胡麗莉 王珊玉

湖北省中醫(yī)院外科，湖北省武漢市 430061

近年來(lái)，隨著冠心病患病人數(shù)日益增長(zhǎng)，行冠狀動(dòng)脈搭橋(Coronary artery bypass grafting，CABG)術(shù)人數(shù)也呈逐年上升態(tài)勢(shì)，但由于手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中失血量多、并發(fā)癥發(fā)生率高等因素，患者術(shù)后極易產(chǎn)生焦躁、擔(dān)憂等不同心理應(yīng)激，而流行病學(xué)調(diào)查顯示，不良情緒是造成患者術(shù)后二次入院、再發(fā)心臟不良事件，甚至死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。因此加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理服務(wù)與管理，對(duì)CABG患者具有重要意義。目標(biāo)策略的針對(duì)性護(hù)理干預(yù)是以目標(biāo)策略為理論指導(dǎo)，可進(jìn)一步明確護(hù)理目標(biāo)，提高護(hù)理質(zhì)量及效果[2]。基于此，本文選取76例CABG患者，探究目標(biāo)策略的針對(duì)性護(hù)理干預(yù)的應(yīng)用效果?，F(xiàn)詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月—2018年12月我院CABG患者76例，按入院順序分為針對(duì)組(n=38)與常規(guī)組(n=38)。針對(duì)組中男21例，女17例；年齡37～65歲，平均年齡(49.68±5.02)歲；病變程度：10例單支病變，21例雙支病變，7例三支病變；常規(guī)組中男22例，女16例；年齡36～66歲，平均年齡(50.05±4.87)歲；病變程度：9例單支病變，22例雙支病變，7例三支病變。2組年齡、病變程度、性別均衡可比(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：知情并簽署同意書(shū)；符合CABG術(shù)指征者；(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)禁忌證者；合并肝、腎、腦等嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；存在明顯出血傾向或凝血機(jī)制障礙者；合并自身免疫系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾病者；存在嚴(yán)重意識(shí)不清、溝通障礙或精神疾病者。

1.3 方法 2組均行CABG術(shù)治療，并配合相應(yīng)護(hù)理服務(wù)。

1.3.1 常規(guī)組：實(shí)施常規(guī)護(hù)理服務(wù)：行血常規(guī)、生化檢查等術(shù)前準(zhǔn)備；全面掌握患者病情進(jìn)展；疾病知識(shí)宣教；加強(qiáng)病房環(huán)境管理；指導(dǎo)飲食、康復(fù)、用藥等。

1.3.2 針對(duì)組：基于常規(guī)組實(shí)施目標(biāo)策略的針對(duì)性護(hù)理干預(yù)：(1)建立小組。成立目標(biāo)策略的針對(duì)性護(hù)理小組，內(nèi)含1名主治醫(yī)師、1名護(hù)士長(zhǎng)及5名護(hù)士，均需接受專業(yè)培訓(xùn)，合格后方可參與護(hù)理方案實(shí)施。(2)識(shí)別障礙。以查閱有關(guān)資料、互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)、頭腦風(fēng)暴式討論確定CABG護(hù)理策略，確定阻撓護(hù)理展開(kāi)的不良因素，討論并提出解決方案。(3)目標(biāo)明確。以緩解患者不良情緒、提高其睡眠質(zhì)量為護(hù)理目標(biāo)，綜合評(píng)估其身心狀態(tài)，并與實(shí)際護(hù)理需求結(jié)合，從而制定針對(duì)性較強(qiáng)干預(yù)措施。(4)方案實(shí)施。A情感輔導(dǎo)。發(fā)放《CABG術(shù)健康手冊(cè)》，利用口述、圖解、PPT等形式介紹手術(shù)步驟、實(shí)施目的、預(yù)后效果及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，同時(shí)采用耐心、親和的講解方式消除患者及家屬顧慮與疑惑，增強(qiáng)護(hù)患信任感。另外，營(yíng)造干凈、舒適的病房環(huán)境，控制溫度與濕度，降低夜間活動(dòng)聲音，以改善患者睡眠質(zhì)量。B生命體征監(jiān)測(cè)。嚴(yán)格觀察患者血氧飽和度、呼吸、心率等生命體征改變，著重注意心電圖所示ST段變化，術(shù)后叮囑患者定時(shí)口服抑制血小板聚集、抗凝類藥物，以降低血栓形成率，同時(shí)可利用調(diào)整輸液速度，以防心力衰竭發(fā)生。C體位干預(yù)。協(xié)助患者選擇正中位置，病情好轉(zhuǎn)后，行半臥位。D疼痛指導(dǎo)。疼痛可增加患者緊張情況，進(jìn)一步提升血壓水平，增加不良事件發(fā)生率。對(duì)此，應(yīng)預(yù)防性給予鎮(zhèn)痛藥物，同時(shí)還可采用聽(tīng)歌、看視頻、交流等方式轉(zhuǎn)移疼痛注意力，必要時(shí)遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛藥物。另外，發(fā)揮家屬?gòu)?qiáng)有力支持作用，以消除患者寂寞、孤獨(dú)等影響術(shù)后康復(fù)因素。E飲食指導(dǎo)。術(shù)后2d給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)供給，病情平穩(wěn)者指導(dǎo)其經(jīng)口進(jìn)食，注意遵循以保護(hù)心功能的進(jìn)食原則，多進(jìn)食低膽固醇、低鹽類食物，嚴(yán)禁刺激性食物。F預(yù)防并發(fā)癥。實(shí)時(shí)心電監(jiān)護(hù)，若發(fā)現(xiàn)心律失?；蚧顒?dòng)性出血，立即通知醫(yī)師處理；密切觀察患者心包縱隔引流性狀、顏色、溫度、量，每隔30min擠壓1次，應(yīng)實(shí)時(shí)警惕大出血發(fā)生情況，控制收縮壓在100～120mmHg(1mmHg=0.133kPa)；盡早指導(dǎo)患者進(jìn)行床上翻身、屈曲或收縮下肢等訓(xùn)練，以防下肢深靜脈血栓、壓瘡；術(shù)后遵醫(yī)囑補(bǔ)充血容量，以保持循環(huán)穩(wěn)定，并每隔1h觀察記錄1次，以防因供血不足所致急性腎衰竭；加強(qiáng)監(jiān)測(cè)患者血清鉀、尿素氮、肌酐等水平，若血清鉀>6mmol/L，尿量<20ml/h，應(yīng)立即通知醫(yī)師對(duì)癥處理。G早期功能鍛煉。①運(yùn)動(dòng)鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行床上、坐位訓(xùn)練，并結(jié)合患者自身感受決定運(yùn)動(dòng)量、時(shí)間、強(qiáng)度，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者心率，控制心率≤140次/min，且運(yùn)動(dòng)時(shí)以15～60min/d為宜。②呼吸訓(xùn)練：當(dāng)患者脫離呼吸機(jī)后，教會(huì)其應(yīng)用腹式呼吸，10～15min/次，4～5組/d。其中實(shí)施排痰訓(xùn)練者行前傾坐位或低臥位，并指導(dǎo)患者經(jīng)鼻行最大限度吸氣，短時(shí)間憋氣，便于經(jīng)胸內(nèi)壓氣流排除分泌物；實(shí)施暗示呼吸訓(xùn)練法者，要求其行平臥或坐位，指導(dǎo)其兩手置于上腹部，做對(duì)抗訓(xùn)練，重復(fù)多次，以改善膈肌活動(dòng)量；實(shí)施腹式—縮唇呼吸法者，行端坐或平臥位，引導(dǎo)患者兩臂自然下垂，經(jīng)鼻吸氣時(shí)，放松腹部肌肉，保持腹部隆起，以增強(qiáng)腹內(nèi)壓，呼氣時(shí)，唇形呈口哨狀，并保持5s后緩慢呼出氣體。

1.4 觀察指標(biāo) (1)2組不良情緒。護(hù)理前、護(hù)理結(jié)束后分別應(yīng)用漢密爾頓焦慮(HAMA)、抑郁(HAMD)量表進(jìn)行判定，得分越低，焦慮、抑郁情緒越輕。(2)2組睡眠質(zhì)量。應(yīng)用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)對(duì)護(hù)理前、護(hù)理結(jié)束后進(jìn)行評(píng)估，總分0～21分，得分越低，睡眠質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 不良情緒 護(hù)理前，2組HAMD、HAMA評(píng)分對(duì)比無(wú)顯著差異(P>0.05)；護(hù)理結(jié)束后，2組HAMD、HAMA評(píng)分對(duì)比，針對(duì)組低于常規(guī)組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組不良情緒比較分)

2.2 睡眠質(zhì)量 護(hù)理前，2組PSQI評(píng)分對(duì)比無(wú)顯著差異(P>0.05)；護(hù)理結(jié)束后，2組PSQI評(píng)分對(duì)比，針對(duì)組低于常規(guī)組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組睡眠質(zhì)量比較分)

3 討論

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，心理危險(xiǎn)因素在冠心病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中具有重要作用[3]。而CABG術(shù)雖可有效解除臨床癥狀，延緩生命周期，但其可增強(qiáng)交感神經(jīng)興奮度，提高心肌耗氧量，加重心肌缺血缺氧狀態(tài)，另外，數(shù)據(jù)顯示，約38.0%CABG患者存在不同程度恐懼、害怕等情感障礙，不利于降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，改善生存質(zhì)量[4-5]。有學(xué)者指出，在實(shí)施CABG術(shù)的同時(shí)配合科學(xué)合理的護(hù)理服務(wù)，有助于緩解不良情緒，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[6]。

近年，隨新型醫(yī)學(xué)模式確立及護(hù)理觀念改變，針對(duì)性護(hù)理干預(yù)在臨床護(hù)理領(lǐng)域作用越來(lái)越突出，且在目標(biāo)策略理論基礎(chǔ)上，有助于針對(duì)個(gè)體特征施護(hù)，滿足個(gè)體不同需求，提高護(hù)理工作有序性。本文針對(duì)CABG患者采用目標(biāo)策略的針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，護(hù)理結(jié)束后，針對(duì)組HAMD、HAMA評(píng)分較常規(guī)組低(P<0.05)。表明該護(hù)理模式在一定程度上可顯著減輕不良情緒。分析原因在于：(1)目標(biāo)策略的針對(duì)性護(hù)理干預(yù)利用圖解、PPT等形式耐心講解CABG術(shù)實(shí)施手段、目的與意義，滿足患者及家屬不同疾病認(rèn)知需求的同時(shí)提高其保健意識(shí)，進(jìn)而保持患者情緒穩(wěn)定，改變其飲食不合理現(xiàn)象，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，降低猝死發(fā)生可能性；(2)該護(hù)理模式利用聽(tīng)歌、看電視等方式轉(zhuǎn)移患者疼痛注意力，有助于緩解其焦躁情緒；(3)注重發(fā)揮家庭支持、監(jiān)督作用，不僅可在一定程度上督促患者養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，還有利于轉(zhuǎn)移其悲觀情緒，減少寂寞、緊張等影響手術(shù)療效因素；(4)目標(biāo)策略的針對(duì)性護(hù)理干預(yù)密切觀察心包縱隔引流性狀、顏色、溫度、量，加強(qiáng)血清鉀、尿素氮、肌酐等水平監(jiān)測(cè)，早期叩背、翻身等，有助于預(yù)防大出血、壓瘡、急性腎功能衰竭等不良事件發(fā)生率，強(qiáng)化治療效果，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。此外，本文結(jié)果顯示，護(hù)理結(jié)束后，針對(duì)組PSQI評(píng)分較常規(guī)組低(P<0.05)。提示目標(biāo)策略的針對(duì)性護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于CABG患者，可顯著提高睡眠質(zhì)量。究其原因在于目標(biāo)策略的針對(duì)性護(hù)理干預(yù)通過(guò)加強(qiáng)病房環(huán)境、聲音、濕度、溫度等管理，營(yíng)造良好睡眠環(huán)境，有助于減輕睡眠障礙，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行早期功能鍛煉，并教會(huì)其應(yīng)用排痰、暗示呼吸法及腹式—縮唇呼氣法，利于減輕患者焦慮情緒，轉(zhuǎn)移患者術(shù)后疼痛注意力，引導(dǎo)其進(jìn)入深度睡眠，進(jìn)而提高其睡眠質(zhì)量。

綜上可知，CABG患者應(yīng)用目標(biāo)策略的針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，可顯著排解不良情緒，提高睡眠質(zhì)量。