吳忠勇，王小智，王金忠，周森，林明

感染性休克是目前臨床上ICU患者重要的致死因素[1]。臨床通常采用合理的、早期的液體復(fù)蘇等相關(guān)方式進(jìn)行治療，取得一定效果，但當(dāng)液體復(fù)蘇治療過(guò)度時(shí)，會(huì)對(duì)患者機(jī)體組織供氧產(chǎn)生一定程度的影響，引發(fā)肺水腫，加重病情[2]。Wang等[3]研究顯示，大部分血流不穩(wěn)定的感染性休克患者，會(huì)對(duì)液體復(fù)蘇治療產(chǎn)生一定程度的反應(yīng)。而液體容量反應(yīng)性是感染性休克治療的基礎(chǔ)，可以有效地對(duì)液體復(fù)蘇治療進(jìn)行評(píng)估和指導(dǎo)。Schaeffer等[4]研究顯示，被動(dòng)抬腿(PLR)試驗(yàn)可作為功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法，PLR后心輸出量(CO)變化具有較高的準(zhǔn)確性，但需要通過(guò)PICCO等有創(chuàng)手段進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

近年，國(guó)外研制的外周動(dòng)脈壓心排量(APCO)是一種新型的監(jiān)測(cè)技術(shù)，可以快速對(duì)外周血心排量進(jìn)行測(cè)定[5]。另外，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)對(duì)左室流出道血流速率時(shí)間積分(VTI)進(jìn)行測(cè)量，可以有效地對(duì)CO和每搏輸出量(SV)變化進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，可作為PLR試驗(yàn)容量反應(yīng)性判斷的一種有效工具[6]。但目前鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南在臨床應(yīng)用過(guò)程中，不推薦使用深度鎮(zhèn)靜，而多數(shù)患者機(jī)械通氣均存在一定程度的自主呼吸。故本研究探討VTI聯(lián)合PLR在保留自主呼吸的機(jī)械通氣感染性休克患者的容量反應(yīng)性評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年3月—2018年3月海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治保留自主呼吸的機(jī)械通氣感染性休克患者120例作為研究對(duì)象， 根據(jù)患者液體復(fù)蘇前后心排血指數(shù)(CI)增加率分為2組，以≥15%為反應(yīng)組(n=76)，<15%為無(wú)反應(yīng)組(n=44)。2組患者在性別、年齡、BMI、基礎(chǔ)疾病、感染灶、APACHEⅡ評(píng)分等一般資料方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，全部患者或家屬同意并簽署知情同意書(shū)。

表1 2組患者臨床資料比較 [例(%)]

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考?xì)W洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)制定的關(guān)于感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：①有全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)存在；②存在顯著的臨床感染；③存在急性神志障礙或少尿超過(guò)1 h等組織灌注不良表現(xiàn)；④與基礎(chǔ)值相比，收縮壓降低幅度超過(guò)40 mmHg，不少于1 h?；蛘哐獕盒枰幬锘蛘咻斠壕S持者。(2)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且患者為保留自主呼吸的機(jī)械通氣患者；②可以進(jìn)行相應(yīng)的超聲檢查和PLR試驗(yàn)；③休克時(shí)間不超過(guò)6 h。(3)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并瓣膜性心肌病、先天性心臟病、慢性心功能衰竭、慢性阻塞性肺病及肝硬化等慢性病史者；②存在動(dòng)靜脈置管禁忌證者；③惡性心律失常者；④妊娠、哺乳期患者；⑤心臟彩色超聲顯示，心內(nèi)解剖分流或嚴(yán)重的瓣膜反流，氣胸、非竇性心律，大面積肺栓塞；⑥嚴(yán)重腹水者；⑦存在嚴(yán)重創(chuàng)傷、下肢骨折等禁忌行被動(dòng)抬腿試驗(yàn)者；⑧依從性差，中途退出者。

1.3 治療方法

1.3.1 PLR試驗(yàn)、液體復(fù)蘇[8]：在進(jìn)行PLR前，患者取半臥位，將床頭調(diào)整角度為45°；PLR時(shí)，取仰臥位，下肢抬高45°，保持上述動(dòng)作2 min。在擴(kuò)容操作前，恢復(fù)至半臥位，靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液500 ml，同時(shí)維持呼吸機(jī)參數(shù)及相關(guān)心血管活性藥物的劑量。

1.3.2 機(jī)械通氣[9]：調(diào)節(jié)呼吸機(jī)模式至控制/輔助—壓力控制模式，設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)，頻率為14～18次/min，潮氣量6～10 ml/kg，呼氣末正壓取壓力容積低拐點(diǎn)加2 cmH2O，吸氣峰壓(PIP)限制在35 cmH2O內(nèi)。監(jiān)測(cè)時(shí)可見(jiàn)呼吸觸發(fā)實(shí)際呼吸頻率應(yīng)大于設(shè)置的呼吸頻率，同時(shí)排除誤觸發(fā)情況。

1.4 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 在擴(kuò)容前后、PLR前后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)，由同一醫(yī)師采用VigileoTM監(jiān)護(hù)儀(深圳華騰生物醫(yī)療電子有限公司)，通過(guò)APCO監(jiān)測(cè)技術(shù)對(duì)VTI、中心靜脈壓(CVP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、心輸出量(CO)及每搏變異度(SVV)、每搏指數(shù)(SVI)、心臟指數(shù)(CI)及度化(△CI)等指標(biāo)進(jìn)行測(cè)定。

2 結(jié) 果

2.1 2組PLR前后血流動(dòng)力學(xué)變化 與PLR前比較，治療后無(wú)反應(yīng)組患者各血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而反應(yīng)組患者PLR后僅VTI、CVP升高，SVV降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；治療后反應(yīng)組VTI、CO、SVV均低于無(wú)反應(yīng)組(P<0.01)，見(jiàn)表2。

2.2 2組液體復(fù)蘇前后血流動(dòng)力學(xué)變化 液體復(fù)蘇前后，無(wú)反應(yīng)組患者各血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而反應(yīng)組患者僅VTI、CVP升高，SVV降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；治療后反應(yīng)組VTI、CVP、CO、SVV均低于無(wú)反應(yīng)組(P<0.01)，見(jiàn)表3。

表2 2組患者PLR前后血流動(dòng)力學(xué)變化

表3 2組患者液體復(fù)蘇前后血流動(dòng)力學(xué)變化

2.3 PLR和擴(kuò)容對(duì)感染性休克患者血流動(dòng)力學(xué)影響的相關(guān)性分析 對(duì)液體復(fù)蘇前及PLR 前VTI、CVP、SVV與ΔCI進(jìn)行相關(guān)性分析顯示，VTI與ΔCI呈負(fù)相關(guān)，SVV與ΔCI呈正相關(guān)(P<0.01)，CVP與ΔCI無(wú)顯著相關(guān)性(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 PLR和擴(kuò)容對(duì)感染性休克患者ΔCI相關(guān)性分析

2.4 判斷液體容量反應(yīng)性的ROC曲線(xiàn)分析 SVV和VTI的ROC曲線(xiàn)下面積為0.687和0.879。當(dāng)SVV的cut-off值為13.5%時(shí)，預(yù)測(cè)液體容量反應(yīng)性的敏感度為89.65%，特異度為84.63%，約登指數(shù)為0.743；當(dāng)VTI的cut-off值為18.6時(shí)，預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的敏感度為83.34%，特異度為98.69%，約登指數(shù)為0.820，見(jiàn)表5、圖1。

表5 判斷容量反應(yīng)性的ROC曲線(xiàn)分析

3 討 論

感染性休克患者臨床主要的血流動(dòng)力學(xué)改變?yōu)槿斫M織灌注不足和血管阻力下降[10]。因此保證患者機(jī)體循環(huán)穩(wěn)定，同時(shí)給予相應(yīng)的血流動(dòng)力學(xué)支持是尤為重要的，液體復(fù)蘇可以有效改善患者細(xì)胞缺氧狀態(tài)及輸氧能力，糾正機(jī)體低灌注狀態(tài)，提升循環(huán)血量[11]。Byrne等[12]研究顯示，感染性休克患者預(yù)后不良與其液體復(fù)蘇治療負(fù)荷過(guò)量關(guān)系顯著。當(dāng)感染性休克患者液體復(fù)蘇治療過(guò)量時(shí)，會(huì)造成不同程度的肺水腫和外周組織水腫，加重局部組織缺血，嚴(yán)重者可引起器質(zhì)功能障礙，惡化病情，影響治療效果[13]。故臨床上對(duì)感染性休克患者進(jìn)行正確及時(shí)的監(jiān)測(cè)評(píng)估，根據(jù)患者病情制定合理、科學(xué)的液體復(fù)蘇方案，更有利于患者的臨床治療[14]。PLR是一種功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，主要是利用抬升下肢，中心靜脈充盈瞬間增加，對(duì)心臟每搏量增加值可通過(guò)心臟超聲進(jìn)行檢測(cè)，當(dāng)患者心臟每搏量增加顯著時(shí)，則表明其具有容量反應(yīng)性，反之無(wú)反應(yīng)性，同時(shí)PLR具有操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低、重復(fù)性好、安全性高等特點(diǎn)[15]。但是PLR誘導(dǎo)產(chǎn)生的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)大都發(fā)生較為迅速，同時(shí)持續(xù)時(shí)間相對(duì)較短，宜在1 min左右對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)變化進(jìn)行監(jiān)測(cè)，故需要與血流動(dòng)力學(xué)快速測(cè)定聯(lián)合使用[16]。本研究中使用的APCO只需要建立一條簡(jiǎn)單的動(dòng)脈通道，通過(guò)對(duì)動(dòng)脈波進(jìn)行分析，可有效計(jì)算SV和CO等血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)，具有迅速、簡(jiǎn)便及微創(chuàng)的特點(diǎn)，可以通過(guò)患者臨床資料對(duì)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，不需要額外的校準(zhǔn)，適合于床旁實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)[17]。Menezes等[18]研究顯示，APCO可對(duì)感染性休克患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)進(jìn)行有效監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)治療。

本研究結(jié)果提示，SVV和VTI的變化可有效地預(yù)測(cè)保留自主呼吸的機(jī)械通氣感染性休克患者的容量反應(yīng)性，ROC曲線(xiàn)的診斷臨界值和預(yù)測(cè)敏感度、特異度與以往研究相符[19-20]。這主要是由于患者血容量不足時(shí)，胸腔內(nèi)壓力的變化會(huì)一定程度引起患者回心血量的周期性改變，SVV相應(yīng)升高[21]。但SVV應(yīng)用時(shí)需要注意相應(yīng)的適應(yīng)條件，如脈搏輪廓波形無(wú)干擾、合理的呼吸機(jī)潮氣量設(shè)置及整齊的竇性心律等，SVV對(duì)于手術(shù)室接受鎮(zhèn)靜肌松患者容量反應(yīng)性預(yù)測(cè)的有效性已得到證實(shí)[22]。而對(duì)于保留自主呼吸的機(jī)械通氣感染性休克患者，本研究結(jié)果提示，其也具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，這可能是由于SVV的預(yù)測(cè)價(jià)值主要基于心肺交互，當(dāng)患者機(jī)械通氣呼氣時(shí)，胸腔膜壓力呈現(xiàn)降低趨勢(shì)，回心血量升高，左心室處于Frank-Starling曲線(xiàn)上升段，SVV水平升高[23]。Hjortrup等[24]研究顯示，對(duì)于48例難治性休克患者，SVV與每搏輸出量的變化值呈現(xiàn)較好的相關(guān)性。SV和CO隨呼吸的改變可以通過(guò)VTI有效的反映。而CO=SV×HR，SV可以在心尖五腔切面上采用脈沖多普勒對(duì)主動(dòng)脈流出道面積和主動(dòng)脈流出道VTI進(jìn)行測(cè)定計(jì)算，VTI的變化與SV和CO的變化具有較好的相關(guān)性，可以準(zhǔn)確地對(duì)感染性休克患者的容量反應(yīng)性進(jìn)行預(yù)測(cè)。

綜上所述，SVV和VTI的變化可以有效地反映保留自主呼吸的機(jī)械通氣感染性休克患者的容量反應(yīng)性，指導(dǎo)患者的臨床液體治療，具有一定的參考價(jià)值。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

吳忠勇：整理資料，分析資料，撰寫(xiě)論文；王小智：修改論文；王金忠：收集整理資料，分析數(shù)據(jù)，圖表設(shè)計(jì)；周森、林明：查找參考書(shū)籍，收集資料