徐 澤 盧衛(wèi)忠 姜仁建 侯伯男 鄧 磊 匡 雷 匡志平 何 震 王加俊

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550002；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

股骨粗隆間骨折是老年人常見多發(fā)病，隨著我國人口老齡化，老年股骨粗隆間骨折的發(fā)病率逐年上升。股骨粗隆間骨折約占全身骨折的3%～4%，占髖部骨折的50%以上，給患者家庭及社會帶來沉重的負擔(dān)，已日益成為影響公共健康的重要問題［1-2］。目前國內(nèi)醫(yī)師非常重視老年股骨粗隆間骨折的手術(shù)技術(shù)，而對患者圍手術(shù)期疼痛管理和快速康復(fù)關(guān)注度不夠［3］。如何最大程度減輕患者術(shù)后疼痛、減少術(shù)后并發(fā)癥、提高手術(shù)效果、快速康復(fù)、讓患者早期下床活動，提高患者生活質(zhì)量，已成為患者及家屬的強烈愿望。對于術(shù)后疼痛的管理，除傳統(tǒng)的藥物鎮(zhèn)痛外，筆者采取結(jié)合針灸的方法，取得了一定療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡65～85歲，診斷為股骨粗隆間骨折，適用于行閉合復(fù)位防旋股骨近端髓內(nèi)釘固定（PFNA）的股骨粗隆間骨折（AO分型A1、A2、A3）和高位粗隆下骨折；依從性和溝通能力較好；知情同意且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：椎管內(nèi)麻醉禁忌者；脊髓麻醉失敗、不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折、腎功能衰竭、嚴(yán)重的心臟疾病、活動性消化性潰瘍、糖尿病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；研究前6個月使用類固醇、免疫抑制劑者；對丁哌卡因或甲潑尼龍或芬太尼/非甾體抗炎藥過敏者；對酒精、藥物或香煙成癮，影響痛覺的精神障礙者；過敏性體質(zhì)及對多種藥物過敏者；有嚴(yán)重精神病史者；依從性差者；合并心、腦、肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，或患有可嚴(yán)重增加死亡率疾病者；自述既往暈針、針刺后不適者；非閉合復(fù)位PFNA手術(shù)和其他手術(shù)方式者。

1.2 臨床資料 選取2018年1月至2019年3月在重慶市中醫(yī)院骨科住院的股骨粗隆間骨折患者69例，按隨機數(shù)字表法將其分為治療組與對照組兩組。兩組在治療過程中各有3例出現(xiàn)不適而退出，最終獲得完整資料63例。治療組30例，男性8例，女性22例；平均年齡（71.50±5.70）歲，骨折AO分型A1型3例、A2型18例、A3型7例，高位粗隆下骨折型2例。對照組33例，男性10例，女性23例；平均年齡（70.90±6.20）歲，骨折AO分型A1型4例、A2型20例、A3型6例，高位粗隆下骨折型3例。兩組性別、年齡、骨折類型等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）術(shù)前準(zhǔn)備。入院行皮牽引或穿防旋鞋制動，骨折處局部冰敷，以減輕疼痛和創(chuàng)傷反應(yīng)。常規(guī)預(yù)防褥瘡護理，術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練。完善術(shù)前相關(guān)檢查，三大常規(guī)、心電圖、胸片、血生化、肝腎功、心臟彩超、腹部B超、凝血功能、D-二聚體、血黏度等檢查，全面評估心、肺、腦、肝、腎等各重要臟器功能情況。請內(nèi)科各相關(guān)專業(yè)及麻醉科會診，協(xié)助處理相關(guān)合并癥，確定有無麻醉手術(shù)絕對禁忌癥，預(yù)測麻醉手術(shù)的可行性和風(fēng)險度，對于相對禁忌癥，積極治療使其在短期內(nèi)得到有效的控制，最大限度降低麻醉手術(shù)風(fēng)險性。與患者及家屬多次、反復(fù)、仔細、全面地溝通，讓其充分理解和全面了解手術(shù)的必要性和風(fēng)險性。術(shù)前清潔備皮、留置導(dǎo)尿，術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗生素、備紅細胞懸液2～4 U。2）術(shù)中處理。麻醉選擇對患者全身干擾少、術(shù)中便于管理的腰麻或周圍神經(jīng)阻滯方式?；颊咂脚P于骨科牽引床上，健側(cè)下肢屈髖屈膝外展，患側(cè)下肢伸直并內(nèi)收內(nèi)旋牽引，G型臂X線透視監(jiān)視下閉合復(fù)位，待復(fù)位滿意后，參照文獻方法［7］，在G型臂X線透視監(jiān)視下完成PFNA手術(shù)。手術(shù)整個過程全部由經(jīng)驗豐富、技術(shù)嫻熟的高年資醫(yī)師完成，要求盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷和縮短手術(shù)時間，一般在30 min內(nèi)完成手術(shù)操作，從而減少對患者全身的干擾。3）術(shù)后一般處理。所有患者術(shù)中禁忌用止血藥，同時預(yù)防血液黏稠和深靜脈血栓發(fā)生。術(shù)后鼓勵患者盡早進食，使胃腸道功能盡早恢復(fù)。按原則常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，皮下注射低分子肝素和使用足底靜脈泵預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。鼓勵患者加強健側(cè)肢體和雙上肢主動活動，術(shù)后患肢防旋鞋制動，次日進行股四頭肌等長收縮鍛煉，可半臥位坐起，有利于呼吸及泌尿系統(tǒng)護理。對于A1、A2型骨折，內(nèi)固定穩(wěn)定牢固且無嚴(yán)重骨疏松者，術(shù)后1周開始進行床上主動肌力訓(xùn)練，2周借助習(xí)步架或拐杖非負重行走練習(xí)；對于A3型和高位粗隆下骨折及骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者，4周內(nèi)在床上行術(shù)肢髖關(guān)節(jié)主動活動功能鍛煉，4周后可下地扶拐不負重行走。以后定期攝片復(fù)查，待X線片顯示骨折臨床愈合后方棄拐負重行走。4）術(shù)后鎮(zhèn)痛措施。兩組患者在麻醉作用消失、可以進食、疼痛明顯時開展鎮(zhèn)痛，治療組患者在患側(cè)股骨大粗隆圍刺配合血海穴進行針刺，針具統(tǒng)一使用北京漢醫(yī)醫(yī)療器械中心生產(chǎn)的“漢醫(yī)”牌一次性無菌銀質(zhì)針灸針，規(guī)格0.3 mm×75 mm（3寸）。具體操作方法為取穴：股骨大粗隆上、下、前、后緣各1針。操作：針刺部位常規(guī)消毒后，大轉(zhuǎn)子圍刺穴位選用直徑為0.35 mm、長度為75或100 mm之毫針（視體型胖瘦而定），沿股骨頸縱軸線緩慢進針50～75 mm，針尖有硬物抵觸感為止（針尖至髖臼內(nèi)或周緣），針刺至深度后，在股骨粗隆子前后緣兩穴加電針，血海穴選用直徑0.35 mm、長40 mm之毫針，直刺20～30 mm，并加電針，時間均為20 min，波頻為連續(xù)波，強度根據(jù)患者耐受受程度而定，并配合電針，每天治療1次，忌空腹后，并口服塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司，注冊證號H20140107，規(guī)格200 mg），每日200 mg，每日2次，7 d為1個療程。對照組口服塞來昔布膠囊每日200 mg，每日2次，7 d為1個療程；兩組在治療期間禁用其他鎮(zhèn)痛藥。

1.4 觀察指標(biāo) 1）術(shù)后疼痛觀察。觀察所有患者在術(shù)后疼痛情況，在鎮(zhèn)痛治療前及治療后第1、3、7天時，采用視覺模擬量表法（VAS）［8］評定疼痛程度，0分為無疼痛，10分為最大程度疼痛。具體做法是：在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛，讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。VAS評分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無痛；＜3分為良好；3～4分為滿意；≥5分為差；10分為劇痛。2）術(shù)后理化指標(biāo)觀察、髖關(guān)節(jié)Harris評分。分別在術(shù)后第1天治療措施實施前、治療后第5日、第10日采血檢測C反應(yīng)蛋白（CRP），比較兩組患者術(shù)后創(chuàng)傷反應(yīng)恢復(fù)情況。參照文獻方法［7］，在術(shù)前及術(shù)后14 d時，按照髖關(guān)節(jié)Harris評分比較兩組患者傷側(cè)髖關(guān)節(jié)功能情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 綜合療效評價根據(jù)中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照文獻方法［9］進行。顯效：癥狀消失或證候積分減少≥70%。有效：癥狀好轉(zhuǎn)或證候積分減少≥30%，且＜70%。無效：未達到以上標(biāo)準(zhǔn)者。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料用頻數(shù)和構(gòu)成比（%）描述，用χ2檢驗。假設(shè)檢驗取雙側(cè)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

69例患者在治療過程中，治療組有2例、對照組有1例患者出現(xiàn)暈針，治療組有1例、對照組有2例患者在口服塞來昔布出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)停藥而退出本研究；最后獲得完整資料63例。

2.1 兩組治療前后疼痛VAS評分比較 見表1。治療組與對照組患者在治療后第1日，術(shù)后疼痛均稍有緩解。治療后第3日，兩組VAS評分均低于治療前（均P＜0.05），且治療3 d后比較，治療組VAS評分低于對照組（P＜0.05）；患者可主動進行股四頭肌等長收縮鍛煉，半臥位起坐。在治療7 d后，兩組治療后的VAS評分與治療前比較，均明顯降低（均P＜0.05），且治療組減輕更明顯（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后疼痛VAS評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后疼痛VAS評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同期比較，△P＜0.05。下同

組別治療組對照組n 30 30治療前7.91±1.58 8.76±1.61治療后1 d 6.12±1.31 7.21±1.52治療后3 d 3.81±1.02*△5.12±1.37*治療后7 d 2.63±0.41*△4.62±1.33*

2.2 兩組治療前后創(chuàng)傷反應(yīng)恢復(fù)、CRP比較 見表2。術(shù)后第1日，兩組患者局部創(chuàng)傷反應(yīng)均較重，腫脹明顯，滲液較多，CRP較高，高出正常值近10倍，通過采取治療措施后，局部腫脹、滲液等創(chuàng)傷反應(yīng)逐漸減輕，CRP迅速下降，治療后第5日，局部腫脹明顯減輕，滲液明顯減少，與治療前比較，兩組患者CRP均低于治療前（均P＜0.05），且治療組降低更明顯（P＜0.05）。治療后第10日，局部腫脹基本消退，已無滲液，治療組患者的CRP基本恢復(fù)正常，對照組也大幅度下降，與治療前比較，兩組患者的CRP均低于治療前（均P＜0.05），且治療組CRP低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后CRP比較（±s）

表2 兩組治療前后CRP比較（±s）

組別治療組對照組n 30 33治療前98.52±8.57 97.81±9.25治療后5 d 45.37±6.12*△61.59±7.23*治療后10 d 6.05±2.31*△17.68±3.18*

2.3 兩組傷側(cè)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 見表3。兩組患者術(shù)前傷側(cè)髖關(guān)節(jié)因疼痛、畸形、骨折不穩(wěn)定等功能極差，不能活動，經(jīng)手術(shù)復(fù)位固定骨折及術(shù)后綜合措施處理后，傷側(cè)髖關(guān)節(jié)逐漸恢復(fù)，術(shù)后14 d時，兩組患者均可在床上行術(shù)肢髖關(guān)節(jié)主動活動功能鍛煉，部分患者可以扶雙拐術(shù)肢非負重下床活動。兩組患者傷肢髖關(guān)節(jié)Harris評分與術(shù)前比較，均明顯增加（均P＜0.05），且治療組患者傷肢髖關(guān)節(jié)Harris評分高于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后髖關(guān)節(jié)Harris評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后髖關(guān)節(jié)Harris評分比較（分，±s）

組別治療組對照組n 30 33手術(shù)前14.35±2.16 15.23±1.98手術(shù)后14 d 43.86±5.37*△30.95±4.17*

2.4 兩組治療后綜合療效比較 見表4。實驗室檢查顯示各組病例血壓、脈搏、生化指標(biāo)、血常規(guī)、心電圖等在治療前后均未有臨床意義上的變化。治療組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

3 討 論

股骨粗隆間骨折的發(fā)生率隨著年齡的增加而升高，是骨質(zhì)疏松性骨折中一種常見且嚴(yán)重的類型，致死、致殘率高，醫(yī)療花費大［10］。對于大多數(shù)老年粗隆間骨折，目前專家共識是首選手術(shù)治療［11］，其目的是手術(shù)后讓患者盡早起坐、下床活動，減少因臥床而產(chǎn)生的一系列并發(fā)癥，最大程度地恢復(fù)患者的活動能力和功能。而術(shù)后鎮(zhèn)痛是患者術(shù)后快速康復(fù)、盡早起坐、下床活動的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法主要是口服或靜脈應(yīng)用非甾體類止痛藥，手段單一，效果不盡人意。針灸在鎮(zhèn)痛方面有一定作用。為有效減輕患者術(shù)后疼痛，促進患者早日康復(fù)，筆者尋求多元鎮(zhèn)痛模式，在傳統(tǒng)口服非甾體類止痛藥的基礎(chǔ)上，配合針刺法，探討其鎮(zhèn)痛效果。其結(jié)果顯示，口服非甾體類止痛藥塞來昔布后，患者術(shù)后疼痛有不同程度緩解，在此基礎(chǔ)上，配合在患側(cè)股骨大粗隆圍刺聯(lián)合血海穴進行針刺治療，術(shù)后疼痛緩解更明顯，在治療7 d后進行疼痛VAS評分低于對照組，即口服塞來昔布配合患側(cè)股骨大粗隆圍刺聯(lián)合血海穴療法優(yōu)于單純口服塞來昔布組。

針灸鎮(zhèn)痛是一種中醫(yī)傳統(tǒng)療法，將毫針刺入體表特定穴位，然后在穴位施加溫?zé)岽碳せ蚴┘与姶碳さ任锢泶碳ひ郧筮_到治療病痛目的。圍刺針法是針灸的一種多針刺法，通常在某一穴位或某一病變局部進行多針單層或多層包圍性針刺，針刺多較浮淺，又稱為圍剿針法；它是對古代十二刺法中的“揚刺法”的繼承與發(fā)展，《靈樞經(jīng)·官針》中記載“揚刺者，正內(nèi)一，旁內(nèi)四而浮之，以治寒氣之博大者也”。圍刺針法目前已成為針灸臨床上治療疾病的常用針刺方法，其操作方法是依疾病性質(zhì)，可先在局部病變區(qū)或主穴中心直刺一針，得氣后再在該針周圍0.5～1.0 cm處向主針進行多針斜刺或平刺，針距根據(jù)患區(qū)情況而定，而后實施小幅度捻轉(zhuǎn)提插（實則瀉之，虛則補之）行針手法，以使患者產(chǎn)生針刺感應(yīng)，留針30～40 min即可。由于股骨粗隆間骨折折病變部位較深，常規(guī)針灸，針體多不能達到股骨粗隆間附近，故效果一般。而股骨大粗隆圍刺，因針刺方法特殊，針體多能進入股骨粗隆間附近，可以改善局部血液供應(yīng)，調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡，再配合電針，具有解痙、消炎、改善循環(huán)、緩解疼痛的作用，因此電針圍刺可起到通經(jīng)活絡(luò)、舒筋止的治療效果。本研究結(jié)果也表明，圍刺療法能明顯減輕患者術(shù)后疼痛。孫遠征等對24例枕神經(jīng)痛患者采取枕部疼痛區(qū)阿是穴圍刺，接電針，連續(xù)波，同時直刺外丘、金門、會宗、養(yǎng)老等郗穴，總有效率為95.8%［12］。電磁場還能改變細胞中DNA及膠原纖維合成的速度［13］，影響蛋白膜和酶的微環(huán)境［14］，促進缺損軟骨的修復(fù)、保護關(guān)節(jié)面，故能取得比常規(guī)針灸更為理想的效果。從筆者治療結(jié)果看，股骨大粗隆圍刺療法能明顯減輕患者術(shù)后創(chuàng)傷反應(yīng)，口服塞來昔布配合圍刺結(jié)合血海穴針刺療治療后，局部腫脹基本消退，已無滲液，患者的CRP基本恢復(fù)正常，明顯優(yōu)于單純口服塞來昔布。

張智光等研究表明針灸血海穴使血瘀證患者的血液流變學(xué)和凝血現(xiàn)象及甲皺微循環(huán)的多項指標(biāo)都有明顯改善［15］，說明針刺該穴對血液的高凝聚狀態(tài)和毛細血管的形態(tài)及流狀態(tài)都有不同程度的影響，針刺血海穴能夠促進血液運行，改善微循環(huán)，調(diào)節(jié)新陳代謝，提高機體機能狀態(tài)。趙淑華等研究表明針刺血海穴可改善舌象、血流變學(xué)、凝血全項、內(nèi)皮素、一氧化氮、球結(jié)膜微循環(huán)、血細胞凝聚現(xiàn)象、細胞病理形態(tài)學(xué)等指標(biāo)，從客觀上證實了血海穴活血化瘀的功能，通話活血化瘀行止痛之功效［16］。筆者的結(jié)果也表明，圍刺療法配合血海穴針刺除能明顯患者術(shù)后疼痛外，還能明顯改善患者的功能，綜合療效評價顯示，口服塞來昔布配合圍刺結(jié)合血海穴針刺療法傷肢髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)較快，總有效率達83.33%，高于單純口服塞來昔布療法的72.73%，傷肢髖關(guān)節(jié)Harris評分也明顯高于單純口服塞來昔布療法。

本研究結(jié)果表明，老年股骨粗隆間骨折術(shù)后，采取口服鎮(zhèn)痛藥配合股骨大粗隆圍刺結(jié)合血海穴針刺療法多模式鎮(zhèn)痛，可有效緩解患者術(shù)后疼痛，減輕術(shù)后創(chuàng)傷反應(yīng)，明顯改善患者功能，操作簡單，費用低廉，提高患者生活質(zhì)量，具有一定的推廣價值。