趙 凱 袁宏偉

中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九九〇醫(yī)院骨科,河南省駐馬店市 463000

脛骨平臺(tái)后柱骨折常因治療不當(dāng)引發(fā)下肢力線改變、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)對(duì)合不良，從而使膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受限。脛骨平臺(tái)后柱骨折中約有35.9%的患者累及后柱，故解剖復(fù)位支撐固定是解決此類骨折較為有效的治療手段[1]。目前臨床在脛骨平臺(tái)后柱骨折治療中主要采用傳統(tǒng)前內(nèi)側(cè)入路，治療中取得良好效果，但對(duì)于較復(fù)雜的脛骨平臺(tái)后柱骨折患者，療效欠佳，而經(jīng)膝關(guān)節(jié)倒L形入路是近年新興的一種改良手術(shù)入路方式，已逐漸應(yīng)用于臨床治療之中[2]?；诖耍疚牟捎媒?jīng)膝關(guān)節(jié)改良倒L形入路手術(shù)對(duì)脛骨平臺(tái)后柱骨折患者進(jìn)行治療，取得良好效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年1月—2017年2月脛骨平臺(tái)后柱骨折患者72例，根據(jù)手術(shù)入路方法不同可分為觀察組(n=36)和對(duì)照組(n=36)。觀察組男20例，女16例；年齡22～70歲，平均年齡(46.78±10.45)歲；致病原因：高處跌落傷12例，摔傷9例，交通意外事故傷15例。對(duì)照組男20例，女16例；年齡23～70歲，平均年齡(47.36±11.10)歲；致病原因：高處跌落傷13例，摔傷10例，交通意外事故傷13例。兩組基礎(chǔ)資料(性別、致病原因、年齡)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，且本研究符合《世界醫(yī)學(xué)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)體征、癥狀觀測(cè)，影像CT、X線等檢查確診為脛骨平臺(tái)后柱骨折患者；(2)知曉本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有其他原因所致骨折；(2)傷及靜脈或神經(jīng)者；(3)存在嚴(yán)重器質(zhì)性或肝腎功能障礙者；(4)合并其他部位惡性腫瘤者；(5)存在手術(shù)禁忌證者。

1.3 方法 兩組均進(jìn)行常規(guī)檢查，并給予消腫止痛、制動(dòng)等基礎(chǔ)治療。

1.3.1 對(duì)照組：行經(jīng)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路手術(shù)，操作如下：行全麻，取仰臥位，常規(guī)止血帶，于股骨內(nèi)側(cè)距離踝骨距離3cm部位作為切口點(diǎn)，沿半腱肌向下作約15cm弧形切口，并逐層切開(kāi)，將軟組織充分暴露于術(shù)野，并仔細(xì)探查關(guān)節(jié)面與半月板損傷程度，同時(shí)剝離妨礙手術(shù)及壞死的部分軟組織。采用自體髂骨植骨法抬高塌陷脛骨平臺(tái)，確保關(guān)節(jié)面平整，并利用克氏針固定。C臂機(jī)檢測(cè)復(fù)位良好，利用“T”型鋼板內(nèi)固定。使用大量生理鹽水對(duì)骨折部位進(jìn)行清洗，最后確認(rèn)整個(gè)膝關(guān)節(jié)下肢力線及穩(wěn)定性是否良好，縫合消毒，關(guān)閉手術(shù)切口，留置引流管。

1.3.2 觀察組：行經(jīng)膝關(guān)節(jié)改良倒L形入路手術(shù)，操作如下：行全麻，取健側(cè)臥漂浮位，大腿根部放止血帶。以后內(nèi)側(cè)倒L型切口作為入路，以膝關(guān)節(jié)后皮膚褶皺邊緣作為切口橫行部分，再向腓腸肌內(nèi)側(cè)頭彎向遠(yuǎn)側(cè)延伸切口至17cm。逐層切開(kāi)皮膚、筋膜，并充分暴露腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，向外牽拉，充分暴露受損節(jié)關(guān)囊；同時(shí)以腘肌與比目魚肌部位作為手術(shù)起點(diǎn)，利用醫(yī)用拉鉤或骨撬將分離出的肌肉向外側(cè)牽拉，充分暴露脛骨平臺(tái)后側(cè)關(guān)節(jié)囊于術(shù)野，認(rèn)真探查骨折具體情況，并采用克氏針對(duì)骨關(guān)節(jié)塌陷部位進(jìn)行臨時(shí)固定，C臂機(jī)檢測(cè)復(fù)位良好，利用3.5mm鎖定鋼板對(duì)骨折部位進(jìn)行固定。C臂機(jī)再次確認(rèn)復(fù)位良好，大量生理鹽水沖洗，確認(rèn)整個(gè)膝關(guān)節(jié)下肢力線及穩(wěn)定性，逐層縫合，常規(guī)消毒，放置引流管。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者骨折愈合時(shí)間、負(fù)重時(shí)間。(2)比較兩組術(shù)前及術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)功能(HSS)評(píng)分，采用美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估，總分為100分，評(píng)分越高，則關(guān)節(jié)恢復(fù)越好。

2 結(jié)果

2.1 骨折愈合時(shí)間、負(fù)重時(shí)間 觀察組骨折愈合時(shí)間、負(fù)重時(shí)間較對(duì)照組短(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組骨折愈合時(shí)間、負(fù)重時(shí)間比較周)

2.2 HSS評(píng)分 術(shù)后1年兩組HSS評(píng)分較治療前高，且觀察組較對(duì)照組高(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后1年HSS評(píng)分比較分)

3 討論

脛骨平臺(tái)后柱骨折是臨床較為特殊骨折類型，其多由間接、直接暴力所致。因其解剖部位特殊，在臨床治療中難度較大，但若不及時(shí)有效治療，則易引起膝關(guān)節(jié)功能受損、慢性塌陷等多種并發(fā)癥，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[3]。

研究發(fā)現(xiàn)，脛骨平臺(tái)后柱骨折愈合時(shí)間的影響因素主要有自身抵抗力、骨折剝離程度等，若骨折剝離廣泛，則易造成骨質(zhì)缺血，導(dǎo)致血運(yùn)功能部分甚至全部喪失，若短期內(nèi)血運(yùn)無(wú)法運(yùn)行，則會(huì)引發(fā)缺血壞死[4]。此外，骨折剝離易損傷周圍血管，損壞程度越重，則骨折愈合時(shí)間越長(zhǎng)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組骨折愈合時(shí)間、負(fù)重時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，表明經(jīng)膝關(guān)節(jié)改良倒L形入路術(shù)可有效縮短骨折愈合及負(fù)重時(shí)間。其原因主要是后側(cè)倒L型入路是于半膜肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)間充分暴露術(shù)野，有助于探查骨折端實(shí)際損傷狀況，同時(shí)可減輕周圍神經(jīng)、軟組織、韌帶及血管損傷，從而縮短骨折愈合時(shí)間，加快負(fù)重能力恢復(fù)。本文結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1年兩組HSS評(píng)分高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)，表明內(nèi)側(cè)入路術(shù)與經(jīng)膝關(guān)節(jié)改良倒L形入路術(shù)均是治療脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)柱骨折有效方法，且后者術(shù)后膝關(guān)節(jié)康復(fù)效果更好。經(jīng)膝關(guān)節(jié)改良倒L形入路手術(shù)切口較小，但既可充分暴露內(nèi)外側(cè)骨折端，又可減輕副韌帶損傷，同時(shí)亦可保護(hù)骨折端周圍微環(huán)境，有助于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉[5]。另外，該入路方式采用鎖定鋼板固定，操作簡(jiǎn)單，且內(nèi)固定物與脛骨平臺(tái)力學(xué)特性高度吻合，可發(fā)揮良好的支撐效果，有助于術(shù)后患者負(fù)重訓(xùn)練及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

綜上所述，脛骨平臺(tái)后柱骨折患者采用經(jīng)膝關(guān)節(jié)改良倒L形入路術(shù)治療，術(shù)后骨折愈合快，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好。