計雪玲

廣西梧州市婦幼保健院 543000

子宮內(nèi)膜息肉(Endometrial polyps,EP)是一種婦科常見的良性子宮內(nèi)膜病變，主要由于子宮內(nèi)膜受到持續(xù)刺激造成局部血管和結(jié)締組織過度增生并突入宮腔內(nèi)而形成，可引起經(jīng)量過多、陰道不規(guī)則流血、腹痛等癥狀，不僅嚴重影響患者生活質(zhì)量，而且與女性不孕密切相關(guān)[1]。對于有明顯癥狀且宮腔內(nèi)存在贅生物息肉的患者多建議手術(shù)治療，但手術(shù)操作不可避免造成患者不同程度損傷，引起炎性因子大量分泌、應(yīng)激反應(yīng)加重，導(dǎo)致機體處于高消耗狀態(tài)，不利于術(shù)后早期恢復(fù)[2]，因此選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式有助于改善患者預(yù)后。宮腔鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)、可視、有效的技術(shù)在臨床上得到廣泛應(yīng)用，被認為是EP診治的金標(biāo)準(zhǔn)，常用的手術(shù)方式為宮腔鏡下刮宮術(shù)與電切術(shù)，本文針對這兩種術(shù)式治療EP不孕患者的效果及對炎性應(yīng)激反應(yīng)的影響進行分析，為EP不孕的治療選擇提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月—2018年2月我院收住的子宮內(nèi)膜息肉不孕患者108例作為觀察對象，均符合《婦科內(nèi)鏡學(xué)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)病理檢查明確診斷；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)輸卵管梗阻等其他原因引起的不孕；(2)丈夫精液異常；(3)嚴重凝血功能異常；(4)術(shù)前3個月內(nèi)服用激素類藥物；(5)伴有功能性子宮出血、子宮內(nèi)膜癌、子宮肌瘤、子宮腺肌病等其他符合疾?。?6)伴有心腦肝腎等重要臟器功能異常。根據(jù)手術(shù)方式的不同將其分為電切組與刮宮組。其中電切組55例，年齡23～42歲，平均年齡(29.64±2.37)歲；不孕病程1～6年，平均病程(4.23±1.25)年；原發(fā)性不孕者19例，繼發(fā)性不孕者36例；單純性子宮內(nèi)膜增生者52例，復(fù)雜性子宮內(nèi)膜增生者3例。刮宮組53例，年齡22～41歲，平均年齡(29.85±2.61)歲；不孕病程1～6年，平均病程(4.12±1.37)年；原發(fā)性不孕者17例，繼發(fā)性不孕者36例；單純性子宮內(nèi)膜增生者51例，復(fù)雜性子宮內(nèi)膜增生者2例。兩組一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)，均可納入本研究。

1.2 方法 所有患者手術(shù)時間均在月經(jīng)結(jié)束后的3～7d，術(shù)前完善相關(guān)檢查，使用米索前列醇軟化宮頸，采用5%葡萄糖溶液作為膨?qū)m劑，膨?qū)m壓力控制在90～100mmHg(1mmHg=0.133kPa)之間、膨?qū)m液流量以150ml/min左右為宜。行靜脈全身麻醉，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒、擴宮后緩慢置入宮腔鏡。電切組實施宮腔鏡下電切術(shù)治療，宮腔鏡直視下觀察息肉大小、數(shù)量、位置，采用環(huán)狀電極對息肉病變基底部進行電切后取出，切割、電凝功率分別為80W、50W，根據(jù)患者具體情況酌情增加切除深度，病變組織取出后送病理檢查，最后宮腔鏡下確認是否有息肉殘留。刮宮組實施宮腔鏡下刮宮術(shù)治療，宮腔鏡下明確、定位息肉后，利用合適的刮匙對息肉進行搔刮并取出，必要時負壓吸引宮腔，鏡下明確息肉是否清除完全。

1.3 觀察指標(biāo) (1)檢測患者手術(shù)前、后血白細胞、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平，分別于術(shù)前、術(shù)后1d取患者靜脈血，離心后取上層血清進行檢測，血白細胞、hs-CRP采用ELISA法檢測；(2)記錄患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間，術(shù)后隨訪時間為停藥后12個月，記錄患者術(shù)后3個月、6個月、12個月時的復(fù)發(fā)和妊娠情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而電切組術(shù)中出血量明顯少于刮宮組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組炎性應(yīng)激反應(yīng)比較 兩組患者術(shù)前血白細胞、hs-CRP水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后電切組血白細胞、hs-CRP水平明顯低于刮宮組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組手術(shù)并發(fā)癥比較 電切組術(shù)后發(fā)生宮腔粘連1例，感染1例，陰道出血1例，發(fā)生率為5.45%。刮宮組發(fā)生宮腔粘連2例，感染2例，子宮穿孔1例，陰道流血3例，發(fā)生率為15.09%，電切組并發(fā)癥發(fā)生率低于刮宮組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.742，P=0.098)。

表2 兩組手術(shù)前后IL-6、hs-CRP水平比較

2.4 兩組復(fù)發(fā)和妊娠情況比較 兩組術(shù)后3個月和6個月時復(fù)發(fā)情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)后12個月時電切組明顯低于刮宮組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后3個月和術(shù)后12個月時妊娠情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)后6個月時電切組明顯高于刮宮組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組復(fù)發(fā)和妊娠情況比較(n)

3 討論

局部突入宮腔內(nèi)的有蒂或無蒂的子宮內(nèi)膜息肉會占據(jù)宮腔，縮小了宮腔容積，使宮腔內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變及子宮內(nèi)膜易受性降低，并誘導(dǎo)局部雌激素的分泌，內(nèi)膜的蛻膜化受到抑制，不利于受精卵的著床和存活[4]。即使是很小直徑的EP占據(jù)輸卵管口位置時，也有可能造成管口阻塞，從而對精子和受精卵的進出造成不利影響[5]。研究表明EP是患者不孕的主要影響因素之一，會影響胚胎種植和臨床妊娠成功率，而隨著不孕年限的延長，EP發(fā)生率也不斷升高，不孕年限≤2年、2～5年、>5年者EP發(fā)生率比較差異有顯著性，呈逐漸上升的趨勢，因此對于不孕患者如發(fā)現(xiàn)有EP存在時應(yīng)盡早、徹底治療，以提高EP不孕患者的妊娠率[6]。

宮腔鏡是宮內(nèi)疾病、出血性疾病等疾病的重要輔助診治設(shè)備，在婦科臨床得到廣泛應(yīng)用，具有可直視下操作、創(chuàng)傷輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，目前認為宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)是EP最主要的治療手段，療效確切，且手術(shù)風(fēng)險相對較低[7]，常用的有宮腔鏡下電切術(shù)與刮宮術(shù)兩種。宮腔鏡下電切術(shù)是一種將電能轉(zhuǎn)化為熱效應(yīng)破壞內(nèi)膜病灶組織、切除局部病變部位的方法，作為一種新型腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)能準(zhǔn)確定位病灶，繼而使用電切環(huán)從息肉的基底部進行徹底切除，減少了息肉的復(fù)發(fā)，且術(shù)中對相鄰內(nèi)膜或組織均為明顯影響，最大限度保護內(nèi)膜的完整性及患者生育功能，研究表明該手術(shù)能推進至子宮淺肌層約2.5mm處，從而完整切除病灶組織，達到防止息肉再生、降低術(shù)后復(fù)發(fā)率的目的[8-9]。宮腔鏡下刮宮術(shù)能夠選擇恰當(dāng)?shù)墓纬字币曄聦⒉∽儾课还纬觯苊鈧鹘y(tǒng)刮宮術(shù)盲視下操作的缺點，提高了操作的準(zhǔn)確性，且簡便、易行，對于具有豐富傳統(tǒng)刮宮術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)師來說學(xué)習(xí)曲線短，具有較大的吸引力，但對于該法能否獲得與宮腔鏡下電切術(shù)相同的效果仍存在爭議。諸多學(xué)者也對此進行了對比分析，胡英等[10]研究結(jié)果顯示宮腔鏡下電切術(shù)治療EP不孕，與宮腔鏡刮宮術(shù)相比，復(fù)發(fā)率和月經(jīng)量顯著較低、妊娠率顯著較高，認為電切術(shù)療效更具優(yōu)勢；而在謝吉蓉等[11]的研究中也顯示宮腔下電切術(shù)對EP不孕患者妊娠結(jié)局更好，與刮宮術(shù)比較臨床妊娠率更高，流產(chǎn)率、復(fù)發(fā)率、異位妊娠率更低，療效更加顯著。

本文結(jié)果顯示兩組在手術(shù)時間、術(shù)后住院時間方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但電切組術(shù)中出血量明顯少于刮宮組，術(shù)后12個月時電切組復(fù)發(fā)情況明顯低于刮宮組，術(shù)后6個月時電切組妊娠情況明顯高于刮宮組，比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與上述其研究基本一致。在并發(fā)癥發(fā)生率方面，電切組低于刮宮組，但差異并未體現(xiàn)出顯著性，究其原因可能與本研究納入樣本量較少有關(guān)，需要加大樣本量來進行探討研究。此外本文結(jié)果還發(fā)現(xiàn)術(shù)后電切組血白細胞、hs-CRP水平均明顯低于刮宮組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示電切術(shù)對患者應(yīng)激炎癥反應(yīng)的影響更小，從而促進了患者的早期恢復(fù)。

綜上所述，實施宮腔鏡電切術(shù)治療EP不孕，能減少術(shù)中出血量、降低復(fù)發(fā)率、提高妊娠率，并減輕患者術(shù)后應(yīng)激炎癥反應(yīng)，改善患者預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。