王洪慶，宋利華，白慶兵，胡玉慶，馬天驍，王冬月

據(jù)流行病學(xué)研究報(bào)道，橈骨遠(yuǎn)端骨折約占成人全身骨折的4%以上，在60歲以上骨折人群中則高達(dá)12%[1-2]，僅次于髖部骨折和脊柱骨折。盡管摔倒是引起此類骨折的最主要原因，但高能量的車禍傷、電動車撞擊傷以及建筑作業(yè)損傷仍舊占據(jù)很大比例，且骨折類型更為復(fù)雜、穩(wěn)定性較差，多伴有不同程度的軟組織損傷。目前，切開復(fù)位掌側(cè)鎖定接骨板固定已經(jīng)成為治療此類骨折的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，取得了良好的術(shù)后效果，患者在早期活動和功能恢復(fù)方面相較其他方式有明顯優(yōu)勢。但掌側(cè)接骨板術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，Mckay等[3]統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)掌側(cè)接骨板固定橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后總體并發(fā)癥在6%～80%，而接骨板直接相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率在4%～36%[4-6]，其繼發(fā)性翻修手術(shù)率在2%～34%[6-9]。這些并發(fā)癥不僅來自于創(chuàng)傷本身，更多地與內(nèi)固定相關(guān)，其直接結(jié)果是影響手術(shù)效果、增加住院時(shí)間及總的治療費(fèi)用[10]。

積極預(yù)防和減少骨科手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥是骨科醫(yī)師所面臨的一項(xiàng)重要課題，對于減少家庭負(fù)擔(dān)以及健康醫(yī)療成本具有重大意義。目前，探索掌側(cè)鎖定接骨板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)研究較少[6, 11-12]，其結(jié)果的適用性尚未可知。因此，本研究納入過去5年間收治的橈骨遠(yuǎn)端骨折并行手術(shù)治療的病例資料，以探討掌側(cè)鎖定接骨板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素，報(bào)道如下 。

1 資料及方法

1.1 臨床資料 收集2013年1月1日—2017年12月31日邢臺礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院進(jìn)行掌側(cè)接骨板固定手術(shù)的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者796例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡≥16歲；(2)均經(jīng)影像學(xué)診斷為橈骨遠(yuǎn)端骨折；(3)接受掌側(cè)鎖定接骨板內(nèi)固定治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年幼患者(<16歲)；(2)陳舊性骨折(受傷至手術(shù)間隔大于1個(gè)月)；(3)病理性(腫瘤轉(zhuǎn)移)骨折；(4)存在認(rèn)知障礙、神志不清不能予以配合者；(5)酒精依賴或精神類藥物濫用史者；(6)隨訪期間不配合者。全部患者均擇期給予標(biāo)準(zhǔn)掌側(cè)接骨板固定手術(shù)，術(shù)后隨訪，按有無發(fā)生并發(fā)癥分為2組，其中并發(fā)癥組102例，無并發(fā)癥組694例，對2組患者相關(guān)病例資料進(jìn)行回顧性研究。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批同意，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 并發(fā)癥的分類及確診[2]本研究納入患者術(shù)后均密切觀察隨訪，記錄并發(fā)癥發(fā)生情況，包括：腕管綜合征、復(fù)位丟失、復(fù)位不良、伸肌腱或屈肌腱激惹/損壞、接骨板松動、關(guān)節(jié)面穿入螺釘、螺釘過長、神經(jīng)損傷、血管損傷、局部疼痛綜合征、傷口感染、二次骨折、骨折處畸形愈合、骨不連、繼發(fā)性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、以及其他的非特異性并發(fā)癥等(如傷口裂開、疼痛、腕部韌帶損傷等)。

1.3 臨床資料收集提取 由兩名調(diào)查員進(jìn)行數(shù)據(jù)收集和記錄，包括人口學(xué)資料：性別、年齡、身高和體質(zhì)量(計(jì)算BMI)，損傷信息：受傷機(jī)制、側(cè)別、損傷類型(閉合或開放)、合并傷、骨折AO分型、是否伴有月骨凹明顯塌陷(≥5mm)；生活方式及基礎(chǔ)疾病：吸煙、飲酒、糖尿病、高血壓、風(fēng)濕免疫類疾病。手術(shù)相關(guān)資料：術(shù)者年資、ASA分級、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流情況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或率(%)表示，兩組間的差異性采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。將上述資料中單因素檢驗(yàn)結(jié)果P<0.05的變量納入多因素的Logistic回歸模型中，采用步步后退、逐步削減變量的方法逐個(gè)排除混雜變量，將結(jié)果中P<0.05的變量留在最終的模型中，采用OR(odd ratio)值和95%可信區(qū)間來表示單個(gè)變量與術(shù)后并發(fā)癥危險(xiǎn)之間的相關(guān)程度。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者臨床資料比較 796例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥102例，并發(fā)癥發(fā)生率為12.8%。其中腕管綜合征發(fā)生率最高為23例，發(fā)生率2.9%；其次為切口感染14例(1.8%)，復(fù)位不良或復(fù)位丟失13例(1.6%)；局部疼痛綜合征11例(1.4%)，肌腱損傷10例(1.3%)，螺釘太長及穿入關(guān)節(jié)面9例(1.1%)，神經(jīng)壓迫或激惹征7例(0.9%)，畸形愈合3例(0.4%)，骨不連2例(0. 3%)，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例(0.3%)，其他8例(1.0%)。

2.2 單因素分析結(jié)果 經(jīng)單因素分析可知，并發(fā)癥組患者性別、吸煙、飲酒、合并糖尿病、高血壓、風(fēng)濕免疫疾病、受傷機(jī)制、伴隨其他部位骨折、ASA分級、術(shù)中出血量、術(shù)后引流情況等與無并發(fā)癥組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而并發(fā)癥組患者年齡、BMI、骨折AO分型、骨折類型、伴有明顯月骨凹塌陷、手術(shù)時(shí)間和術(shù)者年資等與無并發(fā)癥組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 橈骨遠(yuǎn)端骨折掌側(cè)鎖定板內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥單因素分析 [例(%)]

2.3 多因素Logistics回歸分析結(jié)果 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素Logistics回歸分析，結(jié)果顯示，C型骨折、開放骨折、伴有明顯月骨凹塌陷(≥5mm)以及術(shù)者年資較低(<5年)是橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

表2 橈骨遠(yuǎn)端骨折掌側(cè)鎖定板內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥多因素Logistics回歸分析

3 討 論

橈骨遠(yuǎn)端骨折掌側(cè)接骨板固定術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥是一個(gè)比較常見且棘手的問題，嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)。本研究通過總結(jié)5年間的病歷資料，統(tǒng)計(jì)分析影響此類創(chuàng)傷手術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)因素。結(jié)果顯示，橈骨遠(yuǎn)端骨折掌側(cè)接骨板固定術(shù)后總體并發(fā)癥的發(fā)生率達(dá)12.8%，其中尤以復(fù)位不良和腕管綜合征最為頻發(fā)，影響這些并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立相關(guān)因素為開放骨折、伴有明顯月骨凹塌陷、C型骨折以及術(shù)者年資較低(<5年)。

前期有研究報(bào)道，掌側(cè)鎖定接骨板固定橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異較大，從4%～36%不等，其結(jié)果取決于研究設(shè)計(jì)、樣本量大小、隨訪時(shí)間以及納入和排除標(biāo)準(zhǔn)[4-6, 13]。在最近的一項(xiàng)薈萃分析中，Bentohami等[4]納入了33個(gè)原創(chuàng)研究，發(fā)現(xiàn)總的并發(fā)癥發(fā)生率為16.5%，略高于本研究；并且發(fā)現(xiàn)最常見的并發(fā)癥為神經(jīng)或肌腱功能受損，此類并發(fā)癥在本研究中位于第三位，低于復(fù)位不良和腕管綜合征的發(fā)生率。究其原因，在上述薈萃分析中納入的均為前瞻性研究，與本研究的回顧性設(shè)計(jì)截然不同，前者更易在門診隨訪中發(fā)現(xiàn)肌腱以及神經(jīng)受損等功能性問題。

骨折的嚴(yán)重性以及軟組織損傷程度均會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生幾率，本研究發(fā)現(xiàn)開放骨折和AO分型C型骨折與并發(fā)癥獨(dú)立相關(guān)。程海霞等[14]報(bào)道術(shù)后并發(fā)癥集中于感染，其納入的橈骨遠(yuǎn)端骨折損傷程度更為嚴(yán)重，均為AO分型C型骨折，且C3骨折類型占到總數(shù)的40%左右，因此其術(shù)后感染率比本研究結(jié)果高出數(shù)倍(20.7% vs. 1.8%)。Sirnio等[13]研究了867例橈骨遠(yuǎn)端骨折采用掌側(cè)鎖定接骨板固定的患者，發(fā)現(xiàn)開放骨折比閉合骨折的術(shù)后并發(fā)癥要更高(9% vs. 7%)，但差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與開放骨折的樣本量更小(22例)無法產(chǎn)生統(tǒng)計(jì)學(xué)意義有關(guān)。

本研究中，筆者發(fā)現(xiàn)月骨凹明顯塌陷(≥5mm)是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率升高的一個(gè)獨(dú)立相關(guān)因素，且相對于月骨凹無塌陷或塌陷不明顯者，此類患者并發(fā)癥發(fā)生率增高近4倍。從月骨凹的解剖結(jié)構(gòu)以及塌陷骨折的機(jī)制來解釋，一方面，根據(jù)解剖學(xué)和影像學(xué)研究，月骨凹占到整個(gè)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的52%～53%，屬于腕關(guān)節(jié)面載荷的中軸，因此月骨凹塌陷或復(fù)位不良會嚴(yán)重影響到腕關(guān)節(jié)的運(yùn)動[15-16]。月骨凹塌陷往往由高能量的沖擊傷所致，在臨床上稱作Die-punch骨折，其復(fù)位難度較大，保持復(fù)位的穩(wěn)定性也是一個(gè)挑戰(zhàn)[17-18]。Zhang等[19]研究了93例橈骨遠(yuǎn)端B型骨折采用掌側(cè)鎖定板固定，其中21例為月骨凹塌陷，72例為無累及月骨凹者；結(jié)果發(fā)現(xiàn)，月骨凹塌陷的病例中19%的患者有明顯的關(guān)節(jié)“臺階征”(articular step-off)，而無累及月骨凹者其并發(fā)癥只有4%。Beck等[20]研究了51例AO B3型骨折(掌側(cè)剪切骨折)，發(fā)現(xiàn)術(shù)前月骨凹明顯塌陷(≥5 mm)和能固定的掌側(cè)皮質(zhì)長度<15 mm是術(shù)后復(fù)位丟失的獨(dú)立相關(guān)因素。但在Zhang等[19]的研究中，2組在至少1年后的隨訪中并無功能上的差異性。

本研究發(fā)現(xiàn)低年資(<5年)的術(shù)者是術(shù)后并發(fā)癥增加的一個(gè)重要相關(guān)因素，與之前Ward等[11]的結(jié)果一致，其報(bào)道術(shù)者具有治療橈骨遠(yuǎn)端骨折30例以上經(jīng)驗(yàn)者，術(shù)后并發(fā)癥明顯降低。Sirnio等[13]發(fā)現(xiàn)高年資的術(shù)者(大于20例橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)經(jīng)驗(yàn)者)其手術(shù)后并發(fā)癥要遠(yuǎn)低于低年資術(shù)者(≤20例)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為4%和10%。但是，Soong等[21]觀察到了不同的結(jié)果，分析594例橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，高年資術(shù)者(>20例)比低年資術(shù)者(≤20例)晚期并發(fā)癥(如創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等)要更高?？赡芘c高年資術(shù)者診治的病例更為復(fù)雜、骨折嚴(yán)重程度更高、復(fù)合傷也更嚴(yán)重有關(guān)，這在臨床工作中更常見到，但是本研究并未涉及于此。本研究將術(shù)者的年資(5年)作為截?cái)帱c(diǎn)，可能比量化手術(shù)在合適性方面稍微差一點(diǎn)，但本組患者治療分配方面主要根據(jù)損傷嚴(yán)重性，隨機(jī)性較強(qiáng)，因此并不會造成較大偏倚。據(jù)此，我們建議對于復(fù)雜損傷患者，尤其是C型骨折合并月骨凹塌陷者，應(yīng)該經(jīng)專家會診后交由經(jīng)驗(yàn)更為豐富的術(shù)者處理，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究為回顧性設(shè)計(jì)，收集資料難以保證完全準(zhǔn)確無誤，且無法對患者罹患并發(fā)癥的后續(xù)狀態(tài)進(jìn)行追蹤，尤其是并發(fā)癥對腕關(guān)節(jié)功能的影響無從得知。因此，尚需前瞻性大樣本研究來驗(yàn)證結(jié)論并繼續(xù)對并發(fā)癥的影響進(jìn)行追蹤探索。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

王洪慶：設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過程，論文撰寫；宋利華、白慶兵：設(shè)計(jì)研究思路，分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)，論文審核；胡玉慶、馬天驍：實(shí)施研究過程，資料搜集整理，論文修改；王冬月：課題設(shè)計(jì)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，論文撰寫