（中國中鐵阜陽中心醫(yī)院 神經(jīng)外科，安徽 阜陽）

金志明，劉傳杰

0 引言

近些年來，生活水平不斷提高，高血壓患者慢慢增多，高血壓對腦血管不良影響之大。高血壓病是高血壓性腦出血最常見誘因之一，常發(fā)生于50歲以上，冬春季多發(fā)。因情緒激動(dòng)、溫度變化過大等因素引起血壓劇烈升高，使已經(jīng)硬化的小血管因變性或者缺乏彈性破裂出血。其中豆紋動(dòng)脈破裂最為多見。高血壓腦出血患已成為神經(jīng)外科常見急診病種之一。發(fā)病后因死亡率、致殘率、治療費(fèi)用高（俗稱“三高”），使諸多家庭不能承受此種壓力，不能接受發(fā)病后的結(jié)果而放棄治療。故尋找有效的手術(shù)治療方法，提高治愈率，減少死亡率、致殘率極為重要。目前對基底節(jié)區(qū)腦出血的手術(shù)入路爭執(zhí)的比較多，為此，我們采取了一種根據(jù)CT影像學(xué)顯示出血部位和累及區(qū)域，采取從不同入路手術(shù)清除基底節(jié)區(qū)血腫的方法，可以明顯降低患者死亡率、致殘率，提高患者生存質(zhì)量。為基底節(jié)區(qū)腦出血患者手術(shù)入路提供資料，以取得較好的臨床效果，現(xiàn)具體匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧2017年1月至2019年1月經(jīng)我們治療的75例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者。其中有男性45例，女性30例；年齡在50～70歲，平均為60歲；高血壓時(shí)間3～15年。根據(jù)多田公式計(jì)算基底節(jié)區(qū)血腫量在40～70 mL。術(shù)前GCS評分＜9分有25例，9～12分41例，＞12分9例。瞳孔等大55例.單側(cè)瞳孔散大19例，雙側(cè)瞳孔散大1例，均伴神經(jīng)功能障礙（如偏癱、失語等）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，出血部位在基底節(jié)區(qū)。（2）基底節(jié)區(qū)血腫量超過30 mL，側(cè)腦室受壓明顯，中線偏移＞1 cm。（3）發(fā)病后12 h內(nèi)就診，具有手術(shù)指癥，無明顯相關(guān)手術(shù)禁忌。GCS評分＞5分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）確認(rèn)為腦動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形等原因?qū)е碌哪X出血；（2）呼吸、循環(huán)功能已衰竭，生命體征已不平穩(wěn)。（3）年齡＞70歲且雙側(cè)瞳散大的腦疝形成者。（4）術(shù)前凝血功能嚴(yán)重異常、嚴(yán)重心肝腎基礎(chǔ)疾病。

1.2 方法

根據(jù)術(shù)前CT影像學(xué)顯示基底節(jié)區(qū)原發(fā)出血部位和累及區(qū)域血腫大小，血腫位置偏前或位于內(nèi)囊膝部者從外側(cè)裂-腦島入路清除血腫；發(fā)現(xiàn)血腫主體位置偏下或靠近側(cè)腦室后角從顳中回皮層入路清除血腫。術(shù)中在顯微鏡下小心仔細(xì)分離側(cè)裂血管、蛛網(wǎng)膜，從島葉或顳中回?zé)o血管區(qū)造瘺進(jìn)入血腫腔，在顯微鏡下慢慢清除凝血塊，電凝止血。生理鹽水沖洗未見活動(dòng)性出血后，殘腔表面填止血紗布，放置引流管，逐層關(guān)顱。通過以上兩種入路清除血腫，術(shù)后復(fù)查頭部CT顯示60例血腫清除血腫在90%以上，療效滿意。

1.3 手術(shù)

患者氣管插管全麻成功后，平仰臥位，頭偏向健側(cè)。標(biāo)出外側(cè)裂在頭顱表面位置，對于未形成腦疝或基底節(jié)區(qū)血腫量較少、中線偏移＜1.0 cm者，則采用在出血側(cè)顳部取6～7 cm直線切口，撐開頭皮，取下一直徑約4 cm骨瓣。對于出血量較大，或者已形成腦疝，中線偏移＞1.5 cm，則采取額顳部大“？”皮瓣切口取大骨瓣。手術(shù)入路的選擇依據(jù)血腫主體在腦表面相對位置而定。血腫位置偏前或位于內(nèi)囊膝部者從外側(cè)裂-腦島入路清除血腫。切開硬腦膜前，如顱內(nèi)壓很高，可術(shù)中快速靜滴20%甘露醇125～250 mL，待顱內(nèi)壓稍有下降時(shí)，再切開硬腦膜。顯微鏡下仔細(xì)、慢慢銳性分離側(cè)裂蛛網(wǎng)膜2～3 cm，釋放少量腦脊液后顱內(nèi)壓可降低。再分離側(cè)裂血管，仔細(xì)辨別側(cè)裂血管走行，分離出間隙后，放入腦棉片在顳葉用腦壓板壓固定，暴露島葉皮層無血管區(qū)切開1.0～1.5 cm，進(jìn)入血腫腔。發(fā)現(xiàn)血腫主體位置偏下或靠近側(cè)腦室后角從顳中回皮層入路清除血腫。即從顳中回?zé)o血管區(qū)切開2.0～3.0 cm（避開顳上回后部的聽覺性語言中樞），切開皮層后在顯微鏡下慢慢向血腫腔方向進(jìn)入。通過以上操作步驟后，用柔和的力量慢慢吸除血腫，千萬不要因操作力量過大，造成醫(yī)源性神經(jīng)細(xì)胞損傷。雙極電凝和吸引器配合默契，沿隧道探入血腫腔后用生理鹽水沖洗，可更好吸除血凝塊。沖洗后見出血點(diǎn)給予以低電流止血。不要因?yàn)樽非笸昝?，對深部少量殘留血腫或吸附在腦組織上的血凝塊強(qiáng)求吸除，很容易使閉塞的出血點(diǎn)因牽拉過度再出血，造成不必要的損失與打擊。操作結(jié)束前，用生理鹽水沖洗血腫腔，檢查無活動(dòng)性出血后，殘腔表面填少許止血紗布，視情況在血腫腔內(nèi)放置硅膠引流管[1]。術(shù)后根據(jù)腦組織的腫脹程度、顱內(nèi)壓大小決定是否去除骨瓣。通過兩種入路清除血腫，術(shù)后復(fù)查，療效滿意。術(shù)者在操作時(shí)需要觀察血腫主體在腦表面的相對位置、深淺，腦表面血管分布情況，是否有變異，顱內(nèi)壓大小及術(shù)者對于前兩種術(shù)式的操作熟練程度選擇其一，均可達(dá)到清除血腫的目的，不要因?yàn)檫^度追求“前衛(wèi)”的術(shù)式而造成血腫清除不干凈的情形發(fā)生。術(shù)后常規(guī)治療，如：嚴(yán)格控制血壓，脫水降顱壓，加強(qiáng)呼吸道管理，亞低溫治療、預(yù)防感染、補(bǔ)充機(jī)體能量、營養(yǎng)腦細(xì)胞、關(guān)注水電解質(zhì)平衡、促醒等。

2 結(jié)果

患者在術(shù)后2 d內(nèi)復(fù)查頭部CT，60例血腫清除在90%以上，9例在70%～90%，6例少于70%，術(shù)后再出血3例，死亡1例（因再出血、家屬放棄再手術(shù)、死于腦疝）。74例術(shù)后隨訪半年，根據(jù)日常生活能力評價(jià)，56例預(yù)后好（ADL1～3級），占75%。19例預(yù)后差（ADL4～5級）。根據(jù)格拉斯哥評分，Ⅰ～Ⅳ級48例，占64%。無效者與術(shù)者技術(shù)熟練程度及術(shù)后管理水平有關(guān)，后期也與家屬護(hù)理能力有一定關(guān)系。說明經(jīng)外側(cè)裂-腦島入路和經(jīng)顳中回皮層入路清除基底節(jié)區(qū)血腫療效顯著，減少了腦細(xì)胞的損傷，術(shù)后優(yōu)質(zhì)病例盡早康復(fù)，加強(qiáng)護(hù)理工作，提高患者的生存質(zhì)量。

以下是不同位置的血腫病例從兩種入路操作前后對比，可看出清除效果滿意，見圖1、圖2、圖3、圖4。

圖1 血腫靠近側(cè)裂，從外側(cè)裂-島葉入路

圖2 血腫靠近顳葉，從顳中回皮層入路

圖3 血腫主體居中，從外側(cè)裂-島葉入路

圖4 血腫主體偏下，從顳中回皮層入路

3 討論

高血壓性腦出血常發(fā)生于50歲以上，男性多見。冬春季多發(fā)，因溫度變化過大引起血壓劇烈升高，使已經(jīng)硬化的小血管因變性或者缺乏彈性破裂出血。情緒激動(dòng)也是重要誘因之一。出血部位最常見于基底節(jié)區(qū)。臨床癥狀體征常見于劇烈頭痛、意識下降、肢體偏癱、失語或言語含糊不清、嘔吐等。頭部CT掃描可清楚顯示出血部位、出血量大小、血腫形態(tài)、是否破入腦室以及血腫周圍有無低密度水腫帶和占位效應(yīng)等。病灶多呈圓形或卵圓形均勻高密度區(qū)。6～24 h徹底清除血腫，減少血腫壓迫正常腦組織時(shí)間，減少凝血過程及血液成分崩解釋放出毒性生物活性物質(zhì)以及其他炎性介質(zhì)對周圍腦組織的損傷[2]，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

目前對于基底節(jié)區(qū)腦出血常用的手術(shù)方法主要分為兩類：開顱血腫清除術(shù)和血腫腔鉆孔引流術(shù)。前者主要包括經(jīng)顳中回入路血腫清除術(shù)和經(jīng)側(cè)裂-島葉入路血腫清除術(shù)。后者包括通過硬通道與軟通道血腫碎吸或尿激酶溶解等。鉆孔引流通常選擇的是無腦疝形成、出血量較少、意識狀況較好的病例，要求術(shù)前血腫定位較準(zhǔn)確。而開顱血腫清除術(shù)，應(yīng)根據(jù)出血主體的大體位置，對于血腫位置偏前或位于內(nèi)囊膝部者從外側(cè)裂-腦島入路清除血腫；對于血腫主體位置偏下或靠近側(cè)腦室后角從顳中回皮層入路清除血腫。以上兩者都是清除基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的手術(shù)方法，各有優(yōu)缺點(diǎn)[3-5]。經(jīng)顳中回入路血腫清除術(shù)，皮質(zhì)切口要避開顳上回的聽覺性語言中樞所在區(qū)域（相當(dāng)于Brodman41、42區(qū)），在此切開皮質(zhì)不可避免會對語言功能造成不良影響。配合顯微鏡在腦出血術(shù)中的應(yīng)用，能夠清晰看見病灶，迅速、徹底清血腫。減少對腦出血患者正常腦細(xì)胞的損害，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，提高手術(shù)的有效性及安全性。外側(cè)裂是大腦表面最明顯、最恒定的定位標(biāo)志，也是一條天然的手術(shù)通路[6-7]。經(jīng)外側(cè)裂-腦島入路，該術(shù)式于外側(cè)裂處打開外側(cè)裂，顯微鏡下仔細(xì)、慢慢銳性分離側(cè)裂蛛網(wǎng)膜2～3 cm，釋放少量腦脊液后顱內(nèi)壓可降低。再分離側(cè)裂血管，仔細(xì)辨別側(cè)裂血管走行，分離出間隙后，放入腦棉片后用腦壓板固定，減少大腦皮層的損傷，同時(shí)縮短與血腫腔的距離。分離側(cè)裂后，暴露腦島，在島葉皮層可以見到大腦中動(dòng)脈的分支，在分支中無血管區(qū)切開0.5～1.0 cm向深部進(jìn)入0.5～1.5 cm可達(dá)到血腫腔。該路徑可較容易找到責(zé)任血管，從而達(dá)到清除血腫與徹底止血的目的。其難點(diǎn)是外側(cè)裂前點(diǎn)之后的外側(cè)裂后升支有大腦中動(dòng)脈的M3段，動(dòng)靜血管解剖復(fù)雜、變異較大，分離中存在損傷血管的風(fēng)險(xiǎn)也高，而且操作相對耗時(shí)。該術(shù)式對于偏后血腫路徑比較長，操作比較困難。經(jīng)顳中回入路，該術(shù)式減少了分離側(cè)裂血管的風(fēng)險(xiǎn)與操作時(shí)間，從此處入路可達(dá)到清除血腫的目的。對于分離側(cè)裂血管技術(shù)不嫻熟者，可用此入路。兩種操作中，對大腦中動(dòng)脈分支、豆紋動(dòng)脈分支妥加保護(hù)，不能隨意電凝或夾閉，以免造成腦功能損傷[8]。

因此兩種術(shù)式各有所長，可針對不同的血腫主體位置，患者實(shí)際情況及術(shù)者對于兩種入路的熟練程度、選擇其一，可達(dá)到優(yōu)勢互補(bǔ)的作用。實(shí)踐證明以上兩種術(shù)式具有療效可靠、再出血概率少，神經(jīng)功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)，值得在各基層醫(yī)院推廣。