劉 帥 黃 艷

山東省濟南市兒童醫(yī)院 250022

腦癱是一組持續(xù)的中樞運動和姿勢發(fā)育障礙，由發(fā)育中的胎兒或嬰兒的非進行性腦損傷引起的活動受限綜合征。表現(xiàn)為一組持續(xù)存在的中樞性運動和姿勢發(fā)育障礙、活動受限癥候群，包括姿勢、運動模式、運動失調(diào)及肌張力的異常[1]，是兒童時期的主要致殘疾病，其中痙攣型腦癱占60%～70%[2]。其中，下肢的運動功能損傷是最嚴重的，并且伴隨腓腸肌張力增加。踝關(guān)節(jié)難以背屈，步行時常出現(xiàn)屈髖屈膝、尖足交叉，嚴重影響患兒的平衡和步行能力[3]。目前多數(shù)兒童康復機構(gòu)主要采用肌肉、關(guān)節(jié)功能訓練、步態(tài)訓練等康復方法[4]，治療時間長、效果不理想。生物力學矯形鞋墊是國際生物力學學院(International Cademy of Biomechanics,ICB)與相關(guān)專家共同研究出的一種臨床康復有力的新型輔助工具，用于診斷并改善生物力學問題[5]。本文通過探討生物力學矯形鞋墊在改善痙攣型偏癱患兒的下肢生物力學參數(shù)、平衡及步行能力方面的作用，以期為痙攣型偏癱患兒的康復提供循證依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 觀察對象 選取2016年7月—2017年7月我院收治的96例痙攣型偏癱患兒，隨機分為觀察組和對照組，每組48例。診斷符合第六屆全國兒童康復、第十三屆全國小兒腦癱康復學術(shù)會議暨國際學術(shù)交流會議對腦癱的定義、診斷、分型[1]。納入標準：(1)3歲及以上痙攣型偏癱患兒，可配合治療；(2)存在下肢生物力學異常，能夠行走，使用或者不使用輔助器具；(3)自愿接受本研究；(4)經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：(1)患兒檢查與康復訓練不配合、存在明顯認知障礙、一過性運動發(fā)育滯后的正常兒童，由神經(jīng)源性代謝疾病等進行性疾病引起的中樞性運動障礙兒童；(2)12個月前有手術(shù)病史或者6個月前有肉毒素注射病史；(3)結(jié)合其他嚴重的器質(zhì)性疾?。?4)合并有精神疾病及癲癇等難以配合完成本研究者。觀察組：男28例，女20例；年齡(5.78±2.56)歲；體重(18.22±5.21)kg；身高(112.45±8.76)cm；病程(5.32±1.98)個月。對照組：男26例，女22例；年齡(5.54±2.12)歲；體重(18.36±5.06)kg；身高(112.04±9.25)cm；病程(5.28±2.03)個月。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組：提供定期康復訓練，包括運動康復、按摩和物理治療。(1)腓腸肌被動牽伸：仰臥位伸膝狀態(tài)下，治療師牽拉跟腱維持10～20s，2次/d，3組/次。(2)比目魚肌被動牽伸：仰臥位屈髖屈膝，治療師牽拉跟腱維持10～20s，2次/d，3組/次。(3)促通立位平衡訓練：治療師伸腿坐于床上，患兒兩足叉開騎跨于治療師腿上，治療師通過下肢并配合手技將患兒向各個方向推動來促通立位平衡，1次/d，3組/次。(4)步行姿勢矯正訓練：治療師在后方跪立位兩手扶持患兒兩側(cè)骨盆部位，用手的力量促通骨盆回旋和體重移動，2次/d，3組/次。(5)應(yīng)用神經(jīng)、肌電刺激儀輔助刺激患兒痙攣肢體1次/d，20min/次。

1.2.2 觀察組：在對照組基礎(chǔ)上穿戴定制的矯形鞋墊進行康復訓練。矯形鞋墊的制作如下：首先選擇矯形鞋墊密度、款式和矯形鞋墊應(yīng)用的活動類型，運動鞋、跑鞋和工作靴始終使用全長矯形鞋墊；日常步行用鞋，使用2/3長度矯形鞋墊；其次根據(jù)兒童下肢生物力學癥狀制作合適的生物力學矯形鞋墊。使用生物力學矯形鞋墊測量儀器測量患兒的生物力學參數(shù)，前足內(nèi)外翻角度=NCSP+前足內(nèi)外翻角度來確定前足附件，后足角度=NCSP-5來確定后足附件；最后，將矯形鞋墊 熱成型并檢查矯形鞋墊是否符合足部輪廓，根據(jù)需要添加腳跟墊和跖骨圓拱。

矯形鞋在訓練站立和行走時使用。第1天可戴2h，第2天逐漸至3h，1周后可即可佩戴。在訓練期間患兒必須保持正確的生物力線。如發(fā)現(xiàn)肢體麻木、壓迫、疼痛、血液循環(huán)障礙等，應(yīng)及時治療。 兩組治療時間均為1年。

1.3 評定標準

1.3.1 下肢生物力學參數(shù)測量：治療師輔助患兒分別在站立位、仰臥擴展下肢位用半圓量角器完成各個下肢生物力學參數(shù)的測量，其中NCSP、下肢長度差需要穿戴矯形鞋測量。

1.3.2 平衡能力評定：采用Berg平衡量表(Berg balance scale,BBS)進行平衡能力評定。通過14個動作評估受試者，例如坐、站、站立、轉(zhuǎn)身和單腳站立等。每個動作根據(jù)受試者完成的質(zhì)量按0～4分進行評分，最少0分，最高為4分，累計最高分為56分[6]。得分越高，平衡功能越好。

1.3.3 步行能力評定：采用任永平教授等[7]在 GMFM88的基礎(chǔ)上改進而來的嬰幼兒CP GMFM80(共80個條目)進行步行能力評定。根據(jù)測試體位、完成順序及便于記分原則將其分為5個功能區(qū)。本測試采用D(站立位運動，11項)、E(走、跑、跳及攀登運動，20項)功能區(qū)評分， 采用 Russel 4 級評分法。 結(jié)果計算：功能區(qū)得分=(功能區(qū)實際得分之和/該功能區(qū)最大評分數(shù))×100， 總分=各功能區(qū)得分之和/5(功能區(qū)總數(shù))。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計量資料組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療前后下肢生物力學參數(shù)比較 兩組患兒治療前下肢生物力學各參數(shù)評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療1年后，兩組患兒下肢生物力學各參數(shù)與治療前相比，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且觀察組均優(yōu)于對照組，見表1。

2.2 兩組患兒治療前后平衡能力和步行能力比較 兩組患兒治療前BBS和CP GMFM80評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療1年后，兩組患兒BBS評分和CP GMFM80評分與治療前相比，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且觀察組均優(yōu)于對照組，見表2。

3 討論

3.1 生物力學矯形鞋可以糾正痙攣型偏癱患兒的下肢生物力線 國際生物力學學院(ICB)矯形鞋墊采用獨特的雙密度100%乙烯—醋酸乙烯酯結(jié)構(gòu)，在加熱加壓下，可以模制各種彎曲角度，為身體提供外力，將人體置于正確的生物力狀態(tài)[8]。它的原理一方面是在足弓處墊起，調(diào)整其足弓的位置和角度；另一方面，它刺激了足弓的形成，糾正了下肢的生物線，改善了兒童的平衡，促進了步行能力的提高[9]。矯形鞋用于骨、關(guān)節(jié)生長以及尚存在生物塑性的生長發(fā)育階段的患足有預防和矯正畸形的效果，此作用為日后的站立、行走等功能康復奠定了基礎(chǔ)。本研究結(jié)果表明，穿戴矯形鞋康復治療1年后，患兒下肢生物力學參數(shù)都有相應(yīng)改善，在一定程度上解決痙攣型偏癱患兒的生物力學問題，進而促進平衡及步行能力的改善。

表1 兩組患兒治療前、后下肢生物力學參數(shù)比較

表2 兩組患兒治療前BBS及GMFM80評分比較

3.2 生物力學矯形鞋可以改善痙攣型偏癱患兒的平衡能力 痙攣型偏癱患兒可獨立行走的前提是具有良好的平衡功能。生物力學矯形鞋墊對身體施加外部壓力，可以輸入正確的觸摸壓力、增強皮膚感覺，刺激肌腱交界處的高爾基感覺受體， 維持身體的平衡能力[9]。生物力學矯形鞋墊不僅可以給予足部皮膚感覺和本體感受刺激，還可以減輕踝關(guān)節(jié)相關(guān)關(guān)節(jié)的負擔，糾正下肢生物強度線，改善痙攣型兒童的平衡，提高行走的穩(wěn)定性。

3.3 生物力學矯形鞋可以提高痙攣型偏癱患兒的步行能力 在健康人群中，穿著矯形鞋墊可以顯著改善站立和步態(tài)的對稱性，改善步行姿勢，并最大限度地減少步態(tài)和走路姿勢異常，一種新型且安全的物理方法。 痙攣型偏癱患兒屈肌反射太強，走路和站立都很困難，走路時容易形成外翻扁平足[10]。 穿著生物力學矯形鞋可以使臀部、膝蓋和踝關(guān)節(jié)處于正常功能，幫助孩子控制重心。結(jié)合減重狀態(tài)，可以調(diào)節(jié)下肢的肌肉張力，并且可以控制和減輕由負重肌肉張力增加引起的諸如尖足和內(nèi)外翻的異常姿勢，盡早輸入符合正常人體生理學的行走模式。 相關(guān)研究指出[9]，使用矯形鞋墊可緩解足踝相關(guān)關(guān)節(jié)的負擔，糾正下肢生物力線，提高患兒平衡性，增加步長、步寬，從而提高步行能力。本研究將生物力學矯形鞋墊應(yīng)用于痙攣型偏癱患兒步行能力的改善取得了良好效果，為患兒的康復鍛煉提供了理論依據(jù)。

生物力學矯形鞋墊適用于患有痙攣型偏癱的兒童，不僅可以給予皮膚感覺和足部的本體感受刺激，還可以糾正下肢生物力線，改善兒童的平衡，從而提高行走的穩(wěn)定性，可作為痙攣型偏癱患兒康復治療的重要輔助手段， 值得臨床應(yīng)用。