楊秀麗，楊秋宇，劉磊，何成詩

（成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都）

0 引言

Kartagener綜合征（Kartagener Syndrome, KS）是一種嚴重的原發(fā)性纖毛運動障礙（Primary Ciliary Dyskinesia, PCD），是極為少見的先天性常染色體隱性遺傳性疾病[1-2]，具有家族遺傳傾向，可同代或隔代發(fā)病，其父母多有近親婚姻史。典型KS包括內臟反位、支氣管擴張、慢性鼻竇炎或鼻息肉三聯(lián)征，只出現(xiàn)前兩者稱為不完全性。由于該病的發(fā)病率極低，文獻大多以個例報道形式出現(xiàn)，為提高對該病的認識以及對該病的早期診療，現(xiàn)就我科收治1例患者的有關資料報告如下。

1 病例報告

患者，男性，74歲，漢族，因“反復咳嗽、咳痰10余年，復發(fā)加重5 d”于2018年4月6日入院。10余年前患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰色白質黏稠，量多易咳出，無發(fā)熱、惡寒、頭痛、流涕，無胸痛、胸悶、呼吸困難，無潮熱、盜汗，無惡心、嘔吐等癥狀，于當?shù)蒯t(yī)院予止咳、化痰等對癥處理（具體不詳）后好轉，未予重視；此后患者每逢氣候變化，咳嗽、咳痰癥狀反復發(fā)作，多次于當?shù)蒯t(yī)院住院治療，經抗感染、止咳化痰等治療后均可緩解。5 d前患者受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰色黃質黏稠，量多易咳出，痰液及鼻涕中夾雜鮮紅色血絲，伴胸悶、氣緊，頭暈、寒戰(zhàn)，四肢乏力，自覺發(fā)熱，未測體溫，無胸痛、咯血等不適，患者院外自行口服“頭孢克肟分散片、鹽酸氨溴索口服液”等藥物后上述癥狀未見緩解，為求進一步診療，門診以“社區(qū)獲得性肺炎？”收入我科住院治療。追問病史，患者自訴既往體檢行胸片提示全內臟轉位；“高血壓病”病史20余年，最高血壓187/110 mmHg，長期口服“厄貝沙坦片150 mg qd、酒石酸美托洛爾片25 mg qd”控制血壓，自訴血壓控制可。入科查體：體溫：37.7 ℃，脈搏：99次/min，呼吸：20次/min，血壓：123/107 mmHg，患者神志清楚，精神差，全身皮膚、黏膜無黃染，全身淺表淋巴結未捫及腫大，雙側瞳孔等大、等圓，對光反射靈敏，口唇無紫紺，胸廓對稱，雙肺語顫對稱，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，雙肺聞及散在濕啰音，心尖搏動位于胸骨右側，心率99次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，雙下肢無水腫。患者入院后完善胸部CT（圖1 A～D）：胸部及腹部全內臟轉位（圖1C）：（1）左肺中葉感染伴含不張，左肺中葉綜合征；雙肺散在支氣管擴張（圖1A、B）；（2）冠狀動脈鈣化；左側胸膜腔少量積液；（3）掃及肝臟低密度灶，平掃多系肝囊腫。頭顱CT：（1）雙側額葉、雙側頂葉及雙側側腦室旁少許小缺血灶；（2）腦萎縮；（3）掃及右側上頜竇炎（圖1D）。治療上予以積極抗感染、止血、化痰等對癥處理后咳嗽、咳痰癥狀緩解，無發(fā)熱、痰中帶血、寒戰(zhàn)等癥狀，于6月11日安排出院，囑患者隨訪。

圖1 胸部CT

2 討論

Kartagener綜合征，又稱為內臟逆位-鼻竇炎-支氣管擴張綜合征，或稱家族性支氣管擴張，其發(fā)病率為1:40000～68000。Siewert于1904年首先報道過此三聯(lián)征。1933年Kartagener研究了22個家族中的48例KS，首次提出此三聯(lián)征是一種先天性綜合征，后以Kartagener綜合征命名。

本病的病因和發(fā)病機制不十分明確，有的認為本征屬“纖毛無活動性綜合征或纖毛運動障礙綜合征”的一種亞型。研究認為，KS的基因定位在19q13.3-qter，9p21-p13和5p15，并有研究證實DNAH5、DNAT1、DNAH11和TXNDC基因在PCD發(fā)病中有致病作用[3]。纖毛運動障礙時，胎兒器官排列失常使內臟旋轉不良[4]。由于纖毛廣泛存在于呼吸道、中耳、輸卵管、輸精管以及腦、脊髓室管膜等組織器官中，所以KS易伴有傳導性耳聾、宮外孕、不孕不育、輸卵管畸形、輸精管畸形及腦積水等。

本病主要臨床癥狀為支氣管炎/支氣管擴張、副鼻竇炎引起的反復咳嗽、咳痰和咯血和膿涕、頭痛等，長期反復咳嗽易被誤診為一般慢性支氣管炎、慢性肺炎、哮喘和肺結核等。目前，纖毛的電鏡超微結構及光鏡下的纖毛功能檢查是診斷PCD的金標準[5]，但也有電鏡下纖毛超微結構正常的研究報道。根據(jù)本病的影像學表現(xiàn)及具有典型“三聯(lián)征”者（支氣管擴張、內臟全反位和副鼻竇炎），診斷并不困難。胸部CT是發(fā)現(xiàn)本病支氣管擴張最有效的辦法。常表現(xiàn)呈囊狀、柱狀擴張，可見印戒征、軌道征、蜂窩征、胸膜下征等征象，長期支氣管擴張可以出現(xiàn)樹芽征。KS患者的支氣管擴張有一定影像特征。擴張支氣管近端管壁增厚，少見黏液積聚，遠端囊狀擴張伴黏液積聚，相對邊界清晰。CT上呈“棒狀”“水滴”狀影，此為KS患者較為特征性征象[6]。也有研究認為以彌漫性細致管炎為主要表現(xiàn)的KS可能是該病發(fā)展的早期階段[7]。重要的是要提高診斷警惕性，特別為右位心的兒童及成人出現(xiàn)頻發(fā)的呼吸道感染癥狀時應高度懷疑本病的發(fā)生，可作為本病診斷的重要線索。

至今尚沒有統(tǒng)一的Kartagener綜合征治療方案，且無有效的促進纖毛清除功能恢復的藥物，故主要是對癥治療，包括藥物治療和手術治療。KS患者治療目標應為避免感染及控制患者心、肺疾病的進展。急性感染期：應積極預防和控制感染，可根據(jù)患者痰培養(yǎng)結果明確致病菌后選擇敏感抗生素治療，在常規(guī)保守治療無效情況下，特別是在細菌耐藥或嚴重鼻息肉時，需外科手術治療。對于局限性支氣管擴張者可考慮肺葉肺段切除[8-9]。非急性感染期：應加強鍛煉，提高機體免疫力，預防感冒，防止感染急性加重。Gupta S,等[10]強調接種流感、肺炎球菌疫苗以預防呼吸道感染，同時可行外科治療如鼓膜置管、內窺鏡鼻竇手術，減少鼻竇反復感染，改善呼吸道癥狀。但也有報道認為手術效果不理想，推薦局部保守治療[11]。