張旭輝， 陳曉榮， 陳濤

病例資料患者，男，28歲，咳嗽、咳痰半年余。半年前外院以肺炎收入院治療，具體治療方案不詳，癥狀未見明顯改善。本院CT顯示雙肺上葉散在(前段未受累)、雙肺下葉背段多發(fā)小結(jié)節(jié)，呈環(huán)狀排列，中央呈磨玻璃樣改變，其內(nèi)亦見小結(jié)節(jié)，呈反暈征改變(圖1)，部分病灶內(nèi)見血管走行，邊緣見胸膜牽拉征(圖2)，縱隔未見增大淋巴結(jié)。支氣管鏡病理活檢提示肺結(jié)核(圖3)。

討論肺結(jié)核臨床表現(xiàn)為午后低熱、消瘦、咳嗽、咳血、胸痛等癥狀，急性血播者可出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)等表現(xiàn)。肺結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)典型：好發(fā)于右肺上葉尖段、左肺上葉尖后段、雙肺上葉后段及下葉背段，滲出、增殖、干酪壞死、纖維化、鈣化和衛(wèi)星灶為主要影像特征。典型影像學(xué)表現(xiàn)結(jié)合臨床較容易診斷。

間質(zhì)型肺結(jié)核少見，是肺結(jié)核的一種特殊類型。臨床表現(xiàn)隱匿，癥狀輕微或不典型，痰檢結(jié)核桿菌常為陰性，臨床診斷困難。影像學(xué)表現(xiàn)多樣性，常誤診為其它間質(zhì)性病變，表現(xiàn)為肺間質(zhì)內(nèi)的微結(jié)節(jié)、磨玻璃樣改變、支氣管血管束增粗、牽拉性支氣管擴(kuò)張、樹芽征、小葉間隔線樣增厚等[1]。李寶學(xué)等[2]歸納以肺間質(zhì)改變?yōu)橹鞯姆谓Y(jié)核的部位特點(diǎn)是：間質(zhì)病變出現(xiàn)在結(jié)核好發(fā)部位，非好發(fā)部位出現(xiàn)間質(zhì)改變；另外，病變累及間質(zhì)范圍廣，多以結(jié)核好發(fā)部位肺葉中間、葉間胸膜旁為特征，這與其它肺間質(zhì)疾病多以雙下肺近胸膜下間質(zhì)起病為特點(diǎn)的影像學(xué)表現(xiàn)有重要鑒別意義。肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)磨玻璃樣改變(暈征)少見，部分病灶可表現(xiàn)為反暈征。反暈征是一個(gè)局限性圓形磨玻璃區(qū)域，由幾乎完整的實(shí)性環(huán)包繞。間質(zhì)型肺結(jié)核反暈征實(shí)際上為小葉中心結(jié)節(jié)聚集成環(huán)，中央磨玻璃密度影為非特異性滲出性炎癥，周圍的結(jié)節(jié)壁病理上為肉芽腫性結(jié)節(jié)。呂巖等[3]認(rèn)為HRCT上出現(xiàn)反暈征，且壁及暈環(huán)內(nèi)均可見結(jié)節(jié)影時(shí)應(yīng)高度考慮活動(dòng)性肺結(jié)核的可能。

筆者對間質(zhì)型肺結(jié)核認(rèn)識不足，初次閱片誤診為機(jī)化型肺炎和真菌感染。誤診原因是反暈征常見于機(jī)化型肺炎和真菌感染，且患者咳嗽等感染征象明顯，而結(jié)核癥狀不典型。經(jīng)集體閱片發(fā)現(xiàn)，病變多發(fā)，邊緣清晰，無分葉、毛刺等惡性征象，病灶全部集中在肺結(jié)核的好發(fā)部分(上葉尖后段及下葉背段)，環(huán)壁由增殖結(jié)節(jié)構(gòu)成，最終考慮肺結(jié)核的診斷。因此，具有典型肺結(jié)核發(fā)病部位，病灶多發(fā)，影像學(xué)表現(xiàn)為反暈征首先應(yīng)考慮間質(zhì)型肺結(jié)核的可能。

反暈征并不是某一種疾病的特征性改變。常見于隱源性機(jī)化性肺炎(COP)、侵襲性肺真菌感染和結(jié)節(jié)病。COP：外帶環(huán)壁代表一圈環(huán)形機(jī)化軟組織，中間磨玻璃影代表肺泡間隔炎癥、肺泡細(xì)胞及肉芽組織；間質(zhì)型肺結(jié)核環(huán)壁與之不同，由增殖結(jié)節(jié)組成。張旻等[4]報(bào)道反暈征常出現(xiàn)于COP病程的緩解階段，說明反暈征可能代表疾病正在好轉(zhuǎn)。侵襲性肺真菌感染：反暈征外環(huán)推測與肺梗死有關(guān)，出血更易出現(xiàn)于梗死區(qū)的外周；真菌感染肺部改變除反暈征外，還有肺部結(jié)節(jié)、實(shí)變、暈征、典型空洞、空氣半月征(霉菌球形成)等改變，好發(fā)于免疫力極度低下患者，與間質(zhì)型肺結(jié)核好發(fā)于免疫力正常年輕人不同。結(jié)節(jié)病：結(jié)節(jié)病的外環(huán)也由多發(fā)小結(jié)節(jié)構(gòu)成，非干酪樣壞死肉芽腫性結(jié)節(jié)，與間質(zhì)型肺結(jié)核類似，影像學(xué)診斷困難；但結(jié)節(jié)病常伴有外周淋巴結(jié)、肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大，而間質(zhì)型肺結(jié)核出現(xiàn)增大淋巴結(jié)少見。