)式神經(jīng)內(nèi)鏡輔助鞘也有其固有的不足: ① 技術(shù)要求嚴，條件高，要求術(shù)者有嫻熟的外科操作技術(shù)和豐富的手術(shù)經(jīng)驗; ② 具有局限性，骨窗狹小，很難處理一些術(shù)前未預測到的情況，故術(shù)前周密設計及精確定位是微創(chuàng)手術(shù)成功的前提。隨著手術(shù)病例的增加和臨床經(jīng)驗的積累，輔助鞘將會在內(nèi)鏡手術(shù)中獲得更大范圍的應用，臨床應用前景會更加廣闊。