吳彥彥

濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院消化內(nèi)科，河南省安陽市 455000

膽道梗阻是外科急腹癥中死亡率較高的一種疾病，特別是惡性膽道梗阻，其主要是由膽管癌、胰腺癌等周圍惡性腫瘤直接或間接壓迫膽道造成膽道梗阻，進(jìn)而阻斷膽汁排出，惡性腫瘤病變較為緩慢，癥狀不典型，多為無痛性黃疸，往往不被患者所重視，多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已錯過手術(shù)治療時機，屬于不可切除性膽道梗阻[1]。目前臨床對于本病主要采用經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)膽道金屬支架置入術(shù)與經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術(shù)(PTCD)兩種治療方案，本文分別對我院81例患者分別采用ERCP、PTCD兩種治療方案，旨在對比兩種方案的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年3月—2018年3月期間接診的81例肝外膽道惡性梗阻患者作為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膽道梗阻診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，同時患者存在惡性腫瘤的影像學(xué)診斷，包括肝細(xì)胞癌、胰腺癌、膽管癌及膽囊癌，并伴有梗阻性黃疸癥狀，符合手術(shù)指征，獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除其他疾病及良性腫瘤引起梗阻性黃疸癥狀，手術(shù)禁忌證，排除同時采用其他治療方案者如放、化療者等。依據(jù)手術(shù)方式不同進(jìn)行分組：對照組40例，男21例，女19例；年齡65～74(68.18±4.89)歲；其中膽管癌12例，胰腺癌13例，膽囊癌15例。觀察組41例，男20例，女21例；年齡64～78(71.06±3.11)歲；其中膽管癌14例，胰腺癌10例，膽囊癌17例。兩組資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組予以經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術(shù)，步驟如下：(1)術(shù)前禁食，完善相關(guān)檢查，監(jiān)測生命體征，常規(guī)消毒。(2)借助數(shù)字減影血管造影(DSA)標(biāo)記穿刺位置，局麻下右側(cè)腋下穿刺，囑患者暫停呼吸，水平位快速進(jìn)針，拔出針芯，帶膽汁順利流出后插入導(dǎo)絲，退出穿刺針，用擴張管擴張通道后，插入導(dǎo)管并固定，注入造影劑拍片，調(diào)整穿刺針位置，循導(dǎo)絲置入8F血管鞘，置入金屬支架。(3)術(shù)后常規(guī)治療干預(yù)，包括抗炎、胰酶等治療及引流管護(hù)理。觀察組予以經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影膽道金屬支架置入術(shù)，步驟如下：(1)術(shù)前禁食，完善檢查，監(jiān)測生命體征，常規(guī)消毒。(2)全麻下經(jīng)口插入十二指腸鏡，借助十二指腸鏡尋找十二指腸乳頭開口，后插入造影導(dǎo)管，緩慢注入造影劑，作X線胰膽管造影，當(dāng)造影導(dǎo)管穿過狹窄部位后，引流到擴張范圍最大、最明顯的膽管中，選擇合適膽道內(nèi)金屬支架，將其置入，支架上下越過狹窄段各20mm為宜，低位梗阻時支架下段伸出乳頭5mm，高位梗阻累及二級膽管時，將導(dǎo)絲分別選插入左、右肝內(nèi)膽管，放置雙支架。(3)術(shù)后予以常規(guī)治療包括抗炎、止血、禁食等。 兩組均于術(shù)前、術(shù)后2周檢測肝功能，膽紅素恢復(fù)正常水平時提示黃疸完全消退。

1.3 觀察指標(biāo) (1)對比兩組患者術(shù)前、術(shù)后2周肝功能及血清膽紅素。(2)比較兩組患者術(shù)后發(fā)熱、腹痛及黃疸緩解情況及住院時間。(3)對比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 肝功能 術(shù)后2周觀察組總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶及堿性磷酸酶均低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后2周肝功能比較

2.2 癥狀緩解情況及住院時間 觀察組患者體溫恢復(fù)、腹痛消失、黃疸消失時間及住院時間均短于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后癥狀緩解情況及住院時間比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 對照組術(shù)后發(fā)生膽道感染4例，膽道出血1例，肝膿腫1例，腹膜炎1例，胰腺炎1例，并發(fā)癥發(fā)生率20.00%；觀察組術(shù)后發(fā)生膽道感染1例，胰腺炎1例，并發(fā)癥發(fā)生率4.88%；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。

3 討論

由于胰腺、膽管及膽囊等部位的惡性腫瘤壓迫或浸潤膽道造成惡性膽道梗阻，從而阻斷膽汁排出，造成膽汁淤積，臨床主要表現(xiàn)為惡性阻塞性黃疸，加之發(fā)病較為隱匿，缺乏特異性臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已錯失手術(shù)時機，成為不可切除性膽道梗阻。且資料顯示，外科手術(shù)治療肝外膽道惡性梗阻效果并不理想，與傳統(tǒng)姑息療法效果相比差異并不顯著[3]。因此姑息療法是治療該類疾病的基本方案。

ERCP與PTCD是臨床治療不可切除性肝外膽道梗阻常用方案，二者共同點在于均能有效解除膽道梗阻，降低膽道高壓，減輕膽汁淤積及毒素吸收，緩解臨床癥狀，改善患者預(yù)后，且二者效果已被證實。不同之處在于PTCD是借助數(shù)字剪影血管造影，利用穿刺針經(jīng)皮穿刺入肝內(nèi)膽管，再將造影劑注入膽道而使內(nèi)外膽管迅速顯影，同時通過造影管行膽道引流，存在大量膽汁流失，穿刺部位感染，患者活動不便等缺點，且穿刺針刺入肝臟，增加肝臟損傷及感染風(fēng)險；另外其僅借助數(shù)字減影血管造影，直視功能較差，難以精準(zhǔn)進(jìn)行支架置入[4-5]。而ERCP是將纖維十二指腸鏡插至十二指腸降部，借助十二指腸鏡準(zhǔn)確找到十二指腸乳頭，然后經(jīng)乳頭插入造影導(dǎo)管，注入造影劑，而后進(jìn)行金屬支架置入，其通過自然通道進(jìn)行金屬支架置入，不存在肝臟損傷及感染風(fēng)險，可不受肝功能影響而達(dá)到觀察膽道的目的，且其通過內(nèi)窺鏡與數(shù)字減影血管造影輔助可達(dá)到良好直視效果，更佳準(zhǔn)確地放置金屬支架位置，另外其無須放置引流管，避免術(shù)后引流管方面并發(fā)癥[6-7]。本文結(jié)果顯示，觀察組血清膽紅素等肝功能指標(biāo)均低于對照組，黃疸消退時間、體溫恢復(fù)時間、腹痛消失時間及住院時間均低于對照組，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示ERCP可有效解除膽道梗阻，減輕膽汁淤積，降低總膽紅素水平，加速黃疸、腹痛等癥狀消退時間，縮短患者住院時間，且安全性高，表明ERCP從效果、安全性等方面均優(yōu)于PTCD，其可作為治療不可切除性膽道惡性梗阻首選方案。

綜上所述，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影膽道金屬支架置入治療不可切除肝外膽道惡性梗阻效果顯著，其能有效解除膽道梗阻，減輕膽汁淤積，快速緩解臨床癥狀，提高患者預(yù)后生存率。