史曙光, 胡春洪, 周瑩

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤(solid-pseudo papillary neoplasm of pancreas，SPNP)是一種少見(jiàn)的胰腺腫瘤，多發(fā)于20～30歲的年輕女性，男性非常罕見(jiàn)，臨床容易誤診[1-3]。本文將29例SPNP患者按照性別進(jìn)行分組，比較男性和女性SPNP患者的臨床及MSCT表現(xiàn)，以期增強(qiáng)對(duì)SPNP的認(rèn)識(shí)，提高該病的診斷準(zhǔn)確性。

材料與方法

1.病例資料

收集2010年8月～2018年12月在連云港市第一人民醫(yī)院行MSCT檢查且經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的29例SPNP患者的臨床、影像學(xué)資料。29例SPNP患者中，男7例，女22例。所有患者在檢查前均簽署知情同意書。

2.檢查方法

29例患者均于術(shù)前行MSCT平掃和增強(qiáng)檢查。CT掃描體位為仰臥位，吸氣后屏氣掃描。先行平掃，然后采用高壓注射器經(jīng)肘前臂靜脈以3.0 mL/s流率注射優(yōu)維顯80～100 mL(1.5 mL/kg)，分別于25、60、90 s進(jìn)行動(dòng)脈期、門靜脈期和延遲期掃描。掃描范圍自膈頂至雙腎下極。主要參數(shù)：管電壓120 kV，管電流280～300 mAs，螺距1.0，層厚5 mm，層距5 mm；重建層厚為1 mm，層距為0.8 mm。所有原始數(shù)據(jù)資料傳輸?shù)紾E ADW 4.6 CT workstation進(jìn)行多平面重組等后處理。

3.圖像分析

由2名高年資主治及以上職稱的放射診斷醫(yī)師對(duì)所有病例進(jìn)行閱片；意見(jiàn)不一致時(shí)，由另1名高級(jí)職稱醫(yī)師閱片并協(xié)商達(dá)成一致意見(jiàn)。病灶CT值的測(cè)量均取病灶實(shí)性成分的同一部位， ROI測(cè)量范圍≥0.3 cm2。觀察分析內(nèi)容：病變部位、大??；有無(wú)鈣化、出血、包膜；內(nèi)部組成；密度；強(qiáng)化模式和其他改變等。增強(qiáng)掃描上觀察腫瘤強(qiáng)化程度，測(cè)量SPNP實(shí)性部分平掃(PP)、動(dòng)脈期(AP)及門靜脈期(VP) CT 值。強(qiáng)化程度分為明顯強(qiáng)化、中度強(qiáng)化和輕度強(qiáng)化。SPNP實(shí)性成分動(dòng)脈期絕對(duì)強(qiáng)化值=CTAP-CTPP，門靜脈期絕對(duì)強(qiáng)化值=CTVP-CTPP。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布且方差齊以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布資料以中位數(shù)(最小值，最大值)表示，并采用非參數(shù)檢驗(yàn)(Kruskal-Wallis檢驗(yàn))進(jìn)行分析。采用Fisher精確概率法比較兩組胰腺SPNP患者的臨床及影像表現(xiàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.臨床表現(xiàn)

29例胰腺SPNP均為單發(fā)。所有患者的腫瘤標(biāo)志物(CEA、CA19-9)、胰酶、血糖均在正常范圍內(nèi)。29例胰腺SPNP患者的中位年齡為30(12，70)歲，男性和女性患者的中位年齡差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.012)。7例男性患者中，年齡>50歲者6例；臨床主要表現(xiàn)為腹痛或腹部不適(5/7，占71.4%)。男性與女性患者的臨床表現(xiàn)和腫瘤發(fā)病部位均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)。

2.MSCT表現(xiàn)

男性組的實(shí)性腫瘤比例明顯較女性組多(85.7% vs 36.4%)，且4例為完全實(shí)性(圖1)，2例為實(shí)性伴小囊變(囊性成分<10%)，囊變見(jiàn)于病灶周邊。男性和女性胰腺SPNP的腫瘤最大徑、鈣化率及瘤體組成均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.05)；男性和女性胰腺SPNP的包膜出現(xiàn)幾率、出血率及動(dòng)脈期和門靜脈期絕對(duì)強(qiáng)化值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05，表2)。

表1 兩組胰腺SPNP患者的臨床表現(xiàn)和腫瘤部位比較

表2 兩組胰腺SPNP的影像表現(xiàn)比較

7例男性胰腺SPNP中，出現(xiàn)鈣化5例(5/7，占71.4%)，其中鈣化位于病變中心2例(圖1)，見(jiàn)于周圍2例，呈蛋殼樣鈣化1例(圖2)；5例可見(jiàn)包膜(5/7，占71.4%)且邊界清晰，2例邊界欠清。22例女性胰腺SPNP中，7例可見(jiàn)鈣化(7/22,占31.8%)，其中3例位于包膜，4例位于腫瘤內(nèi)(圖3)；14例可見(jiàn)包膜(14/22,占63.6%)且邊界清晰，8例邊界欠清(8/22,占36.4%)。男性和女性SPNP中均出現(xiàn)1例胰管擴(kuò)張(圖2d)，且病灶均位于胰腺頭部。29例胰腺SPNP中，出現(xiàn)胰腺尾部萎縮1例(1/29,占3.4%)。29例腫瘤實(shí)性部分增強(qiáng)均表現(xiàn)為輕中度流入型強(qiáng)化，即動(dòng)脈期呈輕度強(qiáng)化，強(qiáng)化程度低于正常胰腺組織，門靜脈期和延遲期呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，強(qiáng)化范圍逐漸擴(kuò)大。15例女性SPNP(15/22,占68.2%)的強(qiáng)化峰值出現(xiàn)在門靜脈期，4例(4/22,占18.2%)出現(xiàn)在延遲期。3例(3/22,占13.6%)可見(jiàn)腫瘤實(shí)性部分與囊性部分呈片狀相間分布，呈“浮云”征(圖3c)。

3.影像診斷與病理對(duì)照

29例患者中，21例術(shù)前MSCT準(zhǔn)確提示胰腺SPNP診斷，女性組MSCT診斷符合率(77.3%，17/22)高于男性組(57.1%，4/7)。術(shù)前未準(zhǔn)確診斷的3例男性患者誤診為胰腺癌或神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。

手術(shù)及病理：包膜完整，腫瘤與正常胰腺組織分界清晰；腫瘤切面為實(shí)性、囊實(shí)相間或囊性。鏡下見(jiàn)腫瘤邊界清晰，有包膜，與周圍組織分界清楚；腫瘤間質(zhì)見(jiàn)豐富的膠原纖維及黏液變性，瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富，圍繞血管排列呈“室管膜”樣，核呈圓形或橢圓形。

討 論

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤(SPNP)是一種少見(jiàn)的良性或低度惡性腫瘤， 起源于胰腺多潛能干細(xì)胞[4]，約占胰腺腫瘤0.3%～2.7%。SPNP的發(fā)病機(jī)制尚不明確，有文獻(xiàn)報(bào)道可能與雌性激素有關(guān)[5]。有學(xué)者認(rèn)為SPNP的良惡性與腫瘤細(xì)胞有絲分裂的速度、細(xì)胞核的異型性等有關(guān)[6]。國(guó)外最大例數(shù)的臨床分析報(bào)道[7]提示，SPNP好發(fā)于年青女性，平均發(fā)病年齡22歲,男女比例為1：9.78，男性患者占所有胰腺SPNP的8.3%～13.5%。國(guó)內(nèi)病例亦以女性多見(jiàn)，但平均發(fā)病年齡略高(29歲)，可能與多數(shù)患者無(wú)特異性癥狀導(dǎo)致就診較晚有關(guān)[8]。Yagci等[9]的報(bào)道中，SPNP 的5年生存率為95%～100%，多數(shù)患者在病灶切除后可長(zhǎng)期生存，因此早期診斷對(duì)于指導(dǎo)臨床治療及預(yù)后判斷具有重要價(jià)值。

本組病例中，男性胰腺SPNP發(fā)病中位年齡為56歲，且7例男性患者中6例>50歲，明顯高于女性患者，這與Lin等[10]的報(bào)道一致。大多數(shù)男性SPNP有包膜(5/7)，且邊界清晰，與女性SPNP無(wú)明顯差異。本組男性SPNP病灶的最大徑(3.9cm)明顯小于女性患者(7.0cm)，與Park等[11]結(jié)論相反，推測(cè)可能與本組樣本量較小有關(guān)。本組男性SPNP病灶中，實(shí)性病灶較多，出血及囊變較少，與文獻(xiàn)報(bào)道[1，11]一致。Hirabayashi等[12]報(bào)道男性與女性SPNP患者的免疫標(biāo)記物差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Kosmahl等[13]發(fā)現(xiàn)SPNP對(duì)性激素有應(yīng)答，并推測(cè)月經(jīng)周期中黃體酮反復(fù)升高、下降可以解釋女性SPNP廣泛的出血壞死、男性SPNP較少的囊變出血。腫瘤內(nèi)鈣化是腫瘤退變、鈣鹽沉積造成的，MSCT掃描提示SPNP病灶存在斑點(diǎn)狀或條片狀鈣化，鈣化可位于包膜或腫瘤內(nèi)部。部分文獻(xiàn)報(bào)道[7，14]認(rèn)為SPNP病灶鈣化率約30%。本組男性SPNP患者的鈣化比例(71.4%)高于女性患者(31.8%)，可能與激素分泌有關(guān)，也可能與樣本量較小有關(guān)。王強(qiáng)榮等[3]認(rèn)為腫瘤內(nèi)出血是SPNP區(qū)別于其他腫瘤的重要特征。Anil等[15]認(rèn)為SPNP實(shí)性成分中豐富的血管及小血竇是腫瘤傾向于出血的原因。本文發(fā)現(xiàn)男性與女性SPNP病灶內(nèi)均有出血，但兩者的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察出血時(shí)，有時(shí)CT僅顯示腫瘤密度較高，效果不如MRI，有待進(jìn)一步檢查明確。文獻(xiàn)報(bào)道[16]典型的SPNP強(qiáng)化方式為動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化，強(qiáng)化程度低于正常胰腺，門靜脈期和延遲期呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，強(qiáng)化范圍逐漸擴(kuò)大。本組男性SPNP的強(qiáng)化方式和強(qiáng)化程度與典型SPNP相似，男性與女性SPNP病灶的強(qiáng)化方式無(wú)明顯差異，但男性SPNP未出現(xiàn)“浮云”征，可能與男性SPNP囊變較少有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道[4]位于胰頭部的較大腫瘤可壓迫胰、膽管，但不會(huì)引起胰腺遠(yuǎn)端萎縮。本組病例中，SPNP位于胰腺頭部者7例，出現(xiàn)胰、膽管擴(kuò)張2例，胰腺尾部出現(xiàn)萎縮1例，與Hu等[1]報(bào)道相符，可能與腫瘤生長(zhǎng)緩慢、腫瘤壓迫、浸潤(rùn)胰管及胰腺慢性炎癥有關(guān)[16]。

男性SPNP罕見(jiàn)，需與以下腫瘤進(jìn)行鑒別。①胰腺癌：多見(jiàn)于老年人，無(wú)包膜，CT增強(qiáng)掃描呈輕度延遲強(qiáng)化伴胰管、膽管擴(kuò)張，邊界模糊，易侵及周邊鄰近組織，出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)腫大；②胰腺假性囊腫：患者多有胰腺炎或腹部損傷病史，當(dāng)伴出血、壞死、感染時(shí)與SPNP鑒別困難；③無(wú)功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤:表現(xiàn)為囊實(shí)性腫塊，突出胰腺輪廓外，CT增強(qiáng)掃描實(shí)性成分動(dòng)脈期呈明顯強(qiáng)化，且強(qiáng)化程度明顯高于胰腺實(shí)質(zhì)。

本研究存在一定的局限性。①SPNP樣本量偏小，結(jié)果可能存在偏倚；②本組男性SPNP病灶體積偏小，且多為實(shí)性密度，腫瘤密度與大小之間是否存在相關(guān)性，尚待大樣本資料進(jìn)一步驗(yàn)證。

男性胰腺SPNP罕見(jiàn)。與女性相比，男性SPNP患者年齡偏大，病灶偏小，實(shí)性成分較多，鈣化較多。診斷男性胰腺腫塊時(shí)應(yīng)考慮SPNP的可能性。