劉國(guó)芳，全軍承，黃海，劉雙林

患者，男，52歲，重慶市長(zhǎng)壽區(qū)人。因發(fā)熱(38.5℃) 、干咳7天于2020年1月23日到我院發(fā)熱門診就診。流行病學(xué)史：發(fā)病前14天(2020年1月2—16日)未到武漢市及周邊地區(qū)或新型冠狀病毒肺炎確診病例報(bào)告社區(qū)旅行史或居住史，無(wú)與新型冠狀病毒感染者(核酸檢測(cè)陽(yáng)性)接觸史；不確定是否曾接觸過來(lái)自武漢市及周邊地區(qū)或來(lái)自有病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者。

門診實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞(WBC)11.12×109/L、中性粒細(xì)胞百分率(NEUT%)89.7%，均升高；淋巴細(xì)胞百分率(LYM%)8.4%、單核細(xì)胞百分率(MXD%)1.8%，均降低；C反應(yīng)蛋白(CRP)120.0 mg/L，明顯升高，降鈣素原0.05 ng/ml正常；乳酸脫氫酶(LDH)362.3 U/L、α羥丁酸脫氫酶(HBDH)271 U/L,均升高；白蛋白(ALB)38.5g/L、白蛋白/球蛋白(A/G)1.09、血鉀3.45 mmol/L、血鈉133.8 mmol/L、血氯95.9 mmol/L，均基本正常。

肺部CT平掃檢查: 雙肺多發(fā)斑片、片狀磨玻璃影，雙肺下葉、中外帶為主，部分位于胸膜下；右肺下葉部分病變類似“鋪路石征”，見圖1。

門診醫(yī)生根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第三版)》[1]初步診斷該患者為新型冠狀病毒肺炎疑似患者，立即向醫(yī)務(wù)處醫(yī)療管理中心及門診疫情管理辦公室報(bào)告并采取相應(yīng)措施[2]；患者于2020年1月24日在陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院西南醫(yī)院確診上報(bào)[3]。

討 論

2019年12月起，湖北省武漢市陸續(xù)出現(xiàn)不明原因肺炎病例，在1個(gè)多月時(shí)間內(nèi)迅速傳播至全國(guó)乃至其他國(guó)家。世界各國(guó)及機(jī)構(gòu)迅速確定這類病例的病原為新型冠狀病毒[4-7]，2020年1月12日世界衛(wèi)生組織(WHO)將其命名為2019-新型冠狀病毒(2019-new coronal virus,2019-nCoV)，該病原感染所致的肺炎稱為新型冠狀病毒感染的肺炎；2020年2月11日世界衛(wèi)生組織正式將此病命名為COVID-19(Coronavirus disease-2019)。

新型冠狀病毒屬于β屬的新型冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑60～140nm。目前研究顯示與蝙蝠SARS樣冠狀病毒(bat-SL-CoVZC45)同源性達(dá)85%以上。其中間宿主可能是穿山甲[8]。病毒對(duì)紫外線和熱敏感，56℃加熱30 min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧化氫消毒液、氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯己定不能有效滅活病毒。新型冠狀病毒肺炎目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者,無(wú)癥狀感染者也可能成為傳染源。經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑[9],在相對(duì)封閉的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。人群普遍易感?；谀壳暗牧餍胁W(xué)調(diào)查：該病潛伏期為1～14 d，多為3～7 d。臨床以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)。輕型患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等，無(wú)肺炎表現(xiàn)。重癥患者多在發(fā)病1周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥，嚴(yán)重者可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正常或減低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，部分患者可出現(xiàn)肝酶、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酶和肌紅蛋白增高。部分危重者可見肌鈣蛋白增高。多數(shù)患者C反應(yīng)蛋白(CRP)和紅細(xì)胞沉降率升高，降鈣素原正常。嚴(yán)重者D-二聚體升高、外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少。放射學(xué)檢查首先容積CT掃描[10]，常見CT表現(xiàn)兩肺有多發(fā)斑片狀磨玻璃陰影、實(shí)變影，多沿支氣管血管束和胸膜下分布為主，其間可見增粗的血管影，表現(xiàn)為細(xì)網(wǎng)格狀影，呈“鋪路石征” 。也可以表現(xiàn)為極為淡薄的磨玻璃陰影，小血管周圍有局限性磨玻璃陰影。病變進(jìn)展期肺內(nèi)則表現(xiàn)為磨玻璃陰影、實(shí)變、結(jié)節(jié)等多種性質(zhì)病變共存，以肺中外帶和胸膜下、肺底分布為主，可有纖維化病灶存在。無(wú)明顯腫大淋巴結(jié)。少數(shù)進(jìn)展期或重癥患者合并少量胸腔積液[11]。在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、糞便等標(biāo)本中可檢測(cè)出新型冠狀病毒核酸。臨床疑似病例，若呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性或病毒基因測(cè)序與已知的新型冠狀病毒高度同源，方可確診。依據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的診療方案要求[9]，對(duì)患者流行病學(xué)特點(diǎn)、臨床特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室檢查、胸部放射學(xué)檢查綜合分析篩選疑似患者，最終由相應(yīng)疾控中心確診患者，確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全前提下后,立即轉(zhuǎn)運(yùn)到國(guó)家指定定點(diǎn)醫(yī)院治療。

本例患者門診就診時(shí)否認(rèn)武漢相關(guān)接觸史，隨著疫情的發(fā)展及流行病學(xué)調(diào)查[3]，發(fā)現(xiàn)該患者屬于聚集性發(fā)病，其家族聚餐先后多人確診新型冠狀病毒肺炎。本例患者有聚集性發(fā)病流行病學(xué)史，體溫38.5℃，胸部影像學(xué)表現(xiàn)肺外帶明顯磨玻璃病變且無(wú)胸腔積液，實(shí)驗(yàn)室檢查淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》[9]，此病例擬診典型的新冠狀病毒肺炎疑似病例，最終亦確診。此次新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)以武漢為中心爆發(fā)，疫情迅速蔓延，門診篩查疑似病例時(shí)尤為重要，有助病情早確診，從而早采取措施，有效阻斷疫情傳播。