劉 剛 劉再然 劉 佳 李明秀 師 帥 盛國濱△ 張宏偉

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150001；2.黑龍江省院體育局運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150000）

腦卒中是全球第4位的主要死因和常見的致殘性神經(jīng)疾病。2018年我國致殘性神經(jīng)疾病的患者總數(shù)約為3 200 000，其中缺血性腦卒中患者占70%～80%。腦卒中患者往往合并肢體癱瘓［1］。根據(jù)大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)肢體分布區(qū)來說，由于上肢的運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)分布區(qū)域最大，往往在腦卒中最易受影響且較難恢復(fù)，使得缺血性卒中早期上肢的康復(fù)治療尤為重要。筆者在傳統(tǒng)針刺治療缺血性腦卒中上肢癱瘓的基礎(chǔ)上，改良操作手法，選取傍刺經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)治療，可明顯改善患者上肢運(yùn)動(dòng)能力?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷參照《臨床診療指南神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》［2］中腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)臨床診療指南釋義腦病分冊(cè)》［3］中中風(fēng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡30～70歲；患者癱瘓側(cè)首次發(fā)病，病程時(shí)間為12～72 h；患者上肢肌力分級(jí)MRC為2～3級(jí)；患者自愿簽署知情同意書，愿意接受本次臨床研究。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：由其他原因?qū)е碌纳现c瘓者；存在嚴(yán)重的內(nèi)分泌代謝疾病和精神疾病者；發(fā)病時(shí)間大于72 h或不確定者；因個(gè)人原因退出臨床研究或病情加重拒絕針刺治療者；急性梗死期選擇溶栓治療者。

1.2 臨床資料 選擇2018年9月至2019年2月在黑龍江省醫(yī)院老年神經(jīng)內(nèi)科病房治療的缺血性腦卒中急性期上肢癱瘓患者60例，采用SPSS軟件隨機(jī)數(shù)字生成器分為治療組與對(duì)照組。治療組30例，男性18例，女性12例；平均年齡（53.6±6.23）歲；平均病程（30.93±7.26）h；腦梗死25例，腔隙性梗死5例。對(duì)照組30例，男性19例，女性11例；平均年齡（52.3±7.11）歲，平均病程（30.93±7.26）h；腦梗死24例，腔隙性梗死6例。兩組患者性別、年齡、病程、病變類型等臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者均按照神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，控制血壓血糖血脂在正常范圍內(nèi)，予以改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)腦保護(hù)治療。但不可使用巴氯芬等影響患者肌肉力量藥物治療。1）治療組：頭針參照《頭皮針穴名稱標(biāo)準(zhǔn)化國際方案》［4］中的頂顳前斜線，將健側(cè)頂顳前斜線從上至下分為5個(gè)等份，在線上1/5、2/5、2/5處進(jìn)行針刺治療，常規(guī)消毒后選用“安迪”牌0.30 mm×40 mm無菌針灸針，針尖方向沿著健側(cè)頂顳前斜線向下，針刺角度為20～30°，針刺深度為15～25 mm，針刺后捻轉(zhuǎn)1 min，頻率為200轉(zhuǎn)/min，得氣后留針60 min。2）體針：選擇上肢手三陽經(jīng)的經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)：固肩結(jié)點(diǎn)位于三角肌的上部，肩髃后2 cm。伸肘結(jié)點(diǎn)位于肱三頭肌的止點(diǎn)，肘尖上2 cm。伸腕伸指結(jié)點(diǎn)位于指伸肌的起點(diǎn)，肱骨外上髁下1.5 cm。拇指展結(jié)點(diǎn)位于拇長展肌處，腕背側(cè)遠(yuǎn)端橫紋上2 cm。操作：常規(guī)消毒后選用“安迪”牌0.30 mm×40 mm無菌針灸針，選擇固肩結(jié)點(diǎn)、伸肘結(jié)點(diǎn)、伸腕伸指結(jié)點(diǎn)、拇指展結(jié)點(diǎn)常規(guī)穴位消毒后進(jìn)行針刺，固肩結(jié)點(diǎn)針尖向下，針刺角度70°，深度為15～20 mm，伸肘結(jié)點(diǎn)針尖向上，針刺角度為70°，深度為15～20 mm，伸腕伸指結(jié)點(diǎn)針刺方向指向手指，角度為60°，深度為10～15 mm，拇指展結(jié)點(diǎn)針刺為直刺，深度為10～15 mm。上述結(jié)點(diǎn)針刺得氣后，應(yīng)用傍刺針法于結(jié)點(diǎn)旁1 cm處針刺一針，方向深度與此處結(jié)點(diǎn)相同。針刺后連接電針，固肩結(jié)點(diǎn)和伸肘結(jié)點(diǎn)為一組，固肩結(jié)點(diǎn)兩針為正極，伸肘結(jié)點(diǎn)兩針為負(fù)極；伸腕伸指結(jié)點(diǎn)和拇指展結(jié)點(diǎn)為一組，伸腕伸指結(jié)點(diǎn)兩針為正極，拇指展結(jié)點(diǎn)兩針為負(fù)極。選用疏波治療30 min，能看到肌肉收縮或以患者耐受為宜。每日針刺2次，治療6 d，休息1 d。治療14 d后觀察治療效果。3）對(duì)照組：頭針治療方法與治療組相同，體針治療參照《針灸治療學(xué)》［5］中中風(fēng)病上肢不遂的選穴標(biāo)準(zhǔn)，選取肩髃、曲池、手三里、合谷治療，穴位常規(guī)消毒后選用“安迪”牌0.30 mm×40 mm無菌針灸針，操作參照《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》［6］，肩髃穴向下斜刺8～15 mm，曲池穴直刺10～15 mm，手三里直刺8～12 mm，合谷直刺5～10 mm。針刺得氣后連接電針，肩髃和曲池為一組，肩髃連接正極，曲池連接負(fù)極；手三里和合谷為一組，手三里連接正極，合谷連接負(fù)極，選用疏波治療30 min，能看到肌肉收縮或以患者耐受為宜。治療周期與治療組相同。

1.4 療效觀察 由未參與此項(xiàng)研究的同一名康復(fù)專業(yè)醫(yī)師在不參與患者治療和不知曉患者分組的情況下，分別于治療前后通過MMT徒手肌力評(píng)定法［7］評(píng)價(jià)患側(cè)上肢力量。治療前后肌力增加2級(jí)以上為顯效；治療前后肌力增加1～2級(jí)為好轉(zhuǎn)；針刺后肌力即刻增加，療程結(jié)束后肌力增加不明顯為有效；治療前后肌力無變化為無效?？傆行?顯效率+好轉(zhuǎn)率+有效率。測量關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定法［7］）評(píng)價(jià)患側(cè)上肢主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)范圍。測量Barthel指數(shù)量表［8］評(píng)價(jià)患者日常生活能力。測量Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表［8］、ARAT上肢動(dòng)作研究量表［9］評(píng)價(jià)患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照全國第4次腦血管會(huì)議制定的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，按照神經(jīng)功能減損程度評(píng)分減少進(jìn)行評(píng)價(jià)［10］。治愈：神經(jīng)功能減損評(píng)分≥90%。顯效：神經(jīng)功能減損評(píng)分≥45%，＜90%。有效：神經(jīng)功能減損評(píng)分≥18%，＜45%。無效：神經(jīng)功能減損評(píng)分變化大約在17%（包括增加或減少）。惡化：神經(jīng)功能減損評(píng)分增加18%以上。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，在滿足方差齊性、正態(tài)性檢驗(yàn)后，用成組t檢驗(yàn)處理組內(nèi)前后治療效果，用配對(duì)t檢驗(yàn)組間比較。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后ROM評(píng)分、Barthel指數(shù)比較 見表1。治療后，兩組治療組ROM評(píng)分均明顯降低（P＜0.01），Barthel指數(shù)均明顯升高（P＜0.01）。兩組治療后比較，兩指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后ROM評(píng)分、Barthel指數(shù)比較（±s）

表1 兩組治療前后ROM評(píng)分、Barthel指數(shù)比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同

組別治療組（n=30）對(duì)照組（n=30）時(shí)間治療前治療后治療前治療后ROM評(píng)分（分）124.84±5.71 104.35±10.56**△123.54±6.71 98.43±8.27**Barthel指數(shù)33.88±4.14 50.50±11.91**△33.23±3.46 44.27±9.18**

2.2 兩組治療前后Fugl-Meyer、ARAT評(píng)分比較 見表2。治療后，兩組各評(píng)分均明顯升高（P＜0.01）。兩組治療后比較，兩指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后Fugl-Meyer評(píng)分、ARAT評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后Fugl-Meyer評(píng)分、ARAT評(píng)分比較（分，±s）

組別治療組（n=30）對(duì)照組（n=30）時(shí)間治療前治療后治療前治療后Fugl-Meyer評(píng)分25.61±4.49 38.60±10.37**△24.79±4.55 33.36±8.27**ARAT評(píng)分18.11±3.10 23.53±4.41**△17.56±3.46 22.34±4.91**

2.3 兩組肌力療效比較 見表3。治療組總有效率顯著高于治療組（P＜0.05）。

表3 兩組肌力療效比較（n）

2.4 兩組臨床療效比較 見表4。治療組有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

缺血性卒中是指由于血栓堵塞大腦動(dòng)脈，腦血流的中斷使構(gòu)成該部分腦組織的神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)、血管細(xì)胞失去葡萄糖和氧氣等原料供應(yīng)，導(dǎo)致腦組織缺血而死亡。在缺血性卒中的急性期，由于側(cè)支循環(huán)未能代償性地建立，往往存在肢體活動(dòng)障礙的情況，而根據(jù)大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)肢體分布區(qū)來說上肢的運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)分布區(qū)域最大，更容易受到影響。另外患者的肢體活動(dòng)障礙會(huì)導(dǎo)致患者的生活不能自理，會(huì)對(duì)疾病造成更大的心理負(fù)擔(dān)，甚至?xí)a(chǎn)生卒中后抑郁、自閉等情況。因此盡早地進(jìn)行肢體的康復(fù)治療是十分重要的，目前的康復(fù)治療研究更多的是治療卒中后非急性期后患者上肢的痙攣性癱瘓，而忽視了在卒中急性期上肢的遲緩性癱瘓，劉剛等采用齊刺拮抗肌治療中風(fēng)后上肢痙攣性癱瘓，通過齊刺電針興奮肱三頭肌和旋后肌使肘關(guān)節(jié)伸展，從而改善上肢痙攣性癱瘓［11］。李寶紀(jì)等認(rèn)為梗死后肢體癱瘓的康復(fù)訓(xùn)練是必不可少的，在拮抗針法的基礎(chǔ)上聯(lián)合改良后的強(qiáng)制運(yùn)動(dòng)療法也取得了較好的療效［12］。孟悅等認(rèn)為腦梗死患者治療時(shí)，較早地將肢體遲緩性癱瘓轉(zhuǎn)換為痙攣性癱瘓對(duì)于患者的康復(fù)治療是有意義的［13］。筆者認(rèn)為隨著患者大腦休克期的消失，上肢肢體癱瘓往往最終是以屈肌的痙攣性癱瘓呈現(xiàn)的，因此盡早地增加患者上肢伸肌的力量來拮抗屈肌的痙攣性癱瘓就顯得尤為重要。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肢體的癱瘓屬于痿證的范疇?！端貑枴ゐ粽撈分赋觥瓣柮髡撸迮K六腑之海，主潤宗筋。宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”［14］。因此選擇手陽明大腸經(jīng)的穴位針刺治療，而手陽明經(jīng)的穴位大多位于上肢屈肌的肌肉上，忽視了上肢肢體最終變?yōu)榀d攣性癱瘓的情況，可能會(huì)加重上肢癱瘓的病情。筆者選擇的固肩結(jié)點(diǎn)、伸肘結(jié)點(diǎn)、伸腕伸指結(jié)點(diǎn)、拇指展結(jié)點(diǎn)均位于上肢伸肌的肌腱起始處，針刺治療可提供上肢伸肌力量，拮抗屈肌的痙攣?zhàn)饔?，臨床取得較好療效。傍刺是《靈樞經(jīng)·官刺》的十二刺法之一，《靈樞經(jīng)·官刺》云“傍針刺者，直刺傍刺各一，以治留痹久居者也”［15］。其操作手法為在某一腧穴或針刺點(diǎn)針刺一針，得氣后在該針旁0.5～1 cm針刺，方向和深度均與第一針相同。傍刺法由于針刺刺激量大往往應(yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病，朱敏等應(yīng)用傍刺天柱穴結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后患者平衡障礙取得較好療效［16］。在治療腦梗死急性期上肢癱瘓方面，傍刺上肢的經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)針刺后刺激范圍變大，再通過電針儀的連接，使肌肉受電流刺激的區(qū)域進(jìn)一步放大，對(duì)于上肢伸肌的肌力恢復(fù)是十分有益的。從電針疏波治療角度來說，疏波對(duì)感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)有興奮作用，能引起肌肉收縮，提高韌帶的張力，常用以拮抗某一肌群的張力增高，對(duì)肢體癱瘓的恢復(fù)是有利的。另一方面，電針的刺激作用可以促進(jìn)周圍血液循環(huán)，促進(jìn)血管的舒張，改善局部組織營養(yǎng)，有利于病情恢復(fù)［17］。

綜上所述，傍刺上肢經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)可以改善局部氣血運(yùn)行，增加上肢伸肌力量。兩針共同作用于肌腱起始處，比單針治療效果更明顯。結(jié)合電針疏波治療可以進(jìn)一步增加伸肌肌力，減輕屈肌痙攣，從而改善上肢癱瘓。本研究操作簡單、療效較好、患者較容易接受，值得臨床推廣。