曾道兵， 常嬋， 趙新湘

冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死(myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries，MINOCA)是一種由多種病因引起的疾病，雖然臨床診斷符合急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)，但冠狀動(dòng)脈造影(coronary arteriography，CAG)顯示狹窄程度不足50%。2016年5月，歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)提出MINOCA的概念，并闡述其定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)病機(jī)制和診療建議等[1]。

ESC工作組發(fā)布的文件明確指出：MINOCA發(fā)病率相對(duì)較低，在AMI中僅占1%～13%，初步評(píng)估尚不能明確者，推薦常規(guī)行心臟磁共振(cardiac magnetic resonance，CMR)檢查[1]。目前有關(guān)MINOCA的CMR研究不多見(jiàn)，其特征尚不完全明確。本文擬探討CMR多序列成像在MINOCA患者中的應(yīng)用價(jià)值，以提高對(duì)該病的認(rèn)知和診斷準(zhǔn)確性，減少主要心臟不良事件發(fā)生，改善預(yù)后水平。

材料與方法

1.研究對(duì)象

搜集2016年5月～2018年12月在昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院和十堰市太和醫(yī)院心內(nèi)科住院治療、擬診AMI接受CAG或冠狀動(dòng)脈CTA、并在冠狀動(dòng)脈檢查后1周內(nèi)接受CMR檢查的患者。MINOCA診斷標(biāo)準(zhǔn)為[1]：①符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)；②CAG或CTA顯示為非阻塞性冠狀動(dòng)脈(狹窄程度<50%)，包括正常冠狀動(dòng)脈(狹窄程度<30%)和輕度冠狀動(dòng)脈狹窄(30%<狹窄程度<50%)；③無(wú)急性發(fā)作的明確病因：CAG或CTA未顯示符合患者臨床表現(xiàn)的病因，有必要進(jìn)一步評(píng)估。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往心梗病史，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)病史；②肺栓塞、心肌炎、心肌病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、充血性心力衰竭等心臟疾病史；③腎小球?yàn)V過(guò)率<30 mL/min/1.73m2；④存在CMR禁忌癥或因?yàn)檠芯空吲袛嗟脑驅(qū)е聦?shí)驗(yàn)對(duì)象缺乏合理性。經(jīng)篩選，21例患者納入本研究。

2.CAG或冠狀動(dòng)脈CTA檢查

所有患者均進(jìn)行CAG或冠狀動(dòng)脈CTA檢查。由兩名醫(yī)師采用雙盲法評(píng)價(jià)所有直徑≥1.5 mm的冠狀動(dòng)脈節(jié)段，意見(jiàn)一致時(shí)為最終結(jié)論，如二者意見(jiàn)分歧，則由第三位醫(yī)師判定并協(xié)商達(dá)成一致意見(jiàn)。為保證較小血管的評(píng)價(jià)準(zhǔn)確性，采用目測(cè)法評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄程度，狹窄程度分為五級(jí)：Ⅰ級(jí)，無(wú)狹窄；Ⅱ級(jí)，輕度狹窄(<50%) ；Ⅲ級(jí)，中度狹窄(50%～74%)；Ⅳ級(jí)，重度狹窄(75%～99%)；Ⅴ級(jí)，閉塞(100%)。

3.CMR檢查

采用飛利浦Achieva 3.0T TX 磁共振掃描儀(梯度場(chǎng)強(qiáng)80 mT/m,梯度切換率200 mT/m/ms)，磁共振兼容胸前心電門控技術(shù)。檢查流程：定位→心臟平掃→心臟電影→注射對(duì)比劑→心肌灌注掃描→注射對(duì)比劑→磁共振延遲增強(qiáng)(late gadolinium enhancement，LGE)掃描。注射器為磁共振兼容的雙筒高壓注射器，對(duì)比劑為釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)。掃描序列及參數(shù)：快速梯度回波序列(fastcard gradient echo train，F(xiàn)GREET)完成長(zhǎng)軸位四腔心和二腔心掃描及左心室短軸位(心底層面不含流出道、乳頭肌層面和心尖層面)掃描；定位掃描采用真實(shí)穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)快速成像(true fast imaging with steady state precession，True FISP)序列(TR 400 ms，TE 1.08 ms，層厚6 mm，視野311 mm×340 mm)；電影序列(TR 39.76 ms，TE 1.22 ms，層厚8 mm，視野276 mm×340 mm)進(jìn)行動(dòng)態(tài)電影屏氣掃描，一個(gè)心動(dòng)周期采集25幀圖像。心肌首過(guò)灌注的對(duì)比劑劑量為0.1 mmol/kg，流率為5 mL/s。心肌灌注完成后，以流率2 mL/s、劑量0.1 mmol/kg進(jìn)行對(duì)比劑追加注射，對(duì)比劑注射完后，給予等量0.9%生理鹽水，8～15 min開始延遲掃描。

4.心肌首過(guò)灌注曲線繪制及分析

通過(guò)飛利浦公司的 EWS工作站自帶的心臟后處理軟件對(duì)左室基底部、中間部、心尖部的16個(gè)節(jié)段(17節(jié)段除外)進(jìn)行后處理分析，繪制各節(jié)段的時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線。各節(jié)段灌注曲線特點(diǎn)為灌注正常、灌注減低和灌注缺損。灌注正常的心肌節(jié)段有明顯波峰、節(jié)段峰值信號(hào)強(qiáng)度大于對(duì)應(yīng)層面血池信號(hào)強(qiáng)度的40%；灌注減低的心肌信號(hào)強(qiáng)度波峰低于灌注正常的心肌節(jié)段、節(jié)段峰值信號(hào)強(qiáng)度在對(duì)應(yīng)層面血池信號(hào)強(qiáng)度的25%～40%間；灌注缺損的心肌信號(hào)強(qiáng)度波峰低于灌注減低的心肌節(jié)段、節(jié)段峰值信號(hào)強(qiáng)度小于血池信號(hào)強(qiáng)度的25%。

根據(jù)美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)描述的左心室短軸位與冠狀動(dòng)脈血管分布的對(duì)應(yīng)關(guān)系，將左心室劃分為17個(gè)節(jié)段：節(jié)段1～6為基底層面(Basal)；節(jié)段7～12為中間層面(Mid)；節(jié)段13～16為心尖層面(Apical)；節(jié)段17為心尖段(Apex)。心肌梗死透壁程度分級(jí)及評(píng)分：正常：0級(jí)，記0分；Ⅰ級(jí)：0<透壁程度≤25%，記1分；Ⅱ級(jí)：25%<透壁程度≤50%，記2分；Ⅲ級(jí)：50%<透壁程度≤75%，記3分；Ⅳ級(jí)：75%<透壁程度≤100%，記4分。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件。計(jì)數(shù)資料以率或百分比表示，計(jì)量數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。方差齊性時(shí)，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)，多組間比較先采用單因素方差分析，如存在差異再采用LSD-t檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間比較；方差不齊時(shí)采用秩和檢驗(yàn)。率或構(gòu)成比的比較用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料與等級(jí)資料之間的相關(guān)性采用Kendall等級(jí)相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.心肌梗死節(jié)段

21例MINOCA患者的357個(gè)左室心肌節(jié)段中，5個(gè)節(jié)段異常強(qiáng)化位于心肌肌壁間，排除MINOCA的可能，最終認(rèn)定84個(gè)發(fā)生心肌梗死。61.9%(52/84)的心肌梗死發(fā)生在前壁、前間壁、下間壁。心尖段3個(gè)節(jié)段、心尖層面16個(gè)節(jié)段、中間層面34個(gè)節(jié)段、基底層面31個(gè)節(jié)段發(fā)生MINOCA，陽(yáng)性率依次為14.29%(3/21)、19.05%(16/84)、26.98%(34/126)、24.60%(31/126)。

2.冠狀動(dòng)脈狹窄程度與心梗節(jié)段的對(duì)應(yīng)結(jié)果

Pearson χ2檢驗(yàn)分析結(jié)果顯示，冠狀動(dòng)脈輕度狹窄和無(wú)狹窄所對(duì)應(yīng)的心肌梗死發(fā)生概率(31.67% vs 19.41%)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=6.652，P=0.01)。相對(duì)于無(wú)明顯狹窄冠狀動(dòng)脈，輕度狹窄所支配的心肌發(fā)生MINOCA的概率更大(OR=1.924, 95%CI=1.165～3.177,P=0.012，表1)。

表1 冠狀動(dòng)脈狹窄程度與梗死心肌節(jié)段的對(duì)應(yīng)結(jié)果

3.心肌灌注結(jié)果及與心梗透壁程度對(duì)照

對(duì)21例MINOCA患者的336個(gè)心肌節(jié)段的首過(guò)灌注曲線進(jìn)行分析：首過(guò)灌注正常心肌節(jié)段235個(gè)，異常心肌節(jié)段101個(gè)，其中灌注減低62個(gè)，灌注缺損39個(gè)。方差分析顯示，不同類型灌注曲線的相對(duì)峰值信號(hào)強(qiáng)度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，表2)；進(jìn)一步行LSD-t檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較顯示，兩兩組間的相對(duì)峰值信號(hào)強(qiáng)度差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)，即不同灌注曲線的相對(duì)峰值信號(hào)強(qiáng)度排序?yàn)椋汗嘧⑷睋p<灌注減低<灌注正常。LGE心肌活性結(jié)果：心肌梗死節(jié)段數(shù)為81個(gè)(17節(jié)段未列入)，其中透壁程度為Ⅰ級(jí)41個(gè)節(jié)段(50.6%)、Ⅱ級(jí)21個(gè)節(jié)段(25.9%)、Ⅲ級(jí)10個(gè)節(jié)段(12.3%)、Ⅳ級(jí)9個(gè)節(jié)段(11.2%，圖1～3)。心肌灌注與心梗透壁程度的Kendall等級(jí)相關(guān)分析結(jié)果顯示，心肌首過(guò)灌注量越低，心肌梗死透壁程度越高(等級(jí)相關(guān)系數(shù)τb=-0.819，P=0.025，表3)。

表2 不同灌注曲線的相對(duì)峰值信號(hào)強(qiáng)度比較

表3 心肌灌注結(jié)果和心梗透壁程度對(duì)照 (個(gè))

討 論

臨床上擬診AMI的患者一般行CAG或冠狀動(dòng)脈CTA檢查[2]，其目的是發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管并進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)，以減輕冠狀動(dòng)脈狹窄程度，然而，約10% AMI患者的冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)明顯阻塞[3，4]。

冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死(MINOCA)的潛在病因多樣，其臨床特點(diǎn)、流行病學(xué)、診治方案及預(yù)后與冠狀動(dòng)脈阻塞性心肌梗死均存在一定差異[5]。在歐洲心臟病協(xié)會(huì)(ESC)公布的文件中，MINOCA的病因包括：冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈斑塊破裂、冠狀動(dòng)脈血栓形成、冠狀動(dòng)脈夾層、Takotsubo心肌病、Ⅱ型急性心肌梗死等[1]。MINOCA的常見(jiàn)病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，斑塊內(nèi)出血、斑塊潰瘍及侵蝕均參與其中。國(guó)外學(xué)者利用冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)超聲(IVUS)檢查MINOCA患者的冠狀動(dòng)脈發(fā)現(xiàn)，40%患者存在斑塊破裂或潰瘍，如果采用分辨率更高的光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)(optical coherence tomography，OCT)，斑塊破裂或潰瘍的檢出率會(huì)更高，但目前這項(xiàng)技術(shù)尚未推廣應(yīng)用[3,6,7]。

阻塞性心肌梗死(MI)多發(fā)生于左心室，約40%～50%發(fā)生于左心室前壁、心尖部及室間隔前2/3；約30%～40%發(fā)生于左心室后壁、室間隔后1/3及右心室大部；約15%～20%見(jiàn)于左室側(cè)壁[8]。本組MINOCA患者的LGE心肌活性結(jié)果顯示，MINOCA患者的MI多位于左室間壁、側(cè)壁，與阻塞性MI的多發(fā)位置無(wú)顯著差異。本研究結(jié)果亦顯示，冠狀動(dòng)脈輕度狹窄和冠狀動(dòng)脈無(wú)狹窄所對(duì)應(yīng)的MI發(fā)生概率(31.67% vs 19.41%)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=6.652，P=0.01)。相對(duì)于無(wú)明顯狹窄冠狀動(dòng)脈，輕度狹窄所支配的心肌發(fā)生MINOCA的概率更大。既往有關(guān)MINOCA的病因機(jī)制研究發(fā)現(xiàn)，斑塊破裂或潰瘍的冠狀動(dòng)脈分支在CAG時(shí)會(huì)顯示輕度狹窄[6]，結(jié)合本研究結(jié)果，更說(shuō)明冠狀動(dòng)脈斑塊破裂、潰瘍或血栓自溶可能是MINOCA的主要原因[9]。

本研究結(jié)果顯示，MINOCA患者心肌梗死透壁程度以Ⅰ級(jí)為主，即多為心內(nèi)膜下心肌梗死。Reynolds等[6]的研究亦發(fā)現(xiàn)，MINOCA多表現(xiàn)為心內(nèi)膜下心肌梗死或透壁心梗，以心內(nèi)膜下心肌梗死更多見(jiàn)，其原因可能是：冠狀動(dòng)脈痙攣、斑塊破裂或血栓自溶等具有瞬時(shí)性，待這些因素解除后冠狀動(dòng)脈又恢復(fù)血供或側(cè)支循環(huán)供血，使心肌缺血面積不會(huì)繼續(xù)擴(kuò)大。本組MINOCA患者的心肌首過(guò)灌注異常節(jié)段數(shù)多于心肌梗死節(jié)段數(shù)，即心肌灌注異常范圍大于心肌梗死范圍，其原因是心肌各節(jié)段的信號(hào)強(qiáng)度取決于首過(guò)灌注量，而后者與該節(jié)段心肌的微循環(huán)狀態(tài)密切相關(guān)，MI發(fā)生后，除梗死核心區(qū)微循環(huán)障礙外，周圍區(qū)也可能存在局部微循環(huán)異常，所以灌注異常區(qū)不僅包括梗死核心區(qū)，還包括周邊的梗死危險(xiǎn)區(qū)。在LGE掃描上，梗死核心區(qū)表現(xiàn)為明顯高信號(hào)，但灌注異常節(jié)段沒(méi)有出現(xiàn)高信號(hào)，說(shuō)明梗死危險(xiǎn)區(qū)雖然心肌存活但存在微循環(huán)障礙，提示心肌首過(guò)灌注與LGE掃描不僅能評(píng)估心肌活性，還能發(fā)現(xiàn)存在微循環(huán)障礙的心肌節(jié)段，對(duì)于臨床評(píng)估MINOCA的預(yù)后具有重要意義。

本研究的心肌灌注與心梗透壁程度的Kendall等級(jí)相關(guān)分析結(jié)果顯示，心肌首過(guò)灌注量越低，心肌梗死透壁程度越高(等級(jí)相關(guān)系數(shù)τb=-0.819，P=0.025)，表明心肌梗死透壁程度與心肌首過(guò)灌注量密切相關(guān)。心肌首過(guò)灌注缺損節(jié)段常提示MI的發(fā)生，隨著心肌梗死透壁程度的增加，相應(yīng)節(jié)段微循環(huán)障礙越嚴(yán)重，能到達(dá)的血流越少，首過(guò)灌注量越少，心肌細(xì)胞缺血缺氧越嚴(yán)重。當(dāng)透壁程度>50%時(shí)，梗死區(qū)的微循環(huán)遭受嚴(yán)重破壞，血流能達(dá)到的可能性較小，故在心肌首過(guò)灌注圖像上表現(xiàn)為灌注缺損區(qū)。