杜紀(jì)兵，依力哈木江·艾沙，李文宇，霍星宇，陳樹濤，叢洪良，沙德爾丁·斯拉吉

（1.天津市胸科醫(yī)院 心內(nèi)科，天津 300051；2.和田地區(qū)人民醫(yī)院 心臟診療中心，新疆維吾爾自治區(qū) 848000）

因存在危險(xiǎn)因素不同，對(duì)比劑致急性腎損傷（contrast-induced acute kidney injury, CI-AKI）發(fā)生率從2%～30%存在很大差異[1]。目前CI-AKI 已成為急性腎損傷的第3 位原因。研究證實(shí)，心力衰竭是CI-AKI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[2]。而腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（renin angiotensin aldosterone system, RAAS）抑制劑作為心力衰竭治療的“金三角”基礎(chǔ)治療方案，不僅能夠改善心力衰竭患者預(yù)后，其多器官保護(hù)尤其是腎保護(hù)作用也已經(jīng)得到人們的公認(rèn)[3]。但是RAAS抑制劑在CI-AKI 中的作用尚存在爭(zhēng)議[4]。其在急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome, ACS）合并急性心力衰竭（acute heart failure, AHF）患者CI-AKI中的作用目前尚未見相關(guān)報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2015年1月-2017年12月天津市胸科醫(yī)院ACS 合并AHF 且入院后成功行經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention, PCI）治療患者504 例，并于術(shù)后復(fù)查肌酐水平。將504 例患者按照有無CI-AKI 進(jìn)行分組，分為CI-AKI 組144 例及非CI-AKI 組360 例；按照有無應(yīng)用RAAS 抑制劑進(jìn)行分組，分為RAAS 組339 例及對(duì)照組165 例。AHF診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018[5]，并參照入院心功能情況及N 末端B 型腦鈉肽原（N-terminal B-type brain natriuretic peptide precursor, NT-proBNP）水平，50 歲以下的成人血漿NT-proBNP濃度＞450 ng/L，50 歲以上血漿濃度＞900 ng/L，75 以上＞1 800 ng/L。

1.2 診斷及排除標(biāo)準(zhǔn)

CI-AKI 診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用2012年改善全球腎臟病 預(yù)后指南（KDIGO）將造影劑誘發(fā)的急性腎損傷[6]使用對(duì)比劑24～48 h 內(nèi)，血清肌酐值絕對(duì)值≥ 44.2 μmmol/L 或較基礎(chǔ)值升高≥25%，并排除其他原因?qū)е碌哪I損害。PCI 術(shù)前AHF 的臨床程度床邊分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①應(yīng)用RAAS 系統(tǒng)抑制劑禁忌證[7]；②活動(dòng)期腎疾病或需連續(xù)腎臟替代患者；③心源性休克；④惡性腫瘤、活動(dòng)性感染、急性腦卒中、嚴(yán)重肝功能障礙、甲狀腺功能異?；颊?；⑤PCI 術(shù)后未接受標(biāo)準(zhǔn)水化治療患者。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 患者入院時(shí)一般資料 性別、年齡、民族、是否發(fā)生急性心肌梗死、高血壓史、糖尿病史、RAAS抑制劑、他汀類藥物。

1.3.2 入院后實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 血紅蛋白（Hb）、腎功能、高敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、NT-proBNP、同型半胱氨酸（Hcy）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）及低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。

1.3.3 超聲指標(biāo) 左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、肺動(dòng)脈收縮壓（PAP）。

1.3.4 臨床指標(biāo) 手術(shù)當(dāng)日收縮壓、舒張壓、術(shù)后第1 天入量情況及對(duì)比劑用量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，符合正態(tài)分布資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行賦值后引入多因素Logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CI-AKI 組與非CI-AKI 組觀察指標(biāo)的比較

504 例患者中144 例患者復(fù)查血肌酐符合CIAKI 診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生率為28.6%。CI-AKI 組高血壓、糖尿病患病率、RAAS 抑制劑使用比例與非CIAKI 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），CI-AKI 組高于非CI-AKI 組；CI-AKI組與 非CI-AKI 組LVEF、LVEDD、PAP 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），CIAKI 組LVEF 低于非CI-AKI 組，而LVEDD 及PAP 則高于與非CI-AKI 組；CI-AKI 組與非CI-AKI 組NT-proBNP、Hcy、hs-CRP 水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），CI-AKI 組高于非CI-AKI 組。見表1。

2.2 RAAS 組與對(duì)照組觀察指標(biāo)的比較

RAAS 組與對(duì)照組高血壓患病率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），RAAS 組高于對(duì)照組。見表2。

2.3 腎功能指標(biāo)比較

CI-AKI 組肌酐水平術(shù)前術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.163，P =0.006），術(shù)后增加；CI-AKI 組術(shù)后肌酐及尿素氮水平與非CI-AKI 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），CI-AKI 組高于非CI-AKI 組。見表3。

RAAS 組術(shù)后肌酐、尿素氮及尿酸與術(shù)前及對(duì)照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

2.4 RAAS 抑制劑在CI-AKI 發(fā)生中的作用

以CI-AKI 有無分別為因變量，單因素方差分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量賦值（見表5）后進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，發(fā)現(xiàn)RAAS 抑制劑不是 CI-AKI 的獨(dú)立影響因素，而高血壓、NT-proBNP、Hcy、hs-CRP、LVEF、PAP 為CI-AKI 發(fā)生的高危因素，糖尿病、LVEDD 不是CI-AKI 的影響因素。見表6。

表1 CI-AKI 組與非CI-AKI 組觀察指標(biāo)的比較

表2 RAAS 組與對(duì)照組觀察指標(biāo)的比較

續(xù)表2

表3 CI-AKI 組與非CI-AKI 組術(shù)前、后腎功能指標(biāo)比較 （mmol/L，±s）

表3 CI-AKI 組與非CI-AKI 組術(shù)前、后腎功能指標(biāo)比較 （mmol/L，±s）

?

表4 RAAS 組與對(duì)照組術(shù)前、后腎功能指標(biāo)比較 （mmol/L，±s）

表4 RAAS 組與對(duì)照組術(shù)前、后腎功能指標(biāo)比較 （mmol/L，±s）

?

表5 變量及其賦值情況

表6 Logistic 回歸分析參數(shù)

3 討論

AHF 作為臨床常見危重癥之一，近遠(yuǎn)期預(yù)后極差。ACS 作為其常見病因之一，RAAS 抑制劑應(yīng)用以及積極血運(yùn)重建治療均對(duì)其預(yù)后發(fā)揮積極作用[8]。隨著我國(guó)年介入量逐年增加，CI-AKI 作為PCI 并發(fā)癥之一越來越引起人們的重視。但是臨床中常用RAAS 抑制劑在CI-AKI 中的作用尚存在爭(zhēng)議，而其在ACS 合并AHF 患者CI-AKI 中的影響尚未見相關(guān)報(bào)道。

本研究發(fā)現(xiàn)，CI-AKI 發(fā)生率高達(dá)28.6%。遠(yuǎn)高于國(guó)內(nèi)部分文獻(xiàn)報(bào)道[9]。Logistic 分析發(fā)現(xiàn)，高血壓、心功能狀態(tài)（高NT-proBNP 水平、低LVEF 及高PAP）同樣也是ACS 合并AHF 患者CI-AKI 發(fā)生易患因素[2]。另外本研究還發(fā)現(xiàn)，反映體內(nèi)氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)觀察指標(biāo)Hcy、hs-CRP 水平CI-AKI 組高于非CI-AKI 組。

BARBIERI 等[10]通過觀察876 例患者發(fā)現(xiàn)，Hcy 水平與CI-AKI 成正相關(guān)。TOSO 等[11]研究表明，Hs-CRP 基線水平越高（＜2.7、2.7～＜7.5 和≥7.5 mg/L），CI-AKI 發(fā)生率也越高（5.4%、8.7%和18.3%）。分析原因可能與全身氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)加重免疫介導(dǎo)的腎臟組織損傷等因素有關(guān)。而AHF 作為一種復(fù)雜病理生理過程，在促進(jìn)全身氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)以外，其對(duì)腎臟影響包括RAAS 激活會(huì)導(dǎo)致腎臟局部Ang Ⅱ產(chǎn)生增加，一方面作用于AT1 R等通過炎癥、細(xì)胞反應(yīng)導(dǎo)致腎血管收縮及重構(gòu)，另一方面其可能導(dǎo)致趨化因子，黏附分子和其他纖維生長(zhǎng)因子的上調(diào)加之對(duì)比劑直、間接作用最終導(dǎo)致急性腎損傷發(fā)生[12]。

目前研究表明，他汀類藥物[13]及RAAS 抑制劑[14]能夠通過多種途徑干預(yù)體內(nèi)氧化應(yīng)激及炎癥進(jìn)程。他汀類藥物降低CI-AKI 中的作用已經(jīng)得到證實(shí)[16]。但是本文通過觀察AHF 患者應(yīng)用對(duì)比劑后發(fā)現(xiàn)，盡管給予標(biāo)準(zhǔn)水化治療及他汀類藥物應(yīng)用，ACS 合并AHF患者CI-AKI 發(fā)生率仍高達(dá)28.6%。雖CI-AKI 組RAAS 抑制劑使用比例高于非CI-AKI 組，但通過對(duì)比RAAS 組及對(duì)照組觀察發(fā)現(xiàn)CI-AKI 發(fā)生率無差異，且Logistic 分析顯示RAAS 抑制劑并未對(duì)CI-AKI 發(fā)生率造成影響，故考慮CI-AKI 組RAAS 抑制劑使用比例高于非CI-AKI 組原因與CI-AKI 組患者高血壓患病率較高有關(guān)。

另外，研究表明RAAS 抑制劑雖然能夠干預(yù)體內(nèi)RAAS 系統(tǒng)激活及氧化應(yīng)激反應(yīng)，但其還可以通過降低腎臟局部血管收縮及活性氧產(chǎn)生，增加一氧化氮NO 合成及其生物學(xué)活性，增加腎臟的血液灌注量；一過性降低基線GFR 水平，直接或間接抑制轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子1，加重近端腎小管細(xì)胞損傷、壞死等多種途徑干預(yù)CI-AKI 發(fā)生[16]。

本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)ACS合并AHF需行PCI治療患者，RAAS 抑制劑作為AHF 基礎(chǔ)用藥之一，其術(shù)前常規(guī)應(yīng)用并不增加AHF 患者CI-AKI 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而更應(yīng)該注意術(shù)前盡可能改善患者心功能狀態(tài)，減少CI-AKI 高危因素，從而降低CI-AKI 發(fā)生率。