楊 嬋 田豐瑋 周 熙 張貴方

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410007；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

神經(jīng)根型頸椎?。–SR）是指由于頸椎間盤、椎間關(guān)節(jié)退行性改變累及相應(yīng)節(jié)段頸神經(jīng)根，從而引起相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)根刺激或功能障礙為臨床表現(xiàn)的疾病［1］。流行病學(xué)資料顯示，在我國頸椎病的發(fā)病率占8.1%～19.1%［2］，其中CSR占50%～60%［3-4］，隨著我國人口老齡化、電子產(chǎn)品的普及、工作模式的改變，CSR的發(fā)病率正逐年增高，給患者生活和工作帶來極大影響，需要及時(shí)給予有效的治療［5-6］。筆者采用循經(jīng)灸法治療CSR取得較好臨床療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)按照2015年神經(jīng)根型頸椎病診療規(guī)范化研究專家組確定的神經(jīng)根型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)按照2017年國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］中CSR的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷確切；年齡25～75歲；意識清晰，能夠配合采集臨床資料；自愿加入實(shí)驗(yàn)；簽署知情同意書。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)嚴(yán)重心、肝、腎功能衰竭的患者；有癲癇、中風(fēng)或其他神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病史或精神病史者；影像學(xué)檢查有椎骨破壞者，或者影像學(xué)檢查提示骨結(jié)核、骨質(zhì)疏松、或椎體融合者；有頸部軟組織損傷，和頸髓的其他疾患和（或）頸椎先天畸形者；頸部有外科手術(shù)及外傷史患者；妊娠患者；年齡≤25歲或≥75歲者。4）脫落標(biāo)準(zhǔn)：因故未完成本方案所規(guī)定的療程及觀察周期者。

1.2 臨床資料 選擇2017年12月至2018年10月重慶市中醫(yī)院針灸科住院部就診的CSR患者80例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組40例（后因個(gè)人原因脫落3例）與對照組40例（后因個(gè)人原因脫落4例）。治療組和對照組共脫落7例，實(shí)際完成73例，總脫落率8.75%。觀察組與對照組脫落率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療組男性7例，女性30例；年齡35～71歲，平均（54.63±11.16）歲；病程 5～25 d，平均（15.34±3.65）d。對照組男性8例，女性28例；年齡37～74歲，平均（56.28±10.97）歲；病程 3～30 d，平均（16.96±4.17）d。兩組患者在入組前性別、年齡、病程臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 治療組根據(jù)疼痛部位分屬足太陽經(jīng)筋、手太陰經(jīng)筋、手陽明經(jīng)筋、手少陽經(jīng)筋、手太陽經(jīng)筋5條經(jīng)筋施治。所選經(jīng)筋按《靈樞經(jīng)·經(jīng)筋》［8］原文定位。具體操作：患者俯臥位，胸部墊枕低頭位，雙踝關(guān)節(jié)下方放置滾筒使身體放松，醫(yī)者站于患者一側(cè)，根據(jù)神經(jīng)根型頸椎病患者疼痛或者麻木的具體部位，確定相應(yīng)的一條或多條經(jīng)筋。點(diǎn)燃清艾條的一端，將點(diǎn)燃端先在選定經(jīng)筋的疼痛或麻木段近端進(jìn)行熏灸測試，至局部有灼熱感時(shí)，即以此垂直距離在疼痛或麻木段沿經(jīng)筋循行路線，進(jìn)行長度為10 cm的循經(jīng)往復(fù)溫和灸；如有手指麻木、疼痛等遠(yuǎn)端癥狀，則循經(jīng)灸范圍延長至20 cm；在阿是穴可做懸灸及雀啄灸。以局部灼熱潮紅，但不起泡為度。每次30 min，每日1次。循經(jīng)灸法治療CSR的試驗(yàn)方案經(jīng)過重慶市中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。對照組采用常規(guī)腧穴溫和灸法，取穴：患側(cè)天宗、臂臑、手三里、曲池、合谷、阿是穴。所選穴位按國家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱與定位》（GB/T 12346-2006）定位。每穴溫和懸灸5 min，每日1次。兩組均以7 d為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程后判定療效。并告知患者治療結(jié)束后患者不能立即洗浴，以免影響療效。

1.4 觀察指標(biāo) 1）疼痛癥狀評分：采用視覺模擬量表（VAS）評分法進(jìn)行評定。具體做法是：在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛?；颊吒鶕?jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度，療程開始前及結(jié)束后各評定一次。2）日常生活質(zhì)量評定：選用Northwick Park（NPQ）頸痛量表評定。該量表由英國學(xué)者Leak和Cooper開發(fā)，由9個(gè)條目組成，包括疼痛的程度、疼痛時(shí)間持續(xù)多久、疼痛有無影響睡眠、夜間有無麻木感或者刺痛感、疼痛有無影響社會交往、閱讀書籍/觀看電視、家務(wù)勞動(dòng)/工作、攜帶重物、駕駛車輛時(shí)的感受。得分越高，說明疼痛對受評者的生活質(zhì)量影響越大。分別記錄兩組患者治療前后頸痛量表各項(xiàng)及總評分值。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 按照《中醫(yī)病證診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》［9］制定。治愈：頸肩部臨床癥狀及陽性體征消失，頸、肢體功能恢復(fù)正常，恢復(fù)正常工作。好轉(zhuǎn)：頸肩部臨床癥狀體征明顯減輕，頸肩活動(dòng)功能明顯改善，不影響正常工作。無效：頸肩部臨床癥狀體征無改善。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS疼痛評分比較 見表1。兩組患者治療前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者治療后VAS疼痛評分均較治療前降低（均P＜0.05）。治療后組間比較VAS疼痛評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明治療組在改善VAS疼痛評分上較對照組更具有優(yōu)勢，能更明顯地緩解神經(jīng)根型頸椎病患者的疼痛。

表1 兩組治療前后VAS疼痛評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后VAS疼痛評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同

組 別n 治療前 治療后治療組對照組3 7 3 6 5.2 5±1.6 1 4.9 7±1.8 2 1.7 2±1.9 4*△3.5 3±1.6 0*

2.2 兩組治療前后NPQ評分比較 見表2。兩組患者治療前NPQ量表中各項(xiàng)評分及NPQ總評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組治療前后組內(nèi)比較NPQ總評分均有所降低（均P＜0.05）。與對照組比較，治療組NPQ量表中疼痛程度、麻木或刺痛感、閱讀書籍/觀看電視及NPQ總分評分降低更明顯（均P＜0.01）。

表2 兩組治療前后NPQ量表各項(xiàng)評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后NPQ量表各項(xiàng)評分比較（分，±s）

組別治療組（n=37）對照組（n=36）時(shí)間治療前治療后治療前治療后疼痛程度1.30±0.99 0.51±0.60**△△1.28±0.91 1.03±0.81*疼痛持續(xù)時(shí)間1.70±0.97 1.46±0.87*△1.44±1.05 1.17±0.85*疼痛有無影響睡眠1.24±0.98 1.05±0.85*△1.28±1.03 1.14±0.96*夜間有無麻木感或者刺痛感1.51±0.87 0.43±0.56**△△1.25±0.87 0.89±0.79*疼痛有無影響社會交往1.08±0.95 0.86±0.82*△1.08±0.94 0.94±0.79*閱讀書籍/觀看電視1.81±1.02 0.81±0.74**△△1.97±0.73 1.75±0.77*家務(wù)勞動(dòng)/工作1.16±0.83 0.97±0.76*△1.36±1.01 1.17±0.91*攜帶重物時(shí)的感受1.22±1.05 1.08±0.98*△1.22±1.04 1.06±0.96*駕駛車輛時(shí)的感受1.11±0.99 0.95±0.88*△1.17±1.00 1.00±0.86*NPQ評分33.71±9.29 22.60±7.18*△△33.48±6.70 28.16±6.71*

2.3 兩組臨床療效比較 見表3。治療組治療后總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

CSR是生活中常見的一種脊椎疾病，在中醫(yī)學(xué)上屬“痹證”之“項(xiàng)痹”。本病病位在頸部筋肉，病性為本虛標(biāo)實(shí)，其本為肝脾腎不足、筋失榮養(yǎng)，其標(biāo)為風(fēng)寒濕痰瘀之邪互結(jié)。艾灸可激發(fā)和加強(qiáng)陽氣的溫煦之功，具有溫經(jīng)散寒、疏通經(jīng)絡(luò)、扶陽固脫、消瘀散結(jié)及防病保健等作用，能有效地改變血液的高濃、高聚、高黏狀態(tài)［10-12］，從而有效緩解中醫(yī)痹證之疼痛?，F(xiàn)代臨床灸法治療CSR，往往基于經(jīng)脈理論，通過艾灸病變經(jīng)絡(luò)的穴位，激發(fā)經(jīng)絡(luò)感傳，通暢經(jīng)絡(luò)氣機(jī)以緩解疼痛癥狀。本研究中循經(jīng)灸法基于經(jīng)筋理論，以“以痛為輸”［13］為治療原則，通過循經(jīng)往復(fù)溫和灸病變經(jīng)筋的疼痛一線，在阿是穴可做懸灸及雀啄灸，疏通壅盛之邪氣，重視精準(zhǔn)應(yīng)用艾灸之效使藥性直達(dá)病所，取得更好的臨床療效。

經(jīng)筋理論是中醫(yī)學(xué)經(jīng)絡(luò)學(xué)說的重要組成部分，十二經(jīng)脈和十二經(jīng)筋是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中既有聯(lián)系又有區(qū)別的兩個(gè)網(wǎng)絡(luò)體系?！额惤?jīng)·經(jīng)絡(luò)類》曰“蓋經(jīng)絡(luò)營行表里，故出入臟腑，以次相傳；經(jīng)筋聯(lián)綴百骸，故維絡(luò)周身，各有定位”?！峨y經(jīng)正義》五十八難曰“人身皮內(nèi)之肌，俗名肥肉，肥肉內(nèi)夾縫中有紋理，名曰腠理，又為瘦肉，瘦肉兩頭生筋，筋與瘦肉為一體，皆附骨之物也，故邪犯瘦肉，則入筋而骨節(jié)疼痛”?？梢?，經(jīng)脈理論主要體現(xiàn)為行氣血的功能意義，經(jīng)筋理論則主要說明機(jī)體的部分組織構(gòu)成?！敖?jīng)筋”一詞最早見于《靈樞經(jīng)·經(jīng)筋》，其中對“經(jīng)筋”進(jìn)行了系統(tǒng)的論述。隋代巢元方的《諸病源候論》［14］指出經(jīng)筋病的特點(diǎn)，“凡筋中于風(fēng)熱則弛縱，中于風(fēng)冷則攣急。十二經(jīng)筋皆起于手足指，循絡(luò)于身也。體虛弱，若中風(fēng)寒，隨邪所中之筋則攣急，不可屈伸”。CSR多由外侵襲頸項(xiàng)部筋肉，營衛(wèi)氣血運(yùn)行受阻，初則衛(wèi)氣不能布散津氣，筋肉失去溫養(yǎng)而攣急；繼則筋攣卡脈，氣血阻滯，經(jīng)絡(luò)閉阻不通；久之，氣滯血瘀，瘀阻筋骨而發(fā)病。其臨床表現(xiàn)為頸肩部疼痛，患側(cè)上肢無力、活動(dòng)受限及手指疼痛、麻木?？梢姡珻SR屬于經(jīng)筋病范疇。

《靈樞經(jīng)·經(jīng)筋》提出“治在燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為腧”的經(jīng)筋治療理論。《太素·經(jīng)筋》進(jìn)一步闡述道“腧，謂孔穴也，言筋但從筋所痛之處，即為孔穴，不必要須依諸腧也。以筋為陰陽氣之所資，中無有空，不得通于陰陽之氣上下往來，然邪之入腠襲筋為病，不能移腧，遂以病居痛處為腧”。經(jīng)筋是經(jīng)脈之氣濡養(yǎng)的筋肉骨節(jié)，無傳輸氣血之功僅有聯(lián)絡(luò)之能，其發(fā)揮“主束骨而利關(guān)節(jié)”的作用，有賴于脈外慓疾滑利之衛(wèi)氣的溫煦［15］。經(jīng)筋為病，邪郁衛(wèi)氣，氣不布津所致筋急、筋縱，筋中無孔，不能傳輸病邪，病邪襲筋，氣津結(jié)聚之處即為病痛所在，亦是治療的關(guān)鍵所在。循經(jīng)灸法根據(jù)神經(jīng)根型頸椎病患者疼痛或者麻木的具體部位，確定相應(yīng)的經(jīng)筋，沿疼痛經(jīng)筋采用清艾條進(jìn)行循經(jīng)往復(fù)溫和灸，在阿是穴可做懸灸及雀啄灸，發(fā)揮艾灸的溫?zé)嵝?yīng)，起到宣導(dǎo)衛(wèi)氣、舒筋解攣、活血通絡(luò)的作用。根據(jù)流行病學(xué)資料顯示［16］，CSR癥狀按發(fā)生頻率高低依次為頸項(xiàng)部、肩胛、上肢、后枕、拇食指、無名小指。故本研究中選取病變經(jīng)筋的疼痛麻木段近端起灸，如有遠(yuǎn)端癥狀可延長艾灸范圍，以松解軟組織粘連從而解除對神經(jīng)根的壓迫，恢復(fù)頸椎的正常生理功能。

研究結(jié)果表明雖然兩組均能改善VAS疼痛評分并提高患者生活質(zhì)量，治療組更具有優(yōu)勢，在治療CSR時(shí)，能取得更好的臨床療效。調(diào)查研究表明，高達(dá)93.3%的頸痛患者因頸痛不能隨意地閱讀，56.1%目前有疼痛癥狀［17］。本研究通過比較NPQ量表各個(gè)單項(xiàng)治療前后評分發(fā)現(xiàn)，循經(jīng)灸法能明顯緩解CSR患者的疼痛、麻木癥狀，減輕患者閱讀書籍/觀看電視的痛苦。在施灸中，筆者觀察到循經(jīng)灸具有施灸面積廣、易于控制溫度等優(yōu)點(diǎn)，能使艾條燃燒時(shí)所產(chǎn)生的藥效及熱效應(yīng)透過體表，直達(dá)病所。與針刺、藥物治療相比，具有痛苦小、經(jīng)濟(jì)實(shí)用、安全性高、副作用少等優(yōu)點(diǎn)；治療時(shí)患者自覺溫?zé)崾孢m，易于接受，依從性高。然而由于施灸范圍為經(jīng)筋循行線，要求施灸者熟記各經(jīng)筋分布，否則研究精確度會隨之降低。另外，施灸期間，要注意頸部保暖，改變不良的工作生活習(xí)慣，囑患者施灸后適量飲水，避免陰液耗損過多。