陳 雪 宓 丹

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032）

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（GA）是由于機(jī)體嘌呤代謝障礙導(dǎo)致血尿酸生成增多或排泄減少而引起尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)的一種代謝性無菌性炎癥反應(yīng)［1］，急性期患者表現(xiàn)以關(guān)節(jié)部紅、腫、熱、痛為主，患者疼痛較劇，不能耐受，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量［2］。隨著我國(guó)膳食結(jié)構(gòu)的改變，痛風(fēng)的發(fā)病率逐漸增加，并且發(fā)病年齡呈下降趨勢(shì)［3］。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎西藥治療以非甾體消炎藥、秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素三大類為主，常有白細(xì)胞降低、胃腸道反應(yīng)等副作用，使部分患者無法堅(jiān)持使用，且對(duì)患者的炎癥指標(biāo)改善不明顯［4］。近年來中藥在治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎上，取得了一些成績(jī)，報(bào)道證實(shí)中藥不僅能緩解急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀，并且能降低尿酸，抑制由尿酸誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，減少痛風(fēng)復(fù)發(fā)的次數(shù)［5-6］。清碧膏、清碧散是本院風(fēng)濕科自行研制的治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的藥物，具有清熱通絡(luò)、祛風(fēng)除濕的功效，臨床應(yīng)用療效頗佳。現(xiàn)將本院近年來接受治療的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行回顧性分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：痛風(fēng)-濕熱痹阻證標(biāo)準(zhǔn)制定參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］；西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)制定參照1977年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定的《急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》［8］。納入標(biāo)準(zhǔn)；符合原發(fā)性急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和濕熱痹阻證的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡20～75歲；發(fā)病在72 h之內(nèi)者；簽署自愿同意書，臨床依從性較好；醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本方案所用藥物過敏者；合并有腎功能衰竭、痛風(fēng)性腎病、重度心衰、肝功能衰竭或多臟器功能衰竭（MODS）者；重度關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)畸形者；正在服用血尿酸代謝藥物，如利尿藥、阿司匹林、速尿等者；妊娠或哺乳期婦女；依從性差，不能堅(jiān)持完成治療者。

1.2 臨床資料 選取遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院2017年1月至2017年12月就診于風(fēng)濕科門診和病房的患者90例，采用抽簽法將患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各45例。治療組男性42例，女性3例；平均年齡（48.13±14.38）歲；本次發(fā)病病程（21.62±4.17）h。對(duì)照組男性43例，女性2例；年齡（45.29±14.12）歲，本次發(fā)病病程（25.64±4.56）h。兩組患者年齡、性別、病程等臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）

1.3 治療方法 兩組均給予基礎(chǔ)治療：臥床休息，多飲水，低嘌呤飲食。對(duì)照組參照《2016痛風(fēng)診療指南》［9］在基礎(chǔ)治療上，選用非甾體消炎藥口服，美洛昔康（揚(yáng)子江藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010207，規(guī)格7.5 mg/片×10片），每次7.5 mg，每日1次，7 d為1個(gè)療程，共2療程。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上外敷清碧散（大黃、黃柏、石膏等，用適量水調(diào)和外敷與關(guān)節(jié)處），每日1次，內(nèi)服藥清碧膏（組成：絡(luò)石藤30 g，忍冬藤30 g，澤瀉30 g，蒼術(shù) 15 g，知母 25 g，防己 20 g，土茯苓 30 g，黃柏 20 g），煎煮取汁300 mL，每日3次口服。兩組均以7 d為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療前后血中C反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉、血尿酸（UA）水平的變化情況。觀察兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分的變化情況，評(píng)價(jià)兩組臨床療效。中醫(yī)證候量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［10］制定。主癥計(jì)分如下。關(guān)節(jié)發(fā)熱：直覺灼熱9分，自覺熱6分，無明顯自覺熱3分，正常0分。關(guān)節(jié)疼痛：難以忍受，嚴(yán)重影響工作、生活，需使用止痛藥9分，疼痛影響工作、生活6分，能忍受，不影響工作3分，正常0分。關(guān)節(jié)腫脹：皮膚繃緊，骨性標(biāo)準(zhǔn)消失9分，皮膚紋理消失，骨性標(biāo)準(zhǔn)不明顯6分，皮膚紋理變淺，關(guān)節(jié)骨性標(biāo)準(zhǔn)明顯3分，正常0分。關(guān)節(jié)屈伸不利：活動(dòng)范圍減少≥正常范圍2/3為9分，活動(dòng)范圍減少≥正常范圍1/3為6分，活動(dòng)范圍減少＜正常范圍1/3為3分，正常0分。次癥計(jì)分如下。發(fā)熱：腋下體溫≥38.5℃為3分，腋下體溫38.0～38.5℃之間為2分，腋下體溫37.2～37.9℃之間為1分，腋下體溫≤37.2℃為0分。頭身困重：頭重如裹，明顯身體困重，倦怠乏力，不欲活動(dòng)，為3分，經(jīng)常頭身困重，精神不振，活動(dòng)減少，為2分；頭身欠清爽，稍覺肢體困重，不影響活動(dòng)為1，無為0分?？诟煽剩褐囟?，持續(xù)口渴，頻繁飲水為3分，中度，時(shí)需飲水為2分，輕度，不需飲水為1分，無口渴0分。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 本研究積分項(xiàng)療效評(píng)價(jià)指標(biāo)采用尼莫地平法進(jìn)行分析，計(jì)算公式為：積分減少百分比=（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分×100%。臨床控制（治愈）：關(guān)節(jié)疼痛、急性紅腫、壓痛、活動(dòng)受限癥狀消失或基本消失，癥狀積分降低大于95%，病理生化指標(biāo)恢復(fù)正常。顯效：關(guān)節(jié)疼痛、急性紅腫、壓痛、活動(dòng)受限癥狀明顯改善或其中1項(xiàng)消失，癥狀積分降低大于60%，病理生化指標(biāo)基本恢復(fù)正常。有效：關(guān)節(jié)疼痛、急性紅腫、壓痛、活動(dòng)受限癥狀有所好轉(zhuǎn)，癥狀積分降低大于30%，病理生化指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)。無效：關(guān)節(jié)疼痛、急性紅腫、壓痛癥狀緩解，但未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)，或無緩解，甚或加重，癥狀積分降低小于30%，病理生化指標(biāo)未見改變或異常加重。臨床控制、顯效、有效均列入總有效率統(tǒng)計(jì)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示。組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 見表1。治療后兩組患者的血沉、CPR、UA較治療前均顯著下降，治療組血沉、CPR、UA下降較對(duì)照組明顯（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組同期比較，△P＜0.05。下同

組別治療組（n=45）對(duì)照組（n=45）時(shí)間治療前治療后治療前治療后血沉（mm/h）23.56±20.02 12.84±8.53*△28.59±24.99 21.71±18.86*CPR（mg/L）23.30±25.00 7.81±7.63*△28.68±35.02 18.13±17.14*UA（μmol/L）530.22±101.20 426.38±83.27*△555.49±98.37 469.04±69.05*

2.2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較 見表2。治療7 d后，兩組患者的中醫(yī)癥狀評(píng)分有不同程度的下降，其中治療組在關(guān)節(jié)發(fā)熱和關(guān)節(jié)腫脹、口干渴方面改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。其他癥狀兩組之間評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2周治療結(jié)束后，兩組患者在緩解關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍方面的評(píng)分無顯著差異（P＞0.05），而在緩解關(guān)節(jié)發(fā)熱、頭身困重、口干渴方面治療組患者評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較（分，±s）

組 別 時(shí) 間 關(guān)節(jié)發(fā)熱 關(guān)節(jié)腫脹 關(guān)節(jié)疼痛 關(guān)節(jié)屈伸不利 發(fā)熱 頭身困重 口干渴治療組（n=45）對(duì)照組（n=45）治療前治療7 d治療2周治療前治療7 d治療2周2.60±1.88 1.07±1.71*△0.40±1.03*2.73±1.89 1.87±2.15*0.67±1.26*5.53±1.56 2.20±1.96*△1.47±1.66*5.20±1.85 3.00±2.02*1.67±1.87*7.20±1.96 2.60±2.27*1.07±1.45*6.87±1.88 2.73±2.29*1.22±1.62*5.13±1.98 2.33±1.91*1.67±1.98*5.8±1.96 2.80±1.96*2.07±1.79*0.33±0.56 0.18±0.44*0.04±0.21*△0.4±0.72 0.33±0.60*0.11±0.32*1.15±0.70 0.62±0.68*0.49±0.66*△0.93±0.81 0.89±0.78*0.82±0.65*1.13±0.75 0.69±0.63*△0.53±0.50*△1.09±0.73 1.02±0.69*0.96±0.67*

2.3 兩組臨床療效比較 見表3。治療14 d后治療組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討 論

GA雖然表現(xiàn)為關(guān)節(jié)部位的疼痛，其根本是尿酸堆積于關(guān)節(jié)處，誘導(dǎo)炎性因子活化，促進(jìn)關(guān)節(jié)炎癥發(fā)生［11］。急性期采用的糖皮質(zhì)激素聯(lián)合非甾體抗炎藥雖能有效減輕關(guān)節(jié)疼痛，但對(duì)于炎癥因子無明顯改善［12］，而研究證實(shí)中藥治療在這方面則更顯優(yōu)勢(shì)［13］。

GA在中醫(yī)典籍中記載為“歷節(jié)病”“痹病”等。大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制為脾腎虛損為“本”，痰濁、瘀血、濕熱為“標(biāo)”。也有醫(yī)家認(rèn)為“濕”邪是高尿酸血癥邪實(shí)的主要病理因素［14］，并認(rèn)為“濕”邪，亦即西醫(yī)所說的“尿酸”［15］，濕邪留于營(yíng)血?jiǎng)t為高尿酸血癥，注于關(guān)節(jié)發(fā)作為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎［16］。筆者認(rèn)為“濕”邪貫穿整個(gè)疾病過程中，治療主要以祛“濕”為主。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期的病因病機(jī)與緩解期不同，患者急性發(fā)作多與飲食有關(guān)，患者大量攝入膏粱厚味，使本已功能失調(diào)的脾胃負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重?！皾瘛毙岸虝r(shí)間內(nèi)在體內(nèi)大量蓄積，流注于關(guān)節(jié)，蘊(yùn)而化熱，濕熱相蒸，患者關(guān)節(jié)猝發(fā)紅腫熱痛，可見急性期患者的濕主要表現(xiàn)為濕熱。因此，筆者治療以清熱利濕止痛為主，迅速解除患者病痛，同時(shí)兼顧脾胃，使脾健水濕化，采用清碧膏內(nèi)服聯(lián)合清碧散外敷，治療GA濕熱痹阻證患者。清碧散由大黃、黃柏、石膏組成，具有抗炎、鎮(zhèn)痛、解痙，減輕局部疼痛等作用［17］。清碧膏由四妙丸化裁而來，方中蒼術(shù)清熱辛烈溫燥，黃柏苦寒沉降，二藥相配伍為君，一溫一寒，相互制約，相互為用，并走于下，具有清熱燥濕的作用。薏苡仁健脾祛風(fēng)除濕，使脾健則水運(yùn)化濕邪祛。澤瀉、土茯苓淡滲利濕，具有升清降濁作用，促進(jìn)尿酸排泄，防己祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛能解骨節(jié)熱熾煩痛。忍冬藤、絡(luò)石藤祛風(fēng)通絡(luò)、涼血消腫。以上諸藥共為臣，知母滋陰清熱，防止藥物過于燥烈傷陰為佐。全方具有清熱利濕、消腫止痛的功效。本研究結(jié)果提示治療組的臨床總有效率為88.89%，高于對(duì)照組的82.22%。而對(duì)于各項(xiàng)中醫(yī)癥狀觀察中，我們發(fā)現(xiàn)雖然治療結(jié)束后兩組在緩解關(guān)節(jié)疼痛、腫脹方面與西藥比無顯著差異，而在治療7 d時(shí)治療組在減輕關(guān)節(jié)腫脹方面優(yōu)于對(duì)照組，并且在改善次要癥狀如頭身困重、口干渴方面優(yōu)于單純西藥口服。這提示清碧膏聯(lián)合清碧散外用在消腫止痛方面療效雖然與西藥無差異，但是其緩解癥狀的時(shí)間短于對(duì)照組，并且改善其他中醫(yī)癥狀方面優(yōu)于西藥。研究證實(shí)血沉的升高與痛風(fēng)的病情活動(dòng)密切相關(guān)［18］。本研究結(jié)果也證實(shí)治療前兩組患者的UA高于正常值，炎癥相關(guān)的反應(yīng)物血沉、CPR也有不同程度的增高。治療后，兩組患者的UA、CPR、血沉均有不同程度的下降，治療組UA、CPR、血沉水平表達(dá)更低。這提示清碧膏聯(lián)合清碧散外用治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎不僅能緩解癥狀，解除疼痛，還具有抗炎，降低尿酸的作用。

綜上所述，清碧膏內(nèi)服具有健脾、清熱利濕的作用，清碧散外用透皮吸收，使藥物直接作用于患處消腫止痛效果迅速。兩者合用利濕濁、消腫痛，促進(jìn)尿酸迅速代謝至體外，在治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中具有一定的優(yōu)勢(shì)。