胡毅敏，陳小秋，殷金梅

（中山大學附屬第五醫(yī)院腎內血液凈化中心，廣東 珠海 519000）

AVF是血液透析（HD）患者的生命線[1-3]，內瘺是否失功將影響患者透析充分性、住院日數(shù)，經濟負擔，也是患者死亡率的主要原因。在臨床中探索行之有效的護理干預思路與策略也越來越顯得重要。本中心從2018年8月開始采用集束化護理策略預防血液透析患者AVF失功其應用效果有顯著性差異，現(xiàn)報告如下

1 對象與方法

1.1 研究對象：

1.1.1 對照組：2017年7月到2018年7月在本中心長期透析總人數(shù)383人，自體動靜脈內瘺336人占比87.73%其中人工血管2例占比0.52%，男240人占比62.66%，女143人占比37.34%。

1.1.2 實驗組（采用集束化護理策略組）2018年8月到2019年8月在本中心長期透析總人數(shù)430人，其中男267人占比62%，女163人占比38%，自體動靜脈內瘺354人占比82.32%；人工血管10例占比2.32%。

1.2 方法：

對照組給予常規(guī)護理，包括血壓控制達標率、僅限患者健康教育、透析充分性等。

實驗組采用集束化護理策略，具體實施流程：⑴教育培訓:醫(yī)護一體化學習中國血液透析用血管通路專家共識（第二版）2019；⑵動靜脈內瘺穿刺:全體護理人員學習扣眼穿刺，人工血管穿刺理論及操作技能，組織學習開展套管留置針穿刺，根據(jù)血管條件個體化選擇穿刺方式，并建立專項數(shù)據(jù)庫；定期對難穿刺內瘺進行業(yè)務查房。⑶健康教育:內瘺手術后管床護士及主管護士分別采取一對一口述、資料、圖片及微信公眾平臺教育。⑷慢病管理:主管護士每月統(tǒng)計自己所管患者各項指標見圖1，根據(jù)檢查結果及時評估、分析、告知并針對性進行健康宣教與調整用藥。管床護士上下機時每次進行評估：發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)震顫音減弱，流量欠佳通知醫(yī)生早期干預處理。

1.3 統(tǒng)計學分析

應用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，均數(shù)的檢驗采用方差分析，計數(shù)資料的比較采用X2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

對照組2017年7月到2018年7月內瘺失功13.11%（43/328）;實驗組（采用集束化護理質量控制組）2018年8月到2019年8月內瘺失功5.19%(22/424），差異具有顯著性統(tǒng)計學意義（x2=13.71，P=0.000，P＜0.01）。臨床實驗室結果見表1，其中血磷P=0.000.P＜0.01具有顯著性統(tǒng)計學意義。而血紅蛋白P=0.128，血鈣P=0.835，甲狀旁腺素（PTH）P=0.947差異無統(tǒng)計學意義。

表1 慢病管理實驗室分析

表2 內瘺失功分析

3 討論

AVF是HD患者的生命線，內瘺失功使患者透析不充分、增加住院日數(shù)，加重經濟負擔，也是患者死亡的主要原因。國外研究表明，能夠用于透析的AVF也有20%在2年內失功。預防動靜脈內瘺失功關鍵是提高患者自我管理的水平，護理穿刺水平及醫(yī)生手術水平。

實驗室指標管理：經過一年時間護理質量控制慢病管理，血磷具有顯著性統(tǒng)計學意義，主管護士每月統(tǒng)計分析自己所管患者各項指標，血磷達標率由18%（69/383）上升到55%（237/430）。

在提高患者自我管理能力面臨巨大的挑戰(zhàn)，包括難以堅持、缺乏動力、方法不對和時間等。例如喜遼妥的使用：以前喜遼妥是自費藥品，處于經濟考慮有許多患者內心是抗拒的，現(xiàn)在喜遼妥已經納入醫(yī)保，而我們透析中心有99.69%的患者是有醫(yī)保的，這對我們來說增加患者的依從性是利好消息，針對這喜遼妥如何使用、使用時間、方法都要反復加強健康宣教。加強動靜脈內瘺圍手術期健康宣教:管床護士及主管護士分別采取一對一口述、示范、資料、圖片及微信公眾平臺教育。而且我們將其家庭成員教育納入其中，對季節(jié)變化干體重變化及時調整跟進，提高患者保護AVF的支持度，使AVF失功率降低。

護理理質量控制比傳統(tǒng)護理更具有計劃性、系統(tǒng)性、個體性、科學性，要求醫(yī)護患三方共同努力加強溝通，對培訓的要求更嚴格。實施集束化質量控制，延長內瘺使用時間、減輕患者的經濟負擔，改善其生活質量。在臨床工作中值得推廣使用。