李亞男 張遵城 董華

天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院核醫(yī)學科 300211

泌尿系統(tǒng)結石是泌尿外科的一種常見病，其患者數(shù)量在泌尿外科住院患者中高居榜首[1]。泌尿系統(tǒng)結石在臨床上表現(xiàn)為血尿、腎絞痛和尿路梗阻。一般輸尿管管腔較細，引起的梗阻程度多較重，容易導致進行性腎臟損害；腎盂容積較大，早期腎盂壓力增高可代償，暫不影響腎臟功能，腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）早期可無變化，但如果不能及時解除梗阻，可能會出現(xiàn)尿路感染和腎功能衰竭，甚至危及生命[2]。99Tcm-DTPA 腎動態(tài)顯像較傳統(tǒng)的血清腎功能檢查可以更早地發(fā)現(xiàn)腎功能異常，在了解腎臟的形態(tài)和血流灌注等情況的同時，還可以計算分腎的GFR，具有靈敏度高、重復性好和安全無創(chuàng)等優(yōu)點，是目前了解腎功能最好的方法之一[3-5]。本研究通過99Tcm-DTPA 腎動態(tài)顯像對單側腎積水患者健側腎代償能力進行研究，可更好地評價單側腎積水患者的腎功能情況，為臨床醫(yī)師選擇治療方案及對疾病療效的預測提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回 顧 性 分 析2016 年1 月1 日 至2019 年7 月31 日天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院泌尿外科收治的257例單側腎積水患者的臨床資料，其中男性149 例、女性108 例，年齡12～87（52.84±14.23）歲；患腎為左腎者123 例、右腎者134 例；結石位于腎盂者101 例、位于輸尿管者156 例。

納入標準：①經腹部超聲初次確診有且僅有一側上尿路結石并發(fā)腎積水；②僅患有腎結石或輸尿管結石；③具有完整的腹部超聲、放射性核素腎動態(tài)顯像資料，且以上2 種檢查均在一周內完成。在選定時間段內多次行放射性核素腎動態(tài)顯像的患者，選取其首次檢查結果進行統(tǒng)計。

排除標準：①患有腎結石合并輸尿管結石；②合并其他泌尿系統(tǒng)疾??；③短時間內使用過中草藥、氨基糖苷類及含碘造影劑等腎毒性藥物。

所有患者均簽署了知情同意書。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則。

1.2 顯像方法

顯像儀器為美國GE 公司的雙探頭 Infinia Hawkeye 4 型SPECT 儀，顯像劑為北京原子高科醫(yī)藥有限公司提供的99Tcm-DTPA，放射化學純度＞95%?；颊邫z查前3 天不可做強化CT 或腎盂輸尿管造影，檢查當日早晨停服降壓藥。于顯像前30 min 飲水300～500 mL，檢查前排空膀胱。采集前對滿針注射器進行計數(shù)?；颊呷⊙雠P位，經肘靜脈“彈丸”式注射99Tcm-DTPA 185～370 MBq （5～10 mCi），注射后立即以患者雙腎為視野中心進行動態(tài)采集。采集條件：低能高分辨率準直器，能峰140 keV，窗寬20%。腎血流灌注顯像：1 s/幀，共60 s；腎功能動態(tài)顯像：60 s/幀，共20 min。采集結束后，再對空針注射器進行計數(shù)。

1.3 圖像分析及結果處理

由2 名有10 年以上工作經驗的核醫(yī)學醫(yī)師利用ROI 技術勾畫雙腎輪廓及本底，計算機自動生成雙腎時間-放射性曲線，并通過Gates 法計算經體表面積標準化的GFR。意見不一致時，由1 名有20 年以上工作經驗的醫(yī)師進行指導，最終結果取平均值。將檢查所得的健側腎GFR 與《核醫(yī)學診斷與治療規(guī)范》[6]中單側腎的GFR 正常值上限（63.5 mL/min）進行比較，得出健側腎GFR 的代償率（%）。健側腎的GFR 代償率（%）=（健側腎的GFR?單側腎的GFR 正常值上限）/單側腎的GFR正常值上限×100%。

1.4 觀察指標與分組

記錄所有患者的性別、年齡、腎積水位置、腎受損程度、腎結石位置、腎積水程度，并進行分組。其中按照年齡將患者分為4 組，①≤30 歲；②30歲<年齡≤40 歲；③40 歲<年齡≤50 歲；④＞50 歲。按照腹部超聲影像提示的腎積水程度[7]將患者分為3 組 ，①輕度腎積水組：超聲提示腎盂腎盞變鈍；②中度腎積水組：超聲示腎盂腎盞杯口完全消失；③重度腎積水組：超聲提示腎臟體積明顯增大，腎實質明顯變薄或不能顯示，失去正常形態(tài)，腎盂腎盞呈明顯囊袋狀擴張改變。按照腎動態(tài)顯像結果分析患側腎的GFR[8]，即患側腎的受損程度，將患者分為5 組，①近無功能組：GFR<10 mL/min，腎實質幾乎未見顯像劑聚集；②重度損傷組：10 mL/min≤GFR<20 mL/min，腎實質顯像劑聚集明顯減少；③中度損傷組：20 mL/min≤GFR<30 mL/min，腎臟影像欠清晰，腎實質顯像劑聚集中度減少；④輕度損傷組：30 mL/min≤GFR<40 mL/min 腎臟影像較清晰，腎實質顯像劑聚集略減少；⑤正常組：GFR≥40 mL/min，腎實質顯像劑聚集及排泄較迅速。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 23.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料用±s 表示，健側腎與患側腎GFR 的比較采用兩獨立樣本t 檢驗（方差齊）；偏態(tài)分布的計量資料用M（P25，P75）表示，并采用Mann-Whitney U 檢驗和Kruskal-Wallis 檢驗對影響健側腎代償能力的因素進行分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 99Tcm-DTPA 腎動態(tài)顯像及GFR 分析

患者的99Tcm-DTPA 腎動態(tài)顯像結果顯示，健側腎血流灌注曲線大致正常，位置和體積大致正常，形態(tài)規(guī)則、影像清晰，腎實質聚集及排泄較迅速；患側腎血流灌注及腎實質顯像劑攝取多呈不同程度的減低，均未見明顯排泄（圖1）。經放射性核素腎動態(tài)顯像檢查后測得患者的患側腎的GFR為（28.60±15.13）mL/min、健側腎的GFR 為（63.17±15.74）mL/min、總的GFR 為（92.94±24.46）mL/min。患側腎的GFR 明顯低于健側腎的GFR，且差異有統(tǒng)計學意義（t=25.39，P<0.001）。

2.2 健側腎代償能力的影響因素

患者健側腎的GFR 較GFR 正常值上限存在不同程度的增高，存在代償情況，GFR 代償率為9.54%（?5.94%，26.45%）。由表1 可知，患者不同年齡和患側腎不同的積水程度對健側腎的GFR 的代償率有影響，且差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=47.32、12.71，均P<0.01）。且隨著年齡的增長，健側腎的代償能力呈下降趨勢；隨著患側腎積水程度的加重，健側腎的GFR 代償能力增強。患者健側腎的GFR 代償率不受患側腎受損程度、腎積水位置、腎結石位置和性別的影響，其差異均無統(tǒng)計學意義。

3 討論

腎積水是由泌尿系統(tǒng)梗阻引起的腎盂腎盞擴張和尿液潴留。本研究討論的病例為泌尿系統(tǒng)結石引起的單側腎積水，根據(jù)結石大小、位置、梗阻時間等情況的不同，腎積水程度會有所不同。腎積水時，由于尿液淤滯，有時可能導致尿路感染，使原有結石體積增大，梗阻進一步加重，形成惡性循環(huán)。及時發(fā)現(xiàn)腎功能的異常并早期治療對單側腎積水患者尤為重要。本研究通過99Tcm-DTPA 腎動態(tài)顯像對單側腎積水患者的腎功能進行分析，結果發(fā)現(xiàn)患側腎的GFR 明顯低于健側腎的GFR。Yang等[9]利用白兔建立輸尿管結石模型，并通過腎動態(tài)顯像觀察雙側腎臟大小和GFR 的變化，得出梗阻腎臟體積增大，且隨著時間延長患側腎的GFR 逐漸下降的結論。腎積水對腎功能有不同程度的影響，若不能及時解除梗阻，糾正腎積水，會導致腎功能嚴重受損，誘發(fā)感染，甚至會危及生命[10-11]

林小敏等[12]認為，術前檢查時健側腎的GFR及總的GFR 的降低是術后腎功能不全的獨立危險因素，術前行腎動態(tài)顯像檢查尤為重要。其實，當一側腎臟受到損傷時，對側腎功能會代償性增高[13]。這可能是因為對側腎的腎小管和腎小球代償性肥大，并通過代償性腎小球超濾來維持腎功能，但從長遠看，這些補償性適應機制可能會導致高血壓和腎臟損傷[14]。及時了解健側腎代償能力的影響因素，對于選擇手術方式及預防術后腎功能損傷具有重要意義。

本研究通過核素腎動態(tài)顯像對影響健側腎代償能力的因素進行分析，結果發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者健側腎的GFR 存在不同程度的代償性增高，且健側腎代償能力受患者年齡及患側腎的積水程度的影響。孝晨等[15]認為，非老年人群殘余腎的GFR 會出現(xiàn)30%～40%的代償性增高。崔靜等[16]的研究結果顯示，腎臟的代償能力與年齡有關，與性別、不同病因及患側腎是否經手術切除無關。尤超等[17]則認為，隨著年齡的增長，GFR 代償性增高程度會逐漸降低，具體的代償能力還應該結合年齡進行綜合分析。本研究結果與上述研究結論基本一致，在治療復雜單側腎積水時，如需切除患側腎，可根據(jù)以上因素對患者殘留腎的預后進行評估，減少術后腎功能不全的發(fā)生。

Eskild-Jensen 等[18]建立豬的單側腎積水模型以觀察其對側腎的代償功能，在最初的4 周即使患側腎的GFR 明顯降低，但對側腎的GFR 與對照組無差異。在第12 周時，對側腎的GFR 較對照組明顯增高，然而第24 周時，對側腎的GFR 再次與對照組無顯著差異。單側腎積水患者健側腎的代償情況可能與腎積水的持續(xù)時間有關，然而本研究為回顧性分析，對患者患病時間不能準確了解，這可能對最終結果造成影響。設計前瞻性研究，細化健側腎的GFR 代償功能的影響因素，對治療后的患者進行隨訪是下一步的研究方向。

影響因素 例數(shù) 健側腎的GFR代償率[%，M（P25，P75）] 檢驗值 P值年齡 ≤30歲 21 19.62（ 8.89，30.38） χ2=47.32 <0.01 30歲<年齡≤40歲 26 16.07（? 7.59，36.53） 40歲<年齡≤50歲 51 6.36（?15.24，24.85） ＞50歲 159 ?9.92（?21.26， 4.69）腎積水程度 輕度腎積水 55 ?8.80（?19.97，6.43） χ2=12.71 <0.01 中度腎積水 79 ?3.51（?17.45，7.09） 重度腎積水 123 5.53（?7.21，24.85）腎受損程度 近無功能 25 1.37（?16.64，35.37） χ2=4.34 0.36 重度損傷 63 ?1.92（?19.70，12.54） 中度受損 54 ?1.36（?14.57，12.46） 輕度受損 53 ?2.91（?17.01，11.72） 正常 62 5.81（?10.85，13.68）腎積水位置 左腎 123 ?0.27（?14.60，14.79） Z=?0.51 0.68 右腎 134 ?0.88（?15.79，12.77）腎結石位置 腎盂 101 ?3.87（?20.37， 9.21） Z=?1.62 0.10 輸尿管 156 ?1.55（?16.50，16.96）性別 男 149 1.45（?14.68，16.07） Z=?1.41 0.16 女 108 ?1.36（?16.20， 9.31）

綜上，放射性核素腎動態(tài)顯像能夠評價分腎的GFR，還能獲得分腎的血流灌注及排泄等情況，在腎臟疾病的診療過程中，相比血清腎功能檢查能夠更早地發(fā)現(xiàn)腎功能的異常[11]。通過放射性核素腎動態(tài)顯像研究單側腎積水患者健側腎代償能力的影響因素，能夠更好地為單側腎積水患者的診治及預后評估提供依據(jù)。