張華國(guó) 郭云虎

(江蘇省淮安市淮陰醫(yī)院普外科 江蘇 淮安 223300)

膽總管結(jié)石是常見的膽道疾病，占膽石癥患者的15%。手術(shù)取出結(jié)石、解除膽道梗阻是治療該疾病的主要方法，但部分膽總管結(jié)石直徑較大，腔鏡下取出難度較大，若選擇開腹膽總管探查術(shù)取出結(jié)石，對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷較大，延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間[1]。長(zhǎng)期以來，腹腔鏡下膽總管探查術(shù)（LCBDE）+T 管引流術(shù)是治療該疾病的經(jīng)典方式，但T 管的留置會(huì)導(dǎo)致膽汁流失，增加電解質(zhì)失衡等并發(fā)癥，增加患者心理壓力和軀體不適，嚴(yán)重者需二次手術(shù)[2]。有研究表明，LCBDE+膽總管探查術(shù)，前者將膽道鏡置入膽囊管，明確結(jié)石位置，無需切開患者的膽道方可完成手術(shù)，后者將膽總管切開、取出結(jié)石后，方可實(shí)施一期縫合，有效避免因留置T 管所帶來的弊端[3]。基于此，本文探究膽總管一期縫合與T 管引流在膽囊切除術(shù)（LC）聯(lián)合腹腔鏡下膽總管探查術(shù)（LCBDE）中的療效差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月—2019 年1 月期間于我院行LCBDE+LC 的96 例患者進(jìn)行回顧性分析，其中，予以T 管引流53 例，設(shè)為SH 組；膽管一期縫合43 例，設(shè)為SG 組。本研究均經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。SG 組：男23 例，女20 例，平均年齡（54.38±3.15）歲，膽總管直徑（12.88±2.33）mm，平均病程（6.33±2.02）年，合并癥：高血壓10 例、糖尿病6 例、冠心病3 例，支氣管哮喘2 例，直腸息肉1 例；SH 組：男30 例，女23 例，平均年齡（54.55±3.24）歲，膽總管直徑（12.92±2.26）mm，平均病程（6.41±2.11）年，合并癥：高血壓12 例、糖尿病7 例、冠心病5 例，支氣管哮喘1 例。兩組患者資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前均經(jīng)MRCP、B 超等經(jīng)影像學(xué)檢測(cè)，聯(lián)合患者臨床癥狀、體征綜合診斷明確確診為單純性膽管結(jié)石或膽總管結(jié)石者，且無腹部手術(shù)史者；（2）無凝血功能、肝腎功能嚴(yán)重障礙者；（3）膽總管直徑≥10cm；（4）膽管炎癥輕，無明顯水腫者；（5）Oddi 括約肌功能良好，膽總管下端通暢者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有重癥胰腺炎、化膿性膽囊炎者；（2）并發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石，且難以取出結(jié)石者；（3）膽管畸形者；（4）妊娠期或哺乳期女性；（5）合并重要臟器功能衰竭者。

1.2 方法

所有患者術(shù)前再次評(píng)估患者的手術(shù)指征，術(shù)前6～8h 禁食水，Trocar 四孔法置入，膽囊三角游離后，充分暴露膽囊管、膽總管，并鈍性分離，夾閉遠(yuǎn)端膽囊管，均取頭高足低位，予氣管插管全身麻醉。

1.2.1 SH 組 予以T 管引流?；颊呗樽沓晒?，取仰臥位，在患者的臍下緣處建立氣腹并作為觀察孔，氣腹壓力為12～14mmHg,體位改為向左側(cè)臥30°、頭高足低位，操作孔：劍突下置入10mm Trocar，并在患者右腋前線肋緣下2cm、右鎖骨中線肋緣下2cm 均置入5mm Trocar，暴露膽囊管、膽總管、肝總管，顯露十二指腸上段膽總管2.0～3.0cm 長(zhǎng)，沿膽總管縱軸方向采用電鉤切開膽總管前壁1.0～2.0cm 長(zhǎng),劍突下 Trocar 下伸入膽道鏡，行LCBDE 術(shù)，取出結(jié)石。并基于結(jié)石不同情況，予以不同方式取出結(jié)石，常規(guī)采用：機(jī)械取石法、碎石法、水沖取石法。取出結(jié)石后，膽管內(nèi)置入T 管，用4-0 可吸收縫線連續(xù)縫合患者的膽總管前壁，切除膽囊，在溫氏孔處留置引流管1 根。T 管遠(yuǎn)端經(jīng)右鎖骨中線肋緣下穿刺孔處引出。

1.2.2 SG 組 體位及Trocar 布局均同于SH 組，膽管切開膽道鏡探查取石后膽管內(nèi)不置入T 管，膽管切口予以一期縫合，在腹腔鏡下，用4-0 可吸收縫線連續(xù)或間斷縫合患者的膽總管前壁，針距2mm 左右，最后切除并取出膽囊，在溫氏孔處留置引流管1 根。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者膽紅素恢復(fù)時(shí)間、肛門首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、引流管拔除時(shí)間差異，比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥（膽管炎、膽漏、結(jié)石殘余、術(shù)后半年結(jié)石有無復(fù)發(fā)）差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用（）表示，組間差異采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

SG 組患者的膽紅素恢復(fù)時(shí)間于SH 組無顯著差異；肛門首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、引流管拔除時(shí)間均顯著少于SH 組，差異顯著（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況差異比較（）

表1 兩組患者手術(shù)情況差異比較（）

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

SG 組患者膽管炎、膽漏、結(jié)石殘余、結(jié)石復(fù)發(fā)并發(fā)癥發(fā)生率（2.33%）顯著低于SH 組（22.68%），差異顯著（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3.討論

膽總管結(jié)石是臨床上的常見疾病，該疾病的發(fā)病率逐年上升，復(fù)發(fā)率較高，且具有起病急、病情重，需為患者提供及時(shí)有效的治療，避免病情的進(jìn)一步惡化，增加患者出現(xiàn)胰腺炎、肝臟功能障礙等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[4]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，LCBDE手術(shù)方式是治療膽總管結(jié)石或膽管結(jié)石的最主要方法，具有創(chuàng)傷小、視野清晰等優(yōu)勢(shì)，在臨床運(yùn)用中取得較好效果。術(shù)中膽總管內(nèi)留置T 管，在一定程度上有效提升了手術(shù)的安全性，為術(shù)后殘余結(jié)石預(yù)留了膽道鏡取石的有效通道，但常規(guī)進(jìn)行T 管引流時(shí)，易出現(xiàn)術(shù)前探查不細(xì)致、術(shù)中膽總管結(jié)石遺漏等現(xiàn)象，增加住院時(shí)間的同時(shí)，為患者增添諸多不便[5]。

本研究表明，除SH 組與SG 組患者的膽紅素恢復(fù)時(shí)間無顯著差異外；肛門首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均顯著低于SH 組；SG 組患者膽管炎、膽漏、結(jié)石殘余、結(jié)石復(fù)發(fā)并發(fā)癥發(fā)生率（2.33%）顯著低于SH 組（22.68%）?？赡茉颍篢 管引流的手術(shù)方式，增加T管固定所用的手術(shù)時(shí)間，T管易導(dǎo)致膽道感染，T 管膽汁外引流易導(dǎo)致膽汁等消化液的大量丟失，使得患者水電解質(zhì)紊亂，阻礙了患者腸道功能的恢復(fù)，而一期縫合方式可以最大限制對(duì)腹腔腸管及膽管的異物刺激反應(yīng)，對(duì)患者的創(chuàng)傷更小，顯著縮短住院時(shí)間，更利于促進(jìn)患者的術(shù)后早期各項(xiàng)功能的恢復(fù)，降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[6]。有研究表明，膽總管一期縫合的方式，有助于降低結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，具有較高的安全性和應(yīng)用價(jià)值，與本研究結(jié)果一致[7]。但因關(guān)于膽道結(jié)石疾病術(shù)后膽道狹窄、膽汁漏等疾病發(fā)生，可能會(huì)涉及的多種因素尚未明確，本文病例數(shù)選擇量較小，研究方式有限，為進(jìn)一步闡明該疾病的方式選擇，還需進(jìn)行大量的分析和研究，為臨床提供有效、可靠的治療依據(jù)。

綜上所述，膽總管一期縫合可有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后各指標(biāo)的恢復(fù)，療效顯著高于T 管引流，值得應(yīng)用。