范炯同，蘇醒，黃圣宴，秦殿菊

（承德醫(yī)學院，河北 承德）

0 引言

隨著人民生活方式的改變，糖尿病人數(shù)劇增。低血糖是2型糖尿病常見的并發(fā)癥，嚴重者可危及病人的生命[1-2]。國內(nèi)外有多項關于2型糖尿病低血糖危險因素的研究，但是研究結(jié)果存在差異。因此，本研究旨在對國內(nèi)外有關2型糖尿病低血糖危險因素的研究進行Meta分析，明確其低血糖發(fā)生的危險因素，為有效防治糖尿病低血糖和開展相關的健康教育提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

納入標準：①國內(nèi)外公開發(fā)表的關于2型糖尿病低血糖危險因素的研究；②研究類型為病例對照研究；③有明確的低血糖診斷標準；④研究結(jié)果至少包含一個影響因素；⑤文獻語種為中文或英文。

排除標準：①重復發(fā)表的文獻；②綜述、病理報告及動物實驗；③無法獲取全文，原始信息不全或內(nèi)容相似的文獻。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫、SinoMed、維普、超星百鏈、Pubmed和Cochrane Library數(shù)據(jù)庫，檢索時限均為建庫至2019年2月28日。采用主題詞和關鍵詞相結(jié)合的方法進行檢索。英文檢索詞：Diabetes/T2DM、hypoglycemia、Risk Factors、case-control study等。中文檢索詞：2型糖尿病、低血糖、危險因素/相關因素/影響因素、病例對照研究等。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2名研究員根據(jù)納入和排除標準獨立進行文獻篩選、資料提取并交叉核對。結(jié)果出現(xiàn)分歧時通過討論或交由第3名評價員進行評定。文獻篩選時首先閱讀文獻題目排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。提取內(nèi)容包括：納入研究的題目、作者、發(fā)表日期、樣本含量、研究方法和危險因素。

1.4 文獻質(zhì)量評價

兩名研究員獨立使用紐卡斯爾-渥太華量表（NOS）對納入文獻進行質(zhì)量評價。評價內(nèi)容包括：①研究對象選擇；②組間可比性；③暴露因素測量3個方面?？偡止灿?分，得分越高文獻質(zhì)量越高，≥7分說明文獻質(zhì)量較好。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用RevMan 5.3軟件對研究資料進行分析。首先采用χ2檢驗對各研究間的異質(zhì)性進行分析，若研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（P≥0.05，I2≤50%），采用固定效應模型進行Meta分析；若研究間存在明顯統(tǒng)計學異質(zhì)性（P＜0.05，I2＞50%），采用隨機效應模型進行Meta分析。通過刪除一個大樣本研究，觀察合并效應量是否發(fā)生變化進行敏感性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索及篩選結(jié)果

初步檢索得到相關文獻901篇，其中中文547篇，英文363篇。根據(jù)納入和排除標準，去除重復或題名及摘要不符的文獻812篇，進一步閱讀全文去除76篇，最終納入13篇文獻。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻特征和質(zhì)量評價結(jié)果

納入的13篇文獻均發(fā)表于2008～2018年，國內(nèi)9篇，國外4篇，累計病例3587例，對照28595例，采用NOS標準對納入文獻進行質(zhì)量評價，得分為7～9分，文獻質(zhì)量較高，見表1。

表1 納入研究基本特征及質(zhì)量評價

2.3 Meta分析結(jié)果

共納入11個危險因素，排除年齡、體質(zhì)指數(shù)、空腹血糖、飲酒、服用磺脲類藥物治療和血清肌酐六項異質(zhì)性高的因素后對其他因素進行Meta分析，結(jié)果如下。

2.3.1 病程

納入5個研究，2546例患者，≤10年1551例患者，發(fā)生低血糖294例；＞10年995例患者，發(fā)生低血糖307例。采用隨機效應模型進行Meta分析（圖2）。

圖2 糖尿病病程與低血糖關系的Meta分析

2.3.2 糖化血紅蛋白（HbA1C）

納入3個研究，1749例患者，HbA1C＜7% 634例，發(fā)生低血糖251例；≥7% 1115例，發(fā)生低血糖207例。采用隨機效應模型進行Meta分析（圖3）。

圖3 糖化血紅蛋白（HbA1C）與低血糖關系的Meta分析

2.3.3 使用胰島素治療糖尿病

納入7個研究，14630例患者，使用胰島素患者3818例，發(fā)生低血糖952例；不使用胰島素患者10812例，發(fā)生低血糖836例。采用隨機效應模型進行Meta分析（圖4）。

2.3.4 聯(lián)合用藥治療糖尿病

納入3個研究，1095例患者，聯(lián)合用藥患者255例，發(fā)生低血糖91例；非聯(lián)合用藥患者840例，發(fā)生低血糖109例。采用固定效應模型進行Meta分析（圖5）。

圖5 聯(lián)合用藥治療糖尿病與低血糖關系的Meta分析

2.3.5 飲食不規(guī)律

納入3個研究，1313例患者，飲食不規(guī)律患者272例，發(fā)生低血糖191例；飲食規(guī)律患者1043例，發(fā)生低血糖96例。采用隨機效應模型進行Meta分析（圖6）。

圖6 飲食不規(guī)律與低血糖關系的Meta分析

2.4 敏感性分析和發(fā)表偏倚評價

采用刪除一個大樣本研究的方法進行敏感性分析，結(jié)果顯示合并效應量未發(fā)生變化，說明研究結(jié)果穩(wěn)定。由于每個因素納入文獻均未超過10篇，因此本研究未做發(fā)表偏倚分析。

3 討論

本研究結(jié)果顯示病程、糖化血紅蛋白、胰島素治療、聯(lián)合用藥及飲食不規(guī)律是影響低血糖發(fā)生的危險因素。

病程＞10年和糖化血紅蛋白＜7%的患者發(fā)生低血糖的風險更高。隨著患病時間延長，胰島功能逐年降低，胰島β細胞對血糖刺激敏感性降低，胰高血糖素對血糖下降的反應減弱，機體調(diào)節(jié)血糖能力變差，從而導致低血糖發(fā)生率增加[16]。且患病時間越長，對血糖控制的依從性會逐漸下降，易出現(xiàn)漏服藥、自行調(diào)整藥物劑量等引起低血糖風險的行為。糖化血紅蛋白是測定糖尿病患者血糖控制水平的指標，但糖化血紅蛋白水平控制的越低發(fā)生低血糖的風險越高[17]。我國專家共識建議成人糖化血紅蛋白含量應控制在7%以下，但要強調(diào)個體化調(diào)整。因此應加強對患者的健康教育，強化其對病情的認識，減少低血糖的發(fā)生。

使用胰島素治療或聯(lián)合用藥及飲食不規(guī)律的患者發(fā)生低血糖的風險更高。胰島素降糖效果快，容易出現(xiàn)血糖不穩(wěn)定；胰島素注射時機未準確把握，致使藥效發(fā)揮過早；另外，未根據(jù)病情及時調(diào)整胰島素的用量也會導致低血糖的發(fā)生。聯(lián)合用藥會導致低血糖發(fā)生的概率增大，可能與藥物之間的協(xié)同作用有關?；颊咴陲嬍巢灰?guī)律時會造成血糖不穩(wěn)定，當患者過度控制飲食或推遲進餐時間時都可能導致低血糖的發(fā)生。另外，未根據(jù)活動量及時調(diào)整飲食攝入也易引發(fā)低血糖。因此，要加強患者規(guī)范注射胰島素和規(guī)律飲食的健康指導，加強血糖監(jiān)測，并根據(jù)血糖水平及時調(diào)整藥物應用的種類和劑量，根據(jù)活動量調(diào)整飲食攝入。

本研究的局限性：納入文獻研究方式均為病例對照研究，可能存在一定的實施或測量偏倚；本次研究檢索語言僅限于中英文，可能存在一定的語言偏倚；研究因素可納入文獻較少，以致未能做發(fā)表偏倚的判斷。