洪小恒 鄺小玲 周 燕 林小磊 林姍姍

廣東省陽江市婦幼保健院產(chǎn)科 529500

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)是女性妊娠期特有并發(fā)癥，多見于孕中晚期，流行病學統(tǒng)計顯示人群患病率為0.8%～12.0%[1]。本病以膽汁酸升高為特征，可引起孕婦皮膚瘙癢、肝功能異常等癥，亦危害胎兒，研究證實是造成圍生兒發(fā)病率增加的高危因素，也是導致胎兒不可預測突發(fā)死亡的重要原因[2]。目前，臨床上缺乏預測ICP孕婦胎兒預后的敏感指標，本文選取我院近年病例分析探討其對胎兒結(jié)局的影響及危險因素，為本病早期防治提供參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年1月—2018年12月收治的85例妊娠期并發(fā)ICP的孕婦為實驗組。孕婦以不明原因手掌、腳掌等處皮膚瘙癢或伴肝功能異常為主要表現(xiàn)，空腹血總膽汁酸(TBA)≥10μmol/L，產(chǎn)后短期恢復正常，診斷符合中華醫(yī)學會《妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合征診療指南》(2015)標準。試驗組患者年齡24～37歲，平均年齡(28.9±7.4)歲；產(chǎn)次1～2次，平均產(chǎn)次(1.3±0.5)次；ICP診斷孕周16～37周，平均ICP診斷孕周(29.4±6.1)周；分娩孕周36～40周，平均分娩孕周(38.3±2.7)周。另選取同期85例健康孕婦為對照組，孕婦孕期檢查各項指標均正常。年齡23～36歲，平均年齡(28.4±8.3)歲；產(chǎn)次1～2次，平均產(chǎn)次(1.2±0.5)次；分娩孕周37～40周，平均分娩孕周(38.7±2.2)周。兩組基線資料相當(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組定期產(chǎn)前檢查，常規(guī)分娩，具體分娩方法依據(jù)產(chǎn)婦及胎兒實際情況而定。實驗組確診ICP后，指導低脂易消化飲食，適當左側(cè)臥位休息，予以腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸等降膽酸藥物改善臨床癥狀。同期，加強病情觀察與產(chǎn)前監(jiān)護，明確有無羊水過少、胎兒隱性缺氧等情況，警惕胎兒宮內(nèi)窘迫，并綜合考慮孕周、ICP嚴重程度、胎兒監(jiān)護指標等，于適當時機終止妊娠。輕度ICP 建議38～39周左右終止妊娠，重度ICP建議 34～37周左右終止妊娠，具體根據(jù)ICP療效、母體并發(fā)癥、胎兒窘迫等因素綜合而定，分娩方法參考產(chǎn)科陰道分娩指征與剖宮產(chǎn)指征。

1.3 觀察指標與評價標準 回顧性分析兩組圍生期臨床資料，觀察比較兩組胎兒不良結(jié)局，以及實驗組不同病情孕婦的胎兒不良結(jié)局，比較觀察實驗組出現(xiàn)胎兒不良結(jié)局與未出現(xiàn)胎兒不良結(jié)局孕婦的臨床資料，分析導致ICP發(fā)生的危險因素。ICP病情判斷參照《妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合征診療指南》，標準如下：以皮膚瘙癢為主要臨床癥狀，無其他明顯表現(xiàn)，血TBA 10～40μmol/L為輕度ICP；嚴重瘙癢伴妊高征等其他情況，或孕<28周的早發(fā)型ICP，血TBA≥40μmol/L為重度ICP。胎兒不良結(jié)局及診斷標準：(1)胎兒窘迫：胎心監(jiān)測異常，2次以上聽診胎心率>160次/min或<120次/min，出現(xiàn)胎心晚期減速、變異減速等情況；(2)流產(chǎn)：妊娠不足28周而終止妊娠；(3)早產(chǎn)：胎齡滿28周但不足37周出生；(4)新生兒窒息：Apgar評分≤7分；(5)低體重兒：出生體重<2.5kg；(6)圍產(chǎn)兒死亡：胎齡滿28周或體重≥1kg的死胎、死產(chǎn)及早期新生兒死亡(出生≤7d)。

1.4 統(tǒng)計學方法 所得數(shù)據(jù)以SPSS21.0軟件統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，行t檢驗，計數(shù)資料以率(%)表示，行χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組胎兒結(jié)局比較 實驗組16例(31例次)胎兒不良結(jié)局，發(fā)生率18.82%，包括流產(chǎn)1例次，早產(chǎn)10例，胎兒窘迫7例次，新生兒窒息5例次，低體重兒7例次，圍產(chǎn)兒死亡1例次。對照組2例(2例次)胎兒不良結(jié)局，發(fā)生率2.35%，包括早產(chǎn)1例次，新生兒窒息1例次。組間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.314，P<0.05)。

2.2 不同ICP病情胎兒結(jié)局 實驗組輕度ICP 63例，包括不良結(jié)局5例(8例次)，重度ICP 22例，包括不良結(jié)局11例(23例次)。重度患者各胎兒不良結(jié)局發(fā)生率均高于輕度患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 實驗組不同ICP病情的胎兒結(jié)局[例次(%)]

2.3 胎兒不良結(jié)局影響因素分析 實驗組胎兒不良結(jié)局患者孕周<28周、合并其他妊娠并發(fā)癥、TBA≥40μmol/L患者數(shù)占比明顯高于良好妊娠結(jié)局患者，差異有統(tǒng)計學意義，見表2。Logistic回歸分析示，上述3個因素均為導致胎兒不良結(jié)局的獨立危險因素(P<0.05)，見表3。

表2 胎兒不良結(jié)局單因素分析[n(%)]

表3 多因素Logistic線性回歸分析

3 討論

ICP是引起胎兒不良結(jié)局的常見妊娠期疾病，目前臨床尚未明確其病因病機，研究認為可能與女性妊娠期胎盤雌激素合成、遺傳、季節(jié)、藥物等因素有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，高濃度TBA可引起孕婦胎盤絨毛收縮，導致灌注不足，引起胎兒缺氧，但至于ICP為何會導致胎兒不可預測死亡，臨床亦尚未明確，比較公認的原因是，高濃度TBA能夠引起心肌鈣離子異常，導致異常心肌收縮甚至心律失常[3]。

本文比較觀察ICP孕婦與健康孕婦的胎兒結(jié)局，結(jié)果顯示前者胎兒不良結(jié)局發(fā)生率顯著高于后者，與文獻報道結(jié)論相近[4]，肯定了ICP增加胎兒不良結(jié)局風險的結(jié)論。其中，早產(chǎn)、胎兒窘迫、低體重兒、新生兒窒息等均與ICP引起的胎兒缺氧有關(guān)，部分胎兒常多合并存在上述情況。研究發(fā)現(xiàn)，ICP不同嚴重程度患者的胎兒不良結(jié)局存在差異，重度患者胎兒不良預后發(fā)生率更高且更為嚴重，本文中圍產(chǎn)兒死亡病例為重度ICP孕婦。目前，對于輕度ICP無其他剖宮產(chǎn)指征的孕婦，臨床鼓勵陰道分娩，但由于足月早期引產(chǎn)，宮頸成熟度低，加之母體高濃度TBA經(jīng)胎盤進入胎兒體內(nèi)引起氧利用障礙，增加胎兒窘迫可能，故陰道分娩成功率低，而對于重癥ICP孕婦，則為剖宮產(chǎn)指征。

本文比較觀察實驗組不同胎兒結(jié)局的孕婦的臨床資料，結(jié)果顯示胎兒不良結(jié)局患者孕<28周、合并其他妊娠并發(fā)癥、TBA≥40μmol/L患者數(shù)占比明顯高于良好妊娠結(jié)局患者，與文獻報道結(jié)論相符[5]，是ICP導致胎兒不良結(jié)局的獨立危險因素。國外大樣本病例對照研究發(fā)現(xiàn)，ICP死胎患者多伴有高血壓、糖尿病等妊娠并發(fā)癥，不同并發(fā)癥間可能具有協(xié)同作用增加圍生兒死亡風險[6]。目前，臨床尚無統(tǒng)一的基于發(fā)病時間的ICP分度，早發(fā)型ICP孕周界定尚存在爭議，其中孕<28周是比較公認的時間劃定。研究發(fā)現(xiàn)，ICP發(fā)病時間越早，胎兒不良結(jié)局發(fā)生率越高，預后越差，因此與TBA≥40μmol/L一樣，被視為重度ICP，故有研究認為，可將孕婦TBA水平與發(fā)病孕周結(jié)合，作為診斷ICP及病情分度與預后的指標[7]。但該結(jié)論仍有待擴大樣本深入研究，以獲得可靠數(shù)據(jù)，更好地為本病臨床防治提供參考。

綜上所述，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥會增加胎兒不良結(jié)局發(fā)生風險，且病情越重影響越大，早期發(fā)病、合并其他妊娠并發(fā)癥及血總膽汁酸高水平是導致胎兒不良結(jié)局的獨立危險因素，應引起臨床重視，加強早期防治，科學臨床管理，以保證母體安全，并盡可能的改善胎兒結(jié)局。