劉蕾 倪俊學

（云南省第一人民醫(yī)院兒科 云南 昆明 650031）

妊娠期糖尿?。℅DM）是一種妊娠期特有的疾病，患者既往無糖尿病病史，在妊娠期間首次發(fā)生糖耐量減低或糖尿病。臨床統計顯示，GDM 在國外的發(fā)病率為1%～14%，在我國的發(fā)病率為1%～5%，且呈逐年升高趨勢，與人民生活水平的不斷提高、飲食結構的改變等密切相關[1]。GDM 對母嬰均有較大危害，母親可發(fā)展為2 型糖尿病。胎兒可發(fā)生宮內發(fā)育異常、新生兒畸形、巨大兒和新生兒低血糖等[2]。因此，主要的危害表現在圍產期母嬰臨床結局不良和死亡率增加，特別是對子代先天畸形有明顯負面影響。本文分析GDM 對子代主要先天畸形風險的影響，具體如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年1 月—2019 年10 月在我院治療的200 例GDM子代的臨床資料，作為觀察組，男106 例，女94 例，就診時日齡1～42d，平均（7.6±3.5）d，分娩時胎齡36～41 周，平均（38.9±1.4）周；將同期200 例正常孕婦子代作為對照組，男105 例，女95 例，就診時日齡1～42d，平均（7.8±3.6）d，分娩時胎齡37～42 周，平均（39.1±1.5）周；兩組孕婦均進行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），若空腹血糖＞5.1mmol/L，1h后血糖＞10.0mmol/L，2h 后血糖＞8.5mmol/L，只要有一項超標即可診斷為GDM，觀察組患者均確診為GDM，而對照組則試驗結果正常；兩組均在產前行超聲檢查、產后隨訪6 個月，孕期規(guī)律產檢，自然妊娠，單胎，母體孕前無嚴重基礎疾病，也無其他妊娠疾病；排除輔助生殖技術妊娠、不良生育史、雙胎或多胎、合并嚴重妊娠疾病、早產或過期產等；對比兩組孕婦的年齡、診時胎齡、分娩時胎齡等無顯著差異，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

主要先天畸形是指存在嚴重的功能或外觀損傷，或直接威脅生命、或需要后續(xù)藥物或手術治療的畸形[3]。對于超聲未篩查出的畸形，在產后將新生兒轉入新生兒科或產嬰區(qū)，在出生7 d 內完成頭顱超聲和心臟超聲檢測，檢查新生兒是否存在先天性畸形，包括中樞神經系統畸形、脊柱四肢顏面部畸形、心血管系統畸形、消化系統畸形、泌尿系統畸形等。

1.3 統計學方法

應用SPSS23.0 統計學軟件，計數資料用率（%）表示，用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

兩組子代先天畸形率比較，觀察組在心血管系統畸形、中樞神經系統畸形、泌尿系統畸形、膈疝、雙腳多指、足內翻等胎兒先天畸形率顯著高于對照組（P＜0.05）；觀察組共發(fā)生22 例子代先天畸形，對照組共發(fā)生6 例，觀察組子代主要先天畸形風險是對照組的3.67 倍，95%CI（0.80～5.95）。觀察組22 例子代先天畸形病例中，心血管系統畸形最多，達10 例，包括室間隔缺損4 例、完全性大動脈轉位2 例、法洛四聯癥1 例、主動脈弓發(fā)育不良2 例、部分型肺靜脈異位引流1 例；其次為中樞神經系統畸形，共6 例，包括神經管缺陷 3 例、腦積水2 例、無葉全前腦畸1 例；其他泌尿系統畸形、膈疝、雙腳多指、足內翻發(fā)生率相對較低。對照組中，共篩查出6 例子代先天畸形，心血管系統畸形3 例，包括室間隔缺損2 例、部分型肺靜脈異位引流1 例，中樞神經系統畸形2 例，均為腦積水，還有1 例為足內翻，見表1。

表1 兩組子代先天畸形率比較[n（%）]

3.討論

GDM 的發(fā)病機制復雜，與遺傳因素、個人因素以及社會因素等有關，或者為各因素相關作用而發(fā)。隨著孕周的增加，母體內分泌的拮抗胰島素樣物質增加，如瘦素、胎盤生乳素、孕酮、雌激素、胎盤胰島素酶等，導致母體對胰島素敏感性隨著孕周的增加而降低，為維持正常糖代謝水平，胰島素需求量上升，導致機體出現生理性胰島素抵抗狀態(tài)[4]。若孕婦伴有胰島素分泌受限，則無法代償這一生理變化，導致血糖升高，引發(fā)GDM。

GDM 對母嬰均有明顯危害。對子代來講，最大的危害是先天性畸形。而先天性畸形的發(fā)病機制復雜且因素較多。國外研究顯示，高血糖可破壞卵黃囊的發(fā)育，增加氧自由基的生成和釋放，破壞肌醇和花生四希酸的信號傳導通路，導致其缺乏[5]。而GDM 胚胎病理學顯示，肌醇衍生物和前列腺素前體物質（如花生四希酸）導致的細胞內信號中斷，可導致胎兒形態(tài)學的破壞，導致子代先天性畸形的發(fā)生[6]。以上這些證據表明表觀遺傳因子與GDM 有關。另外有研究顯示，一些觀遺傳學改變與β 細胞的功能和胎兒宮內發(fā)育遲緩有關，導致控制β 細胞發(fā)育的轉錄因子PDX-1 表達的減少[7]。所有的胎兒不良妊娠結局都和胎兒器官形成期不良血糖控制有關。GDM 患者存在高血糖環(huán)境，代謝控制不佳，使得胎兒早期器官形成階段發(fā)生子代先天畸形風險的增加[8]。妊娠早期，尤其是妊娠6 周內，是胎兒器官形成期，若此期孕婦受到外界不良影響，發(fā)生子代先天畸形的風險明顯增加。本研究結果顯示，觀察組在心血管系統畸形、中樞神經系統畸形、泌尿系統畸形、膈疝、雙腳多指、足內翻等胎兒先天畸形率顯著高于對照組（P＜0.05）；觀察組共發(fā)生22例胎兒先天畸形，對照組共發(fā)生6 例，觀察組子代主要先天畸形風險是對照組的3.67 倍，95%CI（0.80～5.95）。充分證明GDM 患者發(fā)生子代先天性畸形的幾率明顯升高，特別是心血管系統畸形、中樞神經系統畸形的發(fā)生率較高。提示臨床在胎兒排畸檢查時應重點篩查心血管及顱腦，早期發(fā)現并采取措施，提高優(yōu)生優(yōu)育。

為了預防GDM 患者產后胎兒先天畸形，臨床應做好規(guī)范化產檢及合理控制血糖。第一，對確診的GDM 患者進行個體化健康教育。由產科醫(yī)生、護士以及營養(yǎng)師為患者制定孕期課程計劃，由資深產科專家進行集體授課，講解GDM 的的相關知識，包括病因、癥狀表現、危害、孕期如何控制血糖等，讓其了解GDM 對母嬰的巨大危害，增強對GDM 的重視程度，真正認識到血糖控制的重要性，提升治療積極性[9]。第二，個體化飲食控制。由營養(yǎng)師評估患者營養(yǎng)狀況，詢問其飲食習慣、飲食結構，進行個體化調整，制定個體的飲食計劃，少食多餐，要求既能滿足孕期營養(yǎng)需求，又不會引起餐前低血糖和餐后高血糖。第三，個體化運動鍛煉。飲食控制同時，配合適當運動鍛煉，排除運動禁忌證后，指導患者進行孕婦體操、散步等有氧運動，以患者能夠耐受為宜，不宜運動量過大，運動時間保持在餐后1h進行，每次30min～60min，維持運動心率＜120 次/min。第四，對于飲食及運動療法血糖控制不佳者，行胰島素治療。一般使用三餐前短效+睡前中效胰島素治療，起始用量4～6U，血糖控制良好者每周調整2～4 次，調整幅度2～4U/次[10]。第五，定期監(jiān)測血糖及相關指標。在孕期，每周測定1 次尿糖、尿酮體、血糖、糖化血紅蛋白等，每4 周檢測1 次超聲，記錄胎兒宮內生長發(fā)育情況，及時調整血糖控制方案，確保盡早發(fā)現胎兒有無異常。

綜上所述，GDM 對子代主要先天畸形風險有明顯影響，臨床應早發(fā)現、早防范、早治療，有助于降低先天畸形風險。