李 琦

河南省漯河市中心醫(yī)院(漯河醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院)重癥醫(yī)學科 462000

重癥急性胰腺炎具有發(fā)病快、伴發(fā)多種并發(fā)癥、存在多器官系統(tǒng)損傷等特征，病死率較高，對患者健康乃至生命安全均有威脅[1]。目前，臨床上對于本病多采取常規(guī)藥物治療以及基礎手術(shù)等， 可在一定范圍內(nèi)提升救治成功率，但無法取得良好的遠期療效，死亡率依然較高。連續(xù)性腎臟替代療法作為一種新型治療手段，有操作方便、安全、效果突出等優(yōu)勢，但該觀點缺乏足夠?qū)嶒炓罁?jù)支持。本文選擇54例重癥急性胰腺炎患者進行分組分析，旨在明確連續(xù)性腎臟替代治療重癥急性胰腺炎的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇醫(yī)院重癥醫(yī)學科2015年6月—2017年8月診治的重癥急性胰腺炎患者共54例，并按照治療方法不同分成對照組、研究組。對照組共27例，男15例，女12例；年齡27～66歲，平均年齡(45.39±5.56)歲；發(fā)病原因：膽道結(jié)石4例，酗酒7例，肝胰壺腹括約肌功能障礙3例，高血脂3例，暴飲暴食10例。研究組共27例，男14例，女13例；年齡28～66歲，平均年齡(45.66±5.79)歲；發(fā)病原因：膽道結(jié)石3例，酗酒8例，肝胰壺腹括約肌功能障礙4例，高血脂3例，暴飲暴食9例。2組患者年齡、性別分布以及發(fā)病原因等基線資料的統(tǒng)計學對比結(jié)果提示存在同質(zhì)性(P>0.05)，可作對比。

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準：①患者臨床表現(xiàn)以及影像學檢查結(jié)果符合中華醫(yī)學會消化病學會通過的中國急性胰腺炎診治指南中的重癥急性胰腺炎診斷標準[2]，即伴發(fā)如下四種臨床表現(xiàn)之一：把那腎功能障礙以及休克等一個及以上器官功能障礙、伴發(fā)假性囊腫等局部并發(fā)癥、APACHE評分系統(tǒng)顯示評分在8分及以上、急性胰腺炎Ranson評分在3分及以上；②病歷資料完整性良好；③患者及其家屬配合良好。(2)排除標準：①合并晚期惡性腫瘤患者；②確診為重癥急性胰腺炎的時間超過72h才轉(zhuǎn)入ICU病房。

1.3 治療方法 對照組患者應用常規(guī)療法，包括禁食、吸氧、監(jiān)測生命體征、營養(yǎng)支持、補充血容量等，密切觀察患者肝、肺、腎等臟器功能變化，并及時予以機械通氣干預等。研究組患者則在上述治療基礎上應用連續(xù)性腎臟替代療法：用Sledinger穿刺技術(shù)進行中心經(jīng)脈置管，建立血管通道，其中頸內(nèi)靜脈置管者10例，股靜脈置管者17例，置換液用改良Port配方，以稀釋方式輸入，置換量約為2 000ml/h，血流量為150～200ml/min，超濾量則依據(jù)患者的容量負荷及其他臨床狀態(tài)調(diào)整，連續(xù)輸注24h，不間斷，堅持輸注72h及以上；濾器是renafloII HF1200，每隔24h更換1次，面積是1.25m2。

1.4 觀察指標 (1)應用統(tǒng)性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)——APACHEⅡ(Acute physiology and chronic health evaluation scoring system)[3]評估2組患者治療前、治療后72h病情變化，評分范圍是0～71分，其中APACHEⅡ評分越高，表示患者病情越嚴重，反之則越輕微；(2)記錄患者ICU入住時間，并統(tǒng)計其平均值；(3)統(tǒng)計2組的死亡率， 評估其預后。

2 結(jié)果

2.1 APACHEⅡ評分 治療前，2組患者的APACHEⅡ評分相比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，2組患者的APACHEⅡ評分均下降，其中研究組低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 2組患者治療前、治療后72h的APACHEⅡ評分比較分)

2.2 ICU入住時間 研究組患者的平均ICU入住時間是(15.34±2.67)d，而對照組是(21.19±3.24)d，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(t=3.527，P=0.000)。

2.3 觀察2組患者死亡率 研究組患者死亡率是18.52%，低于對照組的51.85%，其比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.577，P=0.010<0.05)，詳見表2。

表2 2組患者的死亡率比較

3 討論

重癥急性胰腺炎作為一種危重癥，可累及患者胰腺以及全身器官等，且患者有并發(fā)急性腎功能衰竭、全身炎癥反應綜合征等嚴重病癥的風險，危及患者生命安全。因此，臨床醫(yī)師對于重癥急性胰腺炎患者多主張送入重癥監(jiān)護病房(ICU)治療，但關(guān)于治療方案，尚無統(tǒng)一標準。近幾年來，國內(nèi)關(guān)于重癥急性胰腺炎的治療經(jīng)歷了手術(shù)—保守療法—早期手術(shù)—手術(shù)與非手術(shù)雙軌制并存治療—個體化綜合治療方案的過程，當前以常規(guī)療法為組合，即根據(jù)患者實際情況提供抗感染、胃腸減壓等治療，可在一定程度上控制患者病情，但在提升患者救治成功率方面尚存提升空間，有必要探索其他高效治療手段，改善患者預后[4]。

目前，有學者提出以連續(xù)性腎臟替代治療方案為主用于重癥急性胰腺炎臨床治療中，但關(guān)于該療法的具體治療效果如何，需作進一步分析[5]。經(jīng)分析，重癥急性胰腺炎在發(fā)病期間，因外來刺激作用于內(nèi)皮細胞、中性粒細胞等，導致諸多炎癥細胞因子如白介素-6等生成，經(jīng)一系列級聯(lián)反應逐漸放大，導致炎癥介質(zhì)、細胞因子快速增加，形成炎癥級聯(lián)反應，并激活其免疫狀態(tài)， 而患者一旦病情惡化，則可產(chǎn)生大量抗炎因子，形成一定優(yōu)勢，從而使機體處于免疫麻痹狀態(tài)[6]。而連續(xù)性腎臟替代療法的應用，則可有效清除重癥急性胰腺炎患者體內(nèi)炎癥介質(zhì)，并阻斷炎癥級聯(lián)反應的產(chǎn)生，改善其敗血癥狀態(tài)，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡，改善其免疫功能，并減輕甚至消除器官水腫，恢復內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)，緩解重癥急性胰腺炎病情，及時避免對其他臟器造成的損傷[7]。換言之，連續(xù)性腎臟替代療法的作用原理，是模仿人體的腎小球濾過過程，將動靜脈血液輸入半透膜濾器，以對流、彌散方式解決患者體內(nèi)溶質(zhì)堆積問題，再以置換液方式提供人體所需營養(yǎng)和物質(zhì)，保持人體平衡。

結(jié)果提示：研究組治療72h的APACHEⅡ評分明顯下降，并低于對照組，而ICU入住時間與病死率指標較對照組也有明顯優(yōu)勢，證明了連續(xù)性腎臟替代療法在改善重癥急性胰腺炎患者病情以及預后的積極作用，印證了上述分析，并彰顯了連續(xù)性腎臟替代療法起效快、效果好、預后佳等優(yōu)越性，指導推廣。