劉玉英

天津市寶坻區(qū)中醫(yī)醫(yī)院呼吸科 301800

結(jié)節(jié)病是一種不明原因的多系統(tǒng)肉芽腫性疾病，常表現(xiàn)為雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大，肺臟浸潤(rùn)，眼部、皮膚、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷，組織病理學(xué)表現(xiàn)為受累臟器的非干酪性壞死性類上皮細(xì)胞樣肉芽腫。臨床特點(diǎn)多數(shù)病例起病隱匿，表現(xiàn)多樣性，但結(jié)節(jié)病合并胸腔積液在臨床上較少見，據(jù)報(bào)告約為0.7%～10%。下面為本人在北京朝陽醫(yī)院進(jìn)修期間收治1例結(jié)節(jié)病合并雙側(cè)胸腔積液患者。

1 病例資料

患者女，63歲，主因間斷氣短半年加重10余天于2013年6月17日入院。2012年11月于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胸部CT:雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)大量胸腔積液，右肺中葉斑片狀影，考慮陳舊性病變。當(dāng)時(shí)右側(cè)胸腔置管，引流胸腔積液共2 500ml,左側(cè)未處理，胸水黃色微混，李凡他實(shí)驗(yàn)陽性，細(xì)胞總數(shù)4 613/μl,白細(xì)胞2 613/μl，單核細(xì)胞85.4%，多核細(xì)胞14.6%，胸水總蛋白/血蛋白45.1/67.8,胸水LDH/血LDH 303/248，ADA 5U/l,胸水涂片上可見大量淋巴細(xì)胞，結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性。予以雷米封、利福平、乙胺丁醇三聯(lián)抗癆半年，2013年6月19日就診我院復(fù)查胸部CT:雙肺彌漫性病變，結(jié)核？間質(zhì)性病變？右肺中葉斑片影，陳舊性結(jié)核可能性大，縱隔內(nèi)淋巴結(jié)腫大，部分鈣化。雙側(cè)胸膜局限性增厚。氣管鏡：左主支氣管下段黏膜粗糙充血，水腫，有細(xì)小結(jié)節(jié)樣改變，上葉支氣管開口略狹窄；左上葉、舌葉、右中間段支氣管下段及中葉支氣管黏膜病變。支氣管間嵴黏膜活檢(左上葉、舌葉見圖1)：鏡檢：支氣管黏膜非壞死性慢性肉芽腫性炎；組化染色結(jié)果：RETICULUM(顯示肉芽腫結(jié)構(gòu))：AFBⅢ、PASM、PAS均(-)；病理診斷：結(jié)合組織學(xué)表現(xiàn)，組化染色符號(hào)結(jié)節(jié)病(見圖2)。ACE50.73U/L。治療給予強(qiáng)的松30mg qd 治療，每2周減5mg,復(fù)查胸片明顯好轉(zhuǎn)，患者恢復(fù)良好。

圖1支氣管鏡檢查：左上葉、舌葉開口

圖2 病理切片

2 討論

本文討論結(jié)節(jié)病合并雙側(cè)胸腔積液患者，63歲，女，胸腔穿刺為滲出液，有縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大，為病理診斷， 口服激素治療，收到明顯效果，患者曾誤診為肺結(jié)核。

結(jié)節(jié)病是一種原因不明的多器官受累的非干酪樣肉芽腫性疾病，發(fā)病率低，從發(fā)病年齡性別上，多見于40歲以下中青年人，20～29歲為高發(fā)年齡段，其次為50歲以上，女性略多于男性[1]，臨床癥狀不典型，大約50%患者沒有任何癥狀，其中一些患者在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大，有的以肺外表現(xiàn)就醫(yī)，如皮下結(jié)節(jié)性紅斑、淺表淋巴結(jié)腫大、眼部病變、心臟傳導(dǎo)障礙等，本文報(bào)告1例結(jié)節(jié)病合并胸腔積液的病例，發(fā)病年齡較單純結(jié)節(jié)病患者偏大，在第二高峰50歲以上多見，臨床癥狀大部分有喘憋、氣短等主訴，除淋巴結(jié)腫大外均無肺外表現(xiàn)；因?yàn)樾厍环e液和縱隔肺門淋巴結(jié)腫大，常誤診為肺癌并胸膜轉(zhuǎn)移、淋巴瘤及結(jié)核性胸膜炎，結(jié)節(jié)病與結(jié)核有著非常類似的病理學(xué)和免疫學(xué)體征，甚至最早認(rèn)為是結(jié)核的變異，最近有研究對(duì)結(jié)節(jié)病患者組織標(biāo)本進(jìn)行PCR分析，檢測(cè)到了結(jié)核分枝桿菌和鳥分枝桿菌的存在，但也有陰性的檢測(cè)結(jié)果。誤診的原因，可能與患病者年齡偏大及對(duì)結(jié)節(jié)病認(rèn)識(shí)不足有關(guān)，一些學(xué)者認(rèn)為結(jié)節(jié)病往往會(huì)自愈，少量的積液可隨疾病自愈而自行吸收；大量胸腔積液為減輕中毒癥狀，給予激素治療者胸水也可明顯吸收，從而造成誤診。有文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)節(jié)病的誤診率達(dá)39%，因結(jié)節(jié)病合并胸腔積液臨床癥狀較不合并胸腔積液者明顯，加之纖維支氣管鏡及內(nèi)科胸腔鏡的廣泛應(yīng)用，臨床上結(jié)節(jié)病合并胸腔積液檢出率及發(fā)病率有所上升。

結(jié)節(jié)病并發(fā)胸腔積液的機(jī)制，有些學(xué)者認(rèn)為胸腔積液與結(jié)節(jié)病肉芽腫直接侵犯臟、壁層胸膜有關(guān)，導(dǎo)致胸膜炎性滲出; 也有學(xué)者認(rèn)為是肺門，縱隔淋巴結(jié)腫大，導(dǎo)致淋巴回流受阻所致。結(jié)節(jié)病同時(shí)累及肺實(shí)質(zhì)及胸膜時(shí)國(guó)外學(xué)者將其定義為PPS, Flammang等首先報(bào)道了2例經(jīng)纖維支氣管鏡和胸膜診斷的PPS，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道PSS胸腔積液右側(cè)為多，占52.7%、蔡闖等也曾報(bào)道2例；結(jié)節(jié)病胸腔積液與結(jié)核性胸膜炎胸腔積液相比，缺乏特異性，亦不能通過胸腔積液取得確診結(jié)節(jié)病的證據(jù)，目前認(rèn)為結(jié)節(jié)病合并胸腔積液的特點(diǎn)是以淋巴細(xì)胞為主的滲出液[2]，極少為血性、乳糜性、嗜酸粒細(xì)胞性。這也是容易造成誤診的原因之一。

結(jié)節(jié)病患者合并胸腔積液臨床癥狀典型，淋巴結(jié)及肺活檢為非干酪壞死性肉芽腫，糖皮質(zhì)激素治療有效，除外其他原因引起的胸腔積液外，可考慮結(jié)節(jié)病合并胸腔積液。其診斷主要依靠組織病理檢查，支氣管鏡檢查獲得病理組織是診斷結(jié)節(jié)病的重要手段，并發(fā)癥少，陽性率高，有研究顯示，在Ⅱ期結(jié)節(jié)病患者中，TBLB結(jié)合TBNA檢查，診斷陽性率可達(dá)80%～90%；當(dāng)縱隔淋巴結(jié)明顯腫大時(shí)，可行TBNA檢查；近年來，隨著EBUS-TBNA的應(yīng)用，對(duì)氣管旁，隆突下及鏡下未見組織，也可提高陽性率。但如支氣管鏡檢查未能取到陽性結(jié)果時(shí)，可考慮縱隔鏡、胸腔鏡、開胸肺活檢，這些檢查的優(yōu)點(diǎn)是可取到較大的組織，多個(gè)區(qū)域的淋巴結(jié)，活檢肺組織；缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，手術(shù)費(fèi)用高。其他輔助檢查，細(xì)胞學(xué)上，纖維支氣管鏡下肺泡細(xì)胞灌洗液(BALF)風(fēng)險(xiǎn)較小，CD4+T/CD8+T>3.5，對(duì)于診斷結(jié)節(jié)病特異性為93%～96%，敏感性為53%～59%。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)是上皮樣肉芽腫分泌，反應(yīng)體內(nèi)肉芽腫總負(fù)荷[3]，但矽肺等非結(jié)節(jié)病體內(nèi)也可升高，所以結(jié)果僅供參考。但無論如何，這些檢查手段的出現(xiàn)，極大地提高了結(jié)節(jié)病合并胸腔積液的檢出率，降低了誤診率。

結(jié)節(jié)病治療上相對(duì)其他藥物，激素是治療首選。治療肺結(jié)節(jié)病，潑尼松的初始劑量為20～40mg/d,6個(gè)月內(nèi)逐漸減量為<20mg/d,5～10mg/d維持12個(gè)月或以上，停藥后復(fù)發(fā)率為16%～74%。有些學(xué)者認(rèn)為，結(jié)節(jié)病可在應(yīng)用激素治療同時(shí)，應(yīng)用抗癆治療，這一般是在診斷不能明確時(shí)，考慮不能排除結(jié)核，試驗(yàn)性抗癆，觀察效果，如無改善，再改用激素治療。本文討論1例患者結(jié)節(jié)病合并胸腔積液，激素治療時(shí)劑量不高于無胸腔積液者，療效無差異。臨床癥狀及影像有明顯改善，說明合并胸腔積液的結(jié)節(jié)病較未合并胸腔積液的病程并未延長(zhǎng)。通過以上病例分析，臨床醫(yī)生應(yīng)拓寬思路，對(duì)于胸腔積液的患者，應(yīng)考慮到肺結(jié)節(jié)病的發(fā)生，提高診斷水平，減少誤診。隨著新技術(shù)的提高，肺結(jié)節(jié)病合并胸腔積液的診出率會(huì)有所提高。