李懷奇，葉金海，丁旭，劉莉，武和明

[南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院（南京醫(yī)科大學(xué)口腔疾病研究江蘇省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室）口腔頜面外科，江蘇 南京 210029]

口腔頜面部腫瘤是為第6 大常見(jiàn)腫瘤[1]，主要發(fā)生在口腔及其鄰近解剖部位[2]。其發(fā)病機(jī)制是外部環(huán)境多種致病因素及機(jī)體內(nèi)部因素長(zhǎng)期共同作用下，機(jī)體內(nèi)相關(guān)組織細(xì)胞產(chǎn)生癌變，組織細(xì)胞一旦發(fā)生癌變[3]，其內(nèi)的遺傳物質(zhì)——脫氧核糖核酸（DNA）就會(huì)在極短時(shí)間內(nèi)發(fā)生病理性改善，進(jìn)而使細(xì)胞的正常生長(zhǎng)和分裂過(guò)程喪失有效控制，出現(xiàn)過(guò)度繁殖或功能發(fā)揮缺乏協(xié)調(diào)性，最后生成相應(yīng)疾病。目前，關(guān)于口腔頜面腫瘤的治療，臨床尚未研制出特效的根治性藥物，外科手術(shù)依然是治療的主要辦法，但是對(duì)惡性腫瘤患者的治療，放化療等常規(guī)治療方法應(yīng)用效果欠佳[4]，而口腔頜面部又作為呼吸道和消化道的起始，術(shù)后組織缺損修復(fù)直接關(guān)系到患者后期飲食、語(yǔ)言及面貌，所以積極探尋惡性腫瘤的有效治療方案是極為必要的[5]。本文對(duì)口腔頜面部腫瘤患者進(jìn)行同期血管化組織瓣修復(fù)術(shù)的治療過(guò)程與效果進(jìn)行歸納，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年8月—2017年2月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院接受治療的64 例口腔頜面部腫瘤患者為研究對(duì)象。其中，男性42 例，女性22 例；年齡18～68 歲，平均（42.3±1.8）歲；腫瘤發(fā)生部位：舌部36 例，頰部12 例，口底部（含下頜骨）7 例，軟腭4 例，口咽部5 例；腫瘤類型：良性腫瘤9 例，其中，普通和角化囊腫3 例，成釉細(xì)胞瘤5 例，纖維瘤1 例。惡性腫瘤55 例，其中，鱗狀細(xì)胞癌30 例，肉瘤12 例，腺樣囊性癌3 例，黏液表皮樣癌5 例，腺癌5 例；血管化游離組織瓣以股前外側(cè)皮瓣、小腿內(nèi)側(cè)皮瓣、前臂皮瓣及游離腓骨瓣為主，股前外側(cè)皮瓣修復(fù)45 例，前臂皮瓣修復(fù)9 例，游離腓骨瓣修復(fù)8 例，小腿內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)2 例?；颊咭话阗Y料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

采用同期血管化游離組織瓣修復(fù)術(shù)，手術(shù)操作過(guò)程中采用微泵灌注方法持續(xù)給藥：藥物類型為丙泊酚、順苯磺酸阿曲庫(kù)胺、鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼，泵入速度分別為30ml/h、15mg/h 與150μg/h。術(shù)者操縱全程需結(jié)合麻醉藥物作用效果，對(duì)上述藥劑與泵入速度做出相應(yīng)調(diào)整，整個(gè)治療過(guò)程中也可見(jiàn)舒芬太尼設(shè)為誘導(dǎo)性與維持性鎮(zhèn)痛藥物，用量（0.5±0.1）μg/kg，波動(dòng)幅度，維持麻醉效果過(guò)程中可采用間斷式靜脈推注方式。術(shù)中嚴(yán)密觀察患者的生命體征，實(shí)施綜合措施，減少手術(shù)時(shí)間及出血量。組織瓣修復(fù)中，45 例（舌部35 例，軟腭部1 例，口底部5 例，口咽部4 例）給予股前外側(cè)肌皮瓣修復(fù)（股前外側(cè)皮瓣組），2 例（口底部）給予小腿內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)（小腿內(nèi)側(cè)皮瓣組），9 例（軟腭3 例，頰部5 例，口咽部1 例）給予前臂皮瓣修復(fù)（前臂皮瓣組），8 例（頰部7 例，舌部1 例）給予游離腓骨瓣修復(fù)（游離腓骨瓣組）。修復(fù)中選擇旋股外側(cè)動(dòng)脈降支、腓動(dòng)脈、橈動(dòng)脈以及其伴行靜脈3 種組織瓣吻合血管，患者均選擇同側(cè)血管。

1.3 觀察指標(biāo)

比較患者手術(shù)麻醉前后的經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）、血壓（BP）、平均動(dòng)脈血壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP），及手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后皮瓣危象、皮瓣成活情況、修復(fù)后功能（包括吐字發(fā)音，發(fā)音模糊0 分、發(fā)音仔細(xì)辨別1 分、吐字發(fā)音存在理解錯(cuò)誤2 分、吐字發(fā)音準(zhǔn)確3 分；咀嚼吞咽功能，鼻飼進(jìn)食0 分、流質(zhì)進(jìn)食1 分、半流質(zhì)進(jìn)食2 分、半固體進(jìn)食3 分、固體進(jìn)食4 分）和患者生存質(zhì)量（參照美國(guó)華盛頓大學(xué)UW-QOL 生存質(zhì)量問(wèn)卷調(diào)查[6]）臨床觀察指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，若理論頻數(shù)＜5，采用Fisher 確切概率法檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療效果

64 例患者麻醉起效時(shí)間410～1 050 min，在這期間患者未出現(xiàn)明顯的異常表征，手術(shù)時(shí)間350～ 980 min，手術(shù)操作未遇到障礙點(diǎn)。術(shù)中患者出血量為510～1 600 ml，輸血量為（582±118）ml?；颊唧w內(nèi)組織瓣的存活率為95.31%（61/64），患者全部生存出院。

2.2 麻醉前后患者SpO2、BP、MAP 和CVP 的變化

所有患者在住院治療期間未發(fā)生死亡等惡性事件，順利出院。麻醉前后SpO2、BP、MAP、CVP 變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），均有不同程度改善。見(jiàn)表1。

2.3 血管吻合時(shí)間、術(shù)后皮瓣危象發(fā)生率及皮瓣成活率

各組血管吻合時(shí)間、術(shù)后皮瓣危象發(fā)生率及術(shù)后皮瓣成活率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 患者修復(fù)后功能恢復(fù)情況

各組患者吐字發(fā)音和咀嚼吞咽功能恢復(fù)情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 各組患者術(shù)后生存質(zhì)量

根據(jù)術(shù)后采取UW-QOL 問(wèn)卷調(diào)查統(tǒng)計(jì)顯示，各組患者術(shù)后總體生存質(zhì)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。各類患者術(shù)后均取得較滿意效果。見(jiàn)表4。

表1 麻醉前后SpO2、BP、MAP 和CVP 變化的比較 （n =64，±s）

表1 麻醉前后SpO2、BP、MAP 和CVP 變化的比較 （n =64，±s）

?

表2 各組患者血管吻合時(shí)間、術(shù)后皮瓣危象發(fā)生率 及皮瓣成活率比較

表3 各組患者修復(fù)后功能恢復(fù)情況 （±s）

表3 各組患者修復(fù)后功能恢復(fù)情況 （±s）

?

表4 各組患者術(shù)后生存質(zhì)量比較 （±s）

表4 各組患者術(shù)后生存質(zhì)量比較 （±s）

?

續(xù)表4

2.6 血管化游離組織瓣修復(fù)原發(fā)灶切除術(shù)后缺損狀況

典型病例修復(fù)：把事先已經(jīng)制備的游離組織瓣移植到腫瘤缺如區(qū)域，對(duì)其形狀進(jìn)行適度整改，對(duì)于頸部損傷區(qū)段的血管動(dòng)脈可選甲狀腺上動(dòng)脈、舌動(dòng)脈或面動(dòng)脈，面總靜脈為靜脈選擇期間主要遵循的原則，在對(duì)雙靜脈實(shí)施雙吻合處理措施過(guò)程中，可選用頸外靜脈等他類回流靜脈，在顯微鏡協(xié)助下實(shí)施血管吻合措施，上述操作結(jié)束后對(duì)組織瓣血液供應(yīng)情況急性檢查，在沒(méi)有血液滲出情況下，將引流管插到適當(dāng)部位，常規(guī)縫合創(chuàng)面血。見(jiàn)圖1。

圖1 游離腓骨肌皮瓣修復(fù)頜面部骨缺損

3 討論

口腔頜面部腫瘤屬于臨床上一種常見(jiàn)的良性腫瘤[7]。惡性腫瘤多數(shù)來(lái)源于上皮組織，鱗狀上皮細(xì)胞癌所占比例最大；腺源性上皮癌和未分化癌也占有較大的比例[8]。多數(shù)惡性腫瘤具有相當(dāng)強(qiáng)的生長(zhǎng)與增殖能力，通常沒(méi)有包膜覆蓋、邊緣模糊，與周邊組織形成粘連關(guān)系而促使腫塊方位穩(wěn)定性進(jìn)一步被增強(qiáng)[9]。臨床上可表現(xiàn)為腫瘤向周圍浸潤(rùn)生長(zhǎng)，破壞鄰近組織器官而發(fā)生功能障礙，引起疼痛、張口困難、牙齒松動(dòng)等[10]。早期即有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。如患者病灶過(guò)大，需做鄰近組織瓣轉(zhuǎn)移或游離組織瓣整復(fù)者，術(shù)前要對(duì)供區(qū)血管明確定位，對(duì)局部進(jìn)行備皮處理，以利于手術(shù)的順利實(shí)施。手術(shù)過(guò)程中若出現(xiàn)呼吸道梗阻現(xiàn)象，要適時(shí)適當(dāng)?shù)卣{(diào)節(jié)體位，必要時(shí)行緊急氣管切開(kāi)，否則會(huì)對(duì)血管吻合端造成影響，危及組織瓣的存活，甚至危及患者生命[11]。有研究表示，如出現(xiàn)口腔額面部組織腫瘤術(shù)后組織缺損現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)采取有效措施，有助于提高修復(fù)成功率[12]。

目前，腫瘤術(shù)后進(jìn)行復(fù)雜的顱頜面軟硬組織缺損修復(fù)重建依然是外科的一大挑戰(zhàn)，尤其是涉及口腔頜面獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)——上下頜骨以及牙齒。重建患者的外形，恢復(fù)咬合功能是最重要的目標(biāo)，血管化的修復(fù)重建技術(shù)是治療的一個(gè)優(yōu)先選擇[13]。隨著血管化游離組織瓣修復(fù)技術(shù)的不斷成熟，該手術(shù)逐步廣泛應(yīng)用于臨床，且有著極高的成功率。有研究認(rèn)為[14]，選擇適當(dāng)?shù)难芪呛戏椒ㄊ怯绊懷芑坞x組織瓣修復(fù)術(shù)成功與否的重要因素之一。然而，臨床皮瓣移植術(shù)中的血管吻合方法眾多，其中以常規(guī)縫合法最為常見(jiàn)、常用；該吻合方法優(yōu)點(diǎn)是可對(duì)需吻合血管給予細(xì)致而準(zhǔn)確的縫合，成功縫合后恢復(fù)較好；但其不足之處為縫合所需時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、對(duì)臨床醫(yī)師技術(shù)要求高且不易掌握，縫合過(guò)程中血管內(nèi)膜易出現(xiàn)分離及脫落現(xiàn)象，致吻合口愈合不良形成血栓而導(dǎo)致血管吻合后出現(xiàn)痙攣或塌陷，進(jìn)而影響皮瓣移植的成功率[15]。提高口腔額面部組織修復(fù)成功率，首先需要進(jìn)行深入了解組織缺損情況，依據(jù)患者缺損原因和部位，采取適宜組織瓣修復(fù)[16]。同管化組織瓣移植修復(fù)術(shù)是存在一定危險(xiǎn)性手術(shù)，所以，充分得知患者并發(fā)癥嚴(yán)重程度，才能有針對(duì)性避免手術(shù)不利事件對(duì)手術(shù)效果造成的影響。其次醫(yī)護(hù)人員需要對(duì)患者進(jìn)行保溫，并進(jìn)行抗感染、疼痛及心理護(hù)理，促進(jìn)患者傷口愈合。本研究采取不同組織瓣的主要優(yōu)勢(shì)：①均距離頭頸部較遠(yuǎn)，仰臥位即可完成組織瓣，操作相對(duì)方便，手術(shù)時(shí)間縮短；②其血管蒂均較長(zhǎng)，避免靜脈移植（血管蒂長(zhǎng)度的限制）；③吻合時(shí)成功率較高，血栓不易產(chǎn)生；④供區(qū)并發(fā)癥少且輕[17]。各組術(shù)后皮瓣危象發(fā)生率以及術(shù)后皮瓣成活率均無(wú)差異，各組患者之間吐字發(fā)音和咀嚼吞咽功能恢復(fù)情況及術(shù)后總體生存質(zhì)量比較無(wú)差異，各組患者術(shù)后均取得較滿意效果。近年來(lái)，臨床廣泛應(yīng)用游離組織瓣對(duì)口腔頜面部缺損進(jìn)行修復(fù)，效果顯著。

綜上所述，口腔額面部腫瘤類型較多，病情復(fù)雜，合理適宜且有針對(duì)性的血管化組織瓣對(duì)口腔頜面部腫瘤修復(fù)有顯著的臨床效果，口腔功能恢復(fù)好，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。