洪秀珍 盧寶麗 羅志珍 王海燕

（云南省滇南中心醫(yī)院<紅河州第一人民醫(yī)院>產(chǎn)科 云南 蒙自 661199）

“分娩”這一“漫長”而疼痛的過程，幾乎是每個女性都要經(jīng)歷面對的。隨著社會及醫(yī)療水平的發(fā)展，人們生活水平及文化層次的提高,對分娩的方法要求越來越多，這就給醫(yī)務人員提出了更高的挑戰(zhàn)。產(chǎn)科的醫(yī)務工作者一直在著力研究如何使分娩這個過程安全、縮短時間、減輕疼痛等，更是產(chǎn)科領域關注的焦點。我科在第一產(chǎn)程活躍期采用人工破膜聯(lián)合笑氣吸入對減輕疼痛、縮短產(chǎn)程、母嬰安全等方面進行臨床觀察，取得了良好的效果，現(xiàn)總結如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年9 月—2020 年4 月在我院住院進入活躍期宮口擴張3cm 的正常初產(chǎn)婦480 例。納入標準：足月妊娠、單胎頭位、骨盆正常，無產(chǎn)科及內(nèi)科并發(fā)癥。隨機分為四組，每組120 例。觀察組人工破膜聯(lián)合笑氣吸入、對照組1 單行人工破膜、對照組2 單行笑氣吸入、對照組3 既不行人工破膜也不吸入笑氣，每組120 例。四組年齡、孕周、身高、體重等一般資料差異均無統(tǒng)計學意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 笑氣裝置

使用的設備是鋼瓶內(nèi)裝有笑氣（內(nèi)含50%氧化亞氮與50%氧氣），鋼瓶頂端裝有氣體壓力閥表，用軟管從氣體壓力閥表上連接醫(yī)用氣體吸入器（包括1 個供氣閥和1 個帶自動活瓣的面罩），在活瓣自動控制下進行吸入性供氣。

1.3 方法

孕婦的產(chǎn)程進入活躍期宮口擴張3cm，即送入待產(chǎn)室，由專門值班的助產(chǎn)士一對一全程嚴密監(jiān)護。觀察組的孕婦取膀胱截石位，孕婦頭放平或適當頭低位，常規(guī)消毒外陰及陰道，在無菌操作下左手食、中指伸入陰道，觸及羊水囊；右手持鼠齒鉗，在陰道內(nèi)左手指的指引下進入宮口，并在宮縮間歇期（以免發(fā)生羊水栓塞、臍帶脫垂等）鉗破胎膜。待宮縮達到30″/3～4′分時給笑氣吸入：囑孕婦手持氣體吸入器上的手柄，在宮縮即將來臨前20～30s 將面罩扣住口鼻深吸入3～4 口，每吸一次移開面罩進行換氣，宮縮間隙期間不用吸，再次宮縮即將來臨前20～30s，再次吸入，如此反復，直至宮口開全，停止笑氣吸入；對照組1 單行人工破膜，方法如上；對照組2 單行笑氣吸入，方法如上；對照組3，既不行人工破膜也不吸入笑氣。以上四組情況，如遇宮縮乏力，要給0.9% NS 500mL+縮宮素2.5U 行靜脈滴注：從8 滴/分開始，根據(jù)宮縮情況調(diào)節(jié)滴速，直至宮縮達到30～40″/3～4′或?qū)m縮達到40～50″/2～3′。但是，最高滴速不能超過40 滴/分，并且保持以上有效宮縮。

1.4 疼痛的分級標準

根據(jù)WHO 疼痛標準[1]分級及臨床表現(xiàn)分為4 級：0 級：無痛，安靜合作；1 級：輕微疼痛，可以忍受，能合作；2 級：中度疼痛，難忍受，呻吟不安，合作欠佳；3 級：重度疼痛，不能忍受，叫喊不安，不能合作。0～1 級為有效，2～3 級為無效。

1.5 觀察項目

疼痛的級別、產(chǎn)程時間、宮口擴張速度、分娩方式、產(chǎn)后2 小時出血量、分娩時羊水性質(zhì)、新生兒出生時Apgar 評分情況及有無不良反應。

1.6 統(tǒng)計學方法

2.結果

2.1 產(chǎn)程中鎮(zhèn)痛效果

觀察組、對照組2 和對照組1、對照組3 比較，觀察組、對照組2 鎮(zhèn)痛效果顯著，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 四組產(chǎn)程中鎮(zhèn)痛效果比較[n（%）]

2.2 產(chǎn)程時間和宮口擴張速度

觀察組和三個對照組比較，觀察組活躍期、第二產(chǎn)程及總產(chǎn)程時間明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組宮口擴張最大速度為3.70cm/h，對照1、2、3 組分別為2.30、2.50、1.9cm/h，觀察組和三個對照組比較,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 四組產(chǎn)程時間和宮口擴張速度比較（）

表2 四組產(chǎn)程時間和宮口擴張速度比較（）

2.3 分娩方式和產(chǎn)后2 小時出血量

觀察組和3 個對照組比較，觀察組順產(chǎn)率高，剖宮產(chǎn)率低，產(chǎn)后2 小時出血量少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。四組陰道助產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 四組分娩方式和產(chǎn)后2 小時出血量比較

2.4 分娩時羊水性質(zhì)和新生兒出生時Apgar 評分情況比較

觀察組和三個對照組比較，四組分娩時羊水性質(zhì)和新生兒出生時Apgar 評分情況均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 四組分娩時羊水性質(zhì)和新生兒出生時Apgar 評分情況比較

2.5 不良反應

觀察組有5 例和對照組2 有7 例因吸入過量笑氣，出現(xiàn)輕度惡心、頭昏、乏力等，分別占4.16%，5.83%。停止或減少吸入，癥狀就減輕，甚至消失。

3.討論

3.1 分娩疼痛對母兒的影響

分娩疼痛雖然是生理現(xiàn)象，但分娩這個過程對孕婦來說是一種持久而強烈的應激狀態(tài)。這種應激狀態(tài)會產(chǎn)生生理上和精神心里上的應激，加上孕婦對分娩的恐懼心理，更會提高疼痛的敏感性。這種情緒改變會使其機體內(nèi)產(chǎn)生一系列變化，出現(xiàn)心率加快、呼吸急促、肺內(nèi)氣體交換不足，致使子宮缺血子宮收縮乏力、宮口擴張緩慢、胎先露下降受阻、產(chǎn)程延長、產(chǎn)婦體力消耗過多，同時也促使產(chǎn)婦神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生變化，交感神經(jīng)興奮，釋放兒茶酚胺，血壓升高，導致胎兒缺血缺氧，出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫[2]。

3.2 人工破膜的意義

以往，人們認為分娩是一種瓜熟蒂落的自然生理現(xiàn)象，不應多加干涉。但是近年來，越來越多臨床研究發(fā)現(xiàn)，活躍早期宮口開3cm 左右行人工破膜為最佳時期[3]并具有以下意義：（1）了解胎兒宮內(nèi)情況：活躍早期行人工破膜，可以根據(jù)羊水量、顏色，及時發(fā)現(xiàn)和處理胎兒宮內(nèi)窘迫，從而降低新生兒窒息的發(fā)生。（2）對孕婦的影響：活躍早期行人工破膜，前列腺素和催產(chǎn)素釋放增加，宮縮的強度和頻率增加，加上一對一的優(yōu)質(zhì)護理服務對孕婦精神上和體力上的照顧使孕婦心理上產(chǎn)生安全感，故本文中觀察組產(chǎn)后出血明顯減少，優(yōu)于三個對照組。對早期行人工破膜對剖宮產(chǎn)率的影響，有研究表明，通過預防或者治療產(chǎn)程異常進行積極的產(chǎn)程管理，能夠降低剖宮產(chǎn)率[4]。（3）對產(chǎn)程的影響：人工破膜后宮頸前列腺素含量增加，使宮頸成熟、軟化、宮口擴張[5]；人工破膜后胎頭直接壓迫子宮頸引起反射性收縮，加速產(chǎn)程進展。

3.3 笑氣吸入對分娩鎮(zhèn)痛和縮短產(chǎn)程的特點

笑氣是無色有甜味的氣體。其原理是通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮神經(jīng)遞質(zhì)的釋放和神經(jīng)沖動的傳導而起作用，其顯著的特點是鎮(zhèn)痛作用強，而麻醉作用弱，這也是笑氣作為理想的分娩鎮(zhèn)痛劑的藥理基礎[6]。笑氣具有以下優(yōu)點：（1）鎮(zhèn)痛作用強而快，吸入體內(nèi)只需要30～40s 即產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。本文中觀察組和對照組2 均無重度疼痛。（2）鎮(zhèn)痛作用強而麻醉作用弱，吸入者處于清醒狀態(tài)而不是麻醉狀態(tài),避免了全身麻醉的并發(fā)癥，產(chǎn)后恢復快。（3）在體內(nèi)不經(jīng)任何生物轉(zhuǎn)化或降解，無蓄積作用，故對孕婦體內(nèi)的胎兒無影響。（4）絕大部分仍以原藥隨呼氣排出體外，故停吸氣后即可下床活動，不影響睡眠及飲食。（5）對心、肺、肝、腎等重要臟器功能無損害，故安全可靠。（6）吸入方法簡單，不需要專門的麻醉師監(jiān)護，孕婦樂于接受。（7）鎮(zhèn)痛作用強而快，所以能配合醫(yī)護人員，避免了因精神緊張而引起代謝性酸中毒及胎兒宮內(nèi)窘迫，降低剖宮產(chǎn)率。（8）鎮(zhèn)痛作用強而快，減輕了產(chǎn)程中的疼痛，讓孕婦保持相對安靜狀態(tài)，改善了大腦皮層對皮層下中樞的調(diào)控作用,使子宮收縮協(xié)調(diào)，盆底肌肉放松，可促進宮頸軟化，有利于胎頭下降及宮口擴張[7]。

3.4 人工破膜和笑氣吸入聯(lián)合應用的意義

人工破膜和笑氣吸入聯(lián)合應用于產(chǎn)程中具有協(xié)同作用。人工破膜后，孕婦體內(nèi)前列腺素釋放增加使宮頸成熟、軟化、宮口擴張；催產(chǎn)素釋放增加，使宮縮的強度和頻率增加；胎頭直接接觸和壓迫子宮頸引起反射性收縮，加速產(chǎn)程進展，從而縮短產(chǎn)程。行人工破膜后笑氣吸入，在產(chǎn)程的活躍期達到了良好的鎮(zhèn)痛效果，消除了孕婦緊張恐懼的情緒，使盆底肌肉放松，出現(xiàn)子宮協(xié)調(diào)性的收縮，有利于胎頭下降和宮口的擴張。二者聯(lián)合運用共同發(fā)揮減輕疼痛，縮短產(chǎn)程，促進分娩。

綜合上述，人工破膜和笑氣吸入聯(lián)合運用綜合了兩者的共同優(yōu)點：在鎮(zhèn)痛的同時又擴張了宮頸，加強了宮縮，加速產(chǎn)程的進展，并且對產(chǎn)婦影響小，對胎兒無不良影響，增加順產(chǎn)率，減少剖宮產(chǎn)率，該種方法操作簡單，安全有效，值得在生產(chǎn)中應用。