邢雅昶 褚青波

河南省南陽市第二人民醫(yī)院骨科 473000

肋骨骨折為臨床常見骨折類型，其發(fā)病率約占胸部創(chuàng)傷總發(fā)病率的85%。李偉[1]研究指出，相較于其他骨折疾病，肋骨骨折極易戳傷胸腔內(nèi)部多個(gè)臟器，或引起胸壁浮動(dòng)，影響患者呼吸與循環(huán)功能。目前，肋骨骨折治療措施包括保守治療及外科手術(shù)兩種類型，其中保守治療措施主要以有效鎮(zhèn)痛結(jié)合控制性機(jī)械通氣為主，治療用時(shí)較長[2-3]。尚勇等[4]認(rèn)為，保守治療后需長期臥床休息，肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率較高，且術(shù)后極易遺留胸廓畸形、塌陷等，故推薦將外科手術(shù)作為肋骨骨折首選治療措施。傳統(tǒng)開胸手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛感較強(qiáng)，而胸腔鏡技術(shù)的推廣應(yīng)用明顯拓寬了肋骨骨折治療途徑[5]。本文采用胸腔鏡輔助內(nèi)固定術(shù)治療肋骨骨折患者，觀察治療效果及術(shù)后疼痛程度，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年11月—2016年6月我院82例肋骨骨折患者，均經(jīng)CT及X線片等影像學(xué)檢查確診，患者知情同意本研究手術(shù)方案，并自愿簽署知情同意書。排除并發(fā)腹腔臟器損傷大出血者及生命體征微弱者。依據(jù)建檔順序?qū)?2例肋骨骨折患者平均分為研究組與對照組，兩組年齡、性別、受傷至入院時(shí)間、致傷原因等基線資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有研究價(jià)值。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 對照組采用傳統(tǒng)開胸手術(shù)：雙腔氣管插管全身麻醉，取健側(cè)臥位，于連枷區(qū)適宜位置行手術(shù)切口，逐層進(jìn)入胸腔，以開胸器將肋間撐開，實(shí)施血胸清理、止血及肺破裂修補(bǔ)術(shù)，于肋床中游離斷肋并予以復(fù)位；通過肋骨爪形接骨板扣壓斷肋部位，以壓鉗使爪腳內(nèi)收抱緊肋骨，常規(guī)擱置胸腔閉式引流管，縫合切口，術(shù)畢。研究組采用胸腔鏡輔助內(nèi)固定術(shù)：雙腔氣管插管全身麻醉，健側(cè)單肺通氣，于患側(cè)腋中線第7肋間行小切口(長約1.5cm)，置入胸腔鏡，探查胸腔，明確骨折部位及移位情況，行體表切口定位處理，通過爪形純鈦肋骨釘于定位處行小切口(長約5～7cm)，潛行分離顯露上下方擬固定肋骨斷端，剝離骨折遠(yuǎn)端及近端骨膜約2～3cm，以巾鉗協(xié)助進(jìn)行骨折端解剖復(fù)位，若為粉碎性骨折，可首先采用絲線進(jìn)行捆扎或縫扎，選擇對應(yīng)型號(hào)爪形純鈦肋骨內(nèi)固定鋼板放于碘酒內(nèi)予以浸泡，通過特制固定鉗將鋼板固定在肋骨斷端雙側(cè)，固定至滿意效果后放置胸腔閉式引流管，縫合切口，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo) (1)統(tǒng)計(jì)對比兩組入院時(shí)及術(shù)后2周時(shí)疼痛評分、機(jī)體功能狀態(tài)評分變化情況，其中疼痛評分依據(jù)VAS量表進(jìn)行評估，機(jī)體功能狀態(tài)評分依據(jù)KPS評分量表進(jìn)行評估[6]，VAS總分0～10分，評分越高提示疼痛越嚴(yán)重。KPS評分總分0～100分，評分越高提示體力狀況越佳。(2)入院時(shí)及術(shù)后抽取兩組空腹靜脈血4ml，離心取上清液，以酶聯(lián)免疫吸附法測定血清炎性因子指標(biāo)[C-反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)]水平。(3)統(tǒng)計(jì)對比兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 疼痛程度及機(jī)體功能狀態(tài) 術(shù)前兩組VAS評分及KPS評分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后VAS評分低于術(shù)前，KPS評分高于術(shù)前(P<0.05)，與對照組比較研究組變化更加明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后VAS、KPS評分比較

注:與本組術(shù)前對比，*P<0.05；與對照組術(shù)后2周對比，#P<0.05。

2.2 血清炎性因子指標(biāo) 術(shù)前兩組CRP、IL-6、TNF-α水平對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后CRP、IL-6、TNF-α水平高于術(shù)前(P<0.05)，且對照組變化更加明顯，與研究組對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后血清炎性因子指標(biāo)水平

注：與本組術(shù)前對比，*P<0.05；與對照組術(shù)后對比，#P<0.05。

2.3 并發(fā)癥 研究組的肺部感染率(2.44%)、切口感染率(4.88%)低于對照組(19.51%、26.83%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，研究組的頑固性胸痛率(0.00%)與對照組(2.44%)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

肋骨骨折為胸部外傷常見疾病，好發(fā)于第3～7肋骨，且骨折端向內(nèi)極易刺破壁、臟層胸膜或血管而引發(fā)血胸、氣胸、血?dú)庑氐?。肋骨骨折前后端喪失整體胸廓支持可導(dǎo)致此處胸壁發(fā)生軟化，出現(xiàn)胸壁浮動(dòng)，即連枷胸，增加疾病病死風(fēng)險(xiǎn)。肋骨骨折致傷原因較多，如交通事故、高處墜落等，其發(fā)病率在近些年持續(xù)增高，選擇何種治療方案對患者實(shí)施干預(yù)、最大限度改善機(jī)體功能及預(yù)后效果成為當(dāng)前研究熱點(diǎn)。

保守治療措施操作較為簡單，可避免手術(shù)所致創(chuàng)傷，但該治療措施需對患者活動(dòng)范圍進(jìn)行嚴(yán)格限制，且治療用時(shí)較長，對其日常生活造成了極大不便。發(fā)生錯(cuò)位的肋骨骨折端存在損傷肋間血管、肌肉、神經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)，甚至可遺留胸廓塌陷、畸形等后遺癥，對美觀效果造成不利影響。陳祖堯等[7]研究指出，采用保守治療者需使用大量鎮(zhèn)痛藥物來減輕胸部疼痛感，長時(shí)間服用可造成呼吸困難，引發(fā)肺部感染及肺不張等多種并發(fā)癥。因此，臨床多建議肋骨骨折患者積極接受外科手術(shù)干預(yù)。

茅一民等[8]認(rèn)為，外科手術(shù)可避免肋骨骨折患者因胸廓畸形而發(fā)生上肢功能障礙，可有效恢復(fù)胸廓美觀效果。開胸手術(shù)在肋骨骨折中應(yīng)用時(shí)間較長，且取得了一定療效，但國外相關(guān)研究表明，開胸手術(shù)仍存在創(chuàng)傷大、手術(shù)用時(shí)長等弊端，且術(shù)后疼痛感較強(qiáng)，不利于機(jī)體功能及早康復(fù)[9]。而20世紀(jì)90年代逐漸發(fā)展應(yīng)用的胸腔鏡技術(shù)以微創(chuàng)性、操作簡單、安全性高等優(yōu)勢得到臨床廣泛認(rèn)可，且在多種疾病治療中發(fā)揮了重要作用。通過胸腔鏡可有效探查、清除血塊及血腫，針對合并肋骨斷端出血及肺裂傷出血者能夠快速消除患側(cè)肺壓迫，對改善預(yù)后意義重大[10]。同時(shí)，由于肋骨骨折手術(shù)治療過程中僅暴露有限手術(shù)部位，操作醫(yī)生僅通過肉眼較難從胸壁外側(cè)確定肋骨成角存在，而通過胸腔鏡予以探查，可自胸腔中觀察內(nèi)固定術(shù)胸廓成形效果，若存在肋骨成角或胸廓成形后恢復(fù)不佳，可借助胸腔鏡探查實(shí)施矯正處理。

此外，胸腔鏡創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，病情較輕者術(shù)后第2 天便可下床活動(dòng)或坐立，病情較重者可減少呼吸機(jī)輔助治療時(shí)間，降低長期呼吸機(jī)治療及臥床所致并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。胸腔鏡手術(shù)可迅速恢復(fù)胸壁穩(wěn)定性，對反常呼吸、連枷胸等予以糾正，防止胸壁浮動(dòng)影響縱隔、胸膜、肺機(jī)械性運(yùn)動(dòng)，且能預(yù)防肋骨骨折端相對運(yùn)動(dòng)加劇肺挫傷，減輕肋骨骨折端卡壓軟組織所致疼痛感。疼痛為骨折患者常見癥狀，特別是錯(cuò)位肋骨壓迫肋間神經(jīng)可造成強(qiáng)烈胸痛感，且較難緩解。疼痛導(dǎo)致多數(shù)骨折患者不敢進(jìn)行深呼吸及咳嗽，易造成肺不張、痰不易排出、肺功能殘氣量降低，隨病程延長可發(fā)生肺順應(yīng)性降低和通氣血流灌注比例紊亂，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸窘迫[12-13]。本文結(jié)果顯示，研究組術(shù)后VAS評分及KPS評分優(yōu)于對照組，表明胸腔鏡術(shù)式可有效減少手術(shù)用時(shí)及失血量，術(shù)后疼痛感較輕，有助于患者及早下床活動(dòng)，并適量進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練，促使機(jī)體功能狀態(tài)及早恢復(fù)。同時(shí)，Anavian J等[14]研究證實(shí)，血清細(xì)胞因子在誘導(dǎo)肋骨骨折急性期免疫反應(yīng)和炎性反應(yīng)中具有重要作用。血清CRP、IL-6、TNF-α均為臨床常見炎性標(biāo)志物，正常生理狀態(tài)下其表達(dá)水平較低，而當(dāng)機(jī)體遭受創(chuàng)傷或發(fā)生炎癥時(shí)其含量可異常增加。本文中，兩組術(shù)后血清CRP、IL-6、TNF-α水平較術(shù)前有所增高，但研究組各指標(biāo)水平低于對照組，主要是因胸腔鏡術(shù)式具有微創(chuàng)性，對機(jī)體造成的創(chuàng)傷較小。另從本文結(jié)果可知，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，有力佐證胸腔鏡輔助內(nèi)固定術(shù)不僅能改善治療效果，且安全性較為可靠，其主要原因在于胸腔鏡手術(shù)可減少手術(shù)用時(shí)，縮短術(shù)區(qū)暴露時(shí)間，降低感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對改善預(yù)后具有積極意義。