瞿韋 黃賢鳳（通訊作者） 朱麗群 周陽 趙雪晴 閻蕾

（江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院老年科 江蘇 鎮(zhèn)江 212000）

外周靜脈短導(dǎo)管又稱留置針，國內(nèi)外大數(shù)據(jù)顯示，70%～90%的住院患者需要使用留置針進(jìn)行輸液治療[1-3]。盡管2016 年INS 指南推薦留置針根據(jù)臨床指征更換導(dǎo)管[4]，但是目前臨床上為了減少感染和靜脈炎的風(fēng)險普遍采取72～96 小時更換導(dǎo)管。循證研究表明[4]：根據(jù)臨床指征更換導(dǎo)管與72～96 小時更換導(dǎo)管相比在感染、靜脈炎的發(fā)生率方面并沒有統(tǒng)計學(xué)差異，且能避免缺乏臨床指征下拔除導(dǎo)管后再次置管導(dǎo)致的疼痛，減少了護(hù)理工作量和醫(yī)療耗材。應(yīng)用品管圈進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)基礎(chǔ)是集思廣益，活動效果依賴于圈員的專業(yè)和技能，而此次改進(jìn)的主題是一個全面革新的挑戰(zhàn)，為了保障患者的輸液安全，經(jīng)QCC 小組研究討論決定應(yīng)用循證決策為導(dǎo)向的品管圈活動提高護(hù)士按臨床指征更換外周靜脈短導(dǎo)管的執(zhí)行率及取得了顯著成效，方法如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年5 月—11 月本院老年科應(yīng)用留置針輸液治療的160 例。其中活動前80 例為對照組，年齡（83.64±7.027）歲，男58 例，女22 例。證據(jù)應(yīng)用后80 例患者為觀察組，年齡（81.96±6.819）歲，男56 例，女24 例?；顒忧昂髢山M患者的年齡、性別、意識、血管情況、置管肢體肌力、輸液種類及每日輸液總量等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

活動前循證制定查檢標(biāo)準(zhǔn)[4]，根據(jù)循證標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計“根據(jù)臨床指征更換外周靜脈短導(dǎo)管的執(zhí)行查檢表”，現(xiàn)場查看活動前后護(hù)士根據(jù)臨床指征執(zhí)行情況，對被觀察者設(shè)盲，防止霍桑效應(yīng)。設(shè)計“外周靜脈短導(dǎo)管監(jiān)測單”跟蹤活動前后80 例患者應(yīng)用留置針輸液發(fā)生臨床指征、相關(guān)并發(fā)癥、留置時間等情況，對收集資料的兩名研究生進(jìn)行包括使用紙尺的評估并記錄靜脈炎和液體滲漏情況進(jìn)行培訓(xùn)，以確保資料收集客觀一致。最后將對照組和觀察組進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS23.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料符合正分布時，采用（）表示，采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布時，采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距描述，采用秩和檢驗(yàn)：計數(shù)資料采用（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.實(shí)施

2.1 成立夕陽紅品管圈

成員組成為：老年科主任護(hù)師1 名，主管護(hù)師3 名，護(hù)師2 名，在讀研究生2 名。護(hù)士長擔(dān)任輔導(dǎo)員負(fù)責(zé)督導(dǎo)；經(jīng)過循證方法學(xué)系統(tǒng)培訓(xùn)且有循證項(xiàng)目實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的省靜脈輸液治療?？谱o(hù)士擔(dān)任圈長，負(fù)責(zé)循證決策和活動按計劃實(shí)行；責(zé)任組長負(fù)責(zé)對策實(shí)施；2 名研究生負(fù)責(zé)資料收集和分析。

2.2 主題選定

全體圈成員采用主題評價表，根據(jù)“重要性、迫切性、圈能力、上級政策”的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價，最終確定“提高按臨床指征更換外周靜脈短導(dǎo)管的執(zhí)行率”為本次QCC 活動主題?！芭R床指征”定義和留置針相關(guān)并發(fā)癥標(biāo)準(zhǔn)均遵循2016 年INS 指南。

2.3 活動計劃擬定

品管圈活動為2018 年5 月—2018 年11 月，為期6 個月，繪制甘特圖制定活動計劃。每2 周召開組織活動一次，成立本次品管圈活動微信群，便于活動過程中有問題時及時反饋。

2.4 現(xiàn)狀調(diào)查

2018 年5 月1 日—11 月30 日，“外周靜脈短導(dǎo)管監(jiān)測單”跟蹤使用留置針輸液老年患者80 例，留置針相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率為38.75%，留置時間為52.55±36.25h。使用“根據(jù)臨床指征更換外周靜脈短導(dǎo)管的執(zhí)行查檢表”現(xiàn)場查看護(hù)士按臨床指征更換外周靜脈短導(dǎo)管執(zhí)行率為60.81%。

2.5 要因解析

組織圈員從人、機(jī)、料、環(huán)、法方面，根據(jù)80/20 法則，分析討論阻礙根據(jù)臨床指征更換外周靜脈短導(dǎo)管執(zhí)行的重要原因，確定了2 個要因：①護(hù)士未及時準(zhǔn)確識別臨床指征；②對置管困難的患者無有效應(yīng)對措施，見圖1 柏拉圖。

2.6 追溯真因

品管圈小組遵循真因驗(yàn)證的“三現(xiàn)原則”即現(xiàn)場、現(xiàn)物、現(xiàn)實(shí)的原則，挖掘分析根據(jù)臨床指征更換外周靜脈短導(dǎo)管執(zhí)行率低的原因。利用柏拉圖檢驗(yàn)其是否符合80/20 原則，尋找真因，剔除“偽要因”，最終達(dá)成一致：①護(hù)士未掌握臨床指征，評估內(nèi)容、方法、頻率不正確。②護(hù)士對有臨床指征但置管困難患者無有效應(yīng)對措施。③患者及家屬不知曉需要及時向護(hù)士匯報異常的癥狀和體征。

2.7 設(shè)定目標(biāo)

通過目標(biāo)值設(shè)定公式進(jìn)行設(shè)定：目標(biāo)值=現(xiàn)況值+[（1-現(xiàn)況值）×改善重點(diǎn)×圈能力]=0.61+[（1-0.61）×0.84×0.8=87.21%。

2.8 循證擬定對策并組織實(shí)施

針對真因，采用主題詞與自由詞相結(jié)合的，使用計算機(jī)檢索BMJ Best Practice、Joanna Briggs Institute 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、Cochrane Library、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會、美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會、美國指南網(wǎng)、英國國家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南庫、醫(yī)脈通臨床指南網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫，文獻(xiàn)類型包括臨床實(shí)踐指南（近5 年）、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價，由2 名研究者對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行獨(dú)立評價。共納入5 篇文獻(xiàn)[3-7]，從中提取了所有關(guān)于外周靜脈短導(dǎo)管按臨床指征更換外周靜脈短導(dǎo)管、置入及管理的最佳證據(jù)并匯總。召開圈成員研討會，由省靜脈輸液治療?？谱o(hù)士主持并向圈成員進(jìn)行最佳證據(jù)解讀后，圈成員從證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義、有效性進(jìn)行探討，擬定對策，并逐條對擬定對策依可行性、迫切性、經(jīng)濟(jì)學(xué)和圈能力指標(biāo)進(jìn)行評分，最終共擬定3 方面對策進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)。

2.8.1 規(guī)范臨床指征評估內(nèi)容及流程

針對護(hù)士未掌握臨床指征，評估內(nèi)容、方法、頻率不正確的真因，循證表明[4-7]：為減少留置針相關(guān)并發(fā)癥，建議每班觀察穿刺部位情況，根據(jù)臨床指征拔除/更換導(dǎo)管（I 級證據(jù)，A級推薦）；應(yīng)用留置針輸液期間，護(hù)士巡視評估整個輸液裝置系統(tǒng)及留置針局部情況至少1 次/4h,危重、認(rèn)知缺陷1 次/1-2h，發(fā)泡劑需增加頻次（V 級證據(jù)，B 級推薦）。圈成員通過收集臨床指征案例利用晨會進(jìn)行討論，規(guī)范臨床指征評估方法，完善留置針維護(hù)流程，并制作視頻，視頻示范臨床指征評估方法，進(jìn)行線上線下學(xué)習(xí)，以提高護(hù)士準(zhǔn)確識別臨床指征的能力。將“每班觀察并記錄留置針穿刺部位情況”納入交接班程序中并記錄；將應(yīng)用留置針輸液巡視頻率融入“老年科等級護(hù)理制度”，以提高護(hù)士相關(guān)規(guī)范的執(zhí)行率。

2.8.2 鉆研應(yīng)對置管困難新技術(shù)并制定相關(guān)操作流程

針對護(hù)士對有臨床指征但置管困難患者無有效應(yīng)對措施的真因，循證表明[3-4]：a 置管困難的患者應(yīng)用可視化設(shè)備引導(dǎo)置入留置針（I 級證據(jù)，A 級推薦）；b 干熱加熱方式作為外周血管通路穿刺，改進(jìn)措施是安全的、有效的（Ⅱ級證據(jù)，B 級推薦）；c 局部加熱可以減少穿刺時間、提高患者滿意度，減少花費(fèi)（Ⅳ級證據(jù)，B 級推薦）?？剖乙M(jìn)了血管顯影儀，自購了上肢加熱裝置，與門診靜療小組協(xié)調(diào)了引導(dǎo)穿刺的B 超，靜脈治療?？谱o(hù)士鉆研置管困難的新技能，并增訂新技術(shù)操作流程。

2.8.3 開展多元化的健康宣教

針對患者及家屬不知曉需要及時向護(hù)士匯報異常的癥狀和體征，循證表明[4]：護(hù)士應(yīng)在置入前告知患者或看護(hù)者SPIV 置入和留置期間的相關(guān)護(hù)理，需要報告的異常感覺和體征（V 級證據(jù)，A 級推薦）。將需要匯報異常的癥狀和體征編制成朗朗上口如“紅了就糟了，疼了就用了”的語句，同時制成動漫小視頻和健康手冊、便于患者及家屬掌握。

以上使用標(biāo)準(zhǔn)、操作流程和實(shí)施細(xì)則均對護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)并用來考核護(hù)士。

3.結(jié)果

3.1 有形成果

活動后護(hù)士根據(jù)臨床指征更換外周靜脈短導(dǎo)管的執(zhí)行率，由60.81%提高至91.64%，目標(biāo)達(dá)成率105.08%?；颊卟l(fā)癥的發(fā)生率，由38.75%降低到活動后的17.5%（見表1）。留置時間明顯延長（見表2），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。護(hù)士掌握了應(yīng)對置管困難患者的三項(xiàng)新技能，分別是血管顯影儀、B 超引導(dǎo)置入留置針、加熱裝置聯(lián)合血管顯影儀置入留置針。

表1 證據(jù)應(yīng)用前后并發(fā)癥比較[n（%）]

表2 證據(jù)應(yīng)用前后留置時間比較（）

表2 證據(jù)應(yīng)用前后留置時間比較（）

3.2 無形成果

活動后，10 名圈員的7 個方面能力得到成長，見圖2。

4.討論

成人隨著年齡增長，血管的彈性及韌性減弱，脆性增加，此外老年患者生理功能處于退行狀態(tài)，輸液肢體有時會出現(xiàn)不自主活動，而且輸液時間較長，故出現(xiàn)并發(fā)癥的比率也高[6,7]。以循證決策為導(dǎo)向的品管圈活動不僅顯著提高了護(hù)士按臨床指征更換外周靜脈留置針執(zhí)行率，有效降低了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，延長留置時間，而且提高患者參與靜脈輸液治療安全管理意識，最大限度地保障老年患者應(yīng)用留置針的輸液安全。

多項(xiàng)研究表明老年患者外周靜脈充盈程度低，慢性疾病、加上需要長期輸液治療進(jìn)一步損害了他們的外周血管，加劇了老年患者留置針置管困難的比例，而以我院原有的留置針操作流程并不能有效地解決這一臨床問題，導(dǎo)致護(hù)士不得已違規(guī)使用有臨床指征的留置針進(jìn)行輸液。循證決策為導(dǎo)向的品管圈活動是基于最佳證據(jù)的質(zhì)量改進(jìn)，因此能夠科學(xué)、高效、有針對性地解決護(hù)士在為老年患者應(yīng)用留置針過程中的置管難題，提高護(hù)士?？茦I(yè)務(wù)水平和技能。