王 冕 劉勤社 郭穎強 趙 靜 王海芳

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046；2.陜西省衛(wèi)生健康委員會，陜西 西安 710003；3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000；4.陜西省中西醫(yī)結(jié)合心血管病防治重點實驗室，陜西中醫(yī)藥大學(xué)整合醫(yī)學(xué)研究院，陜西 咸陽 712046）

室性期前收縮又稱室性早搏，系His束及其分支以下心室肌部位過早除極化而發(fā)生的室性心臟搏動，為臨床中多見的室性心律失常類型之一，可見于常人或有心血管疾病背景的患者［1］。據(jù)相關(guān)流行病學(xué)研究表明室性期前收縮的發(fā)生概率正在逐年增加，我國室性期前收縮的發(fā)生約占心律失常疾病的11.6%［2］。頻發(fā)室性期前收縮按LOWN分級標(biāo)準(zhǔn)歸于Ⅱ～Ⅴ級，且相關(guān)研究表明頻發(fā)室性期前收縮可能明顯提升不良心血管事件的發(fā)生率［3］。當(dāng)前糾正心律失常藥物雖在臨床應(yīng)用中治療效果和價格尚可接受，但針對頻發(fā)室性期前收縮時單一運用療效尚不理想，需增量或聯(lián)用其他糾正心律失常藥物提高療效，因此增加了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生的可能。筆者采用黃連溫膽加減方聯(lián)合酒石酸美托洛爾治療頻發(fā)室性期前收縮（痰火擾心證）獲取良好的治療效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 參照《內(nèi)科學(xué)》第8版（人民衛(wèi)生出版社）［4］與《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南（西醫(yī)疾病部分）室性早搏（2011版）》［5］確定頻發(fā)室性期前收縮的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；依照《中醫(yī)內(nèi)科書》第3版（中國中醫(yī)藥出版社）［6］心悸之痰火擾心證的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～75歲；與上述所列的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；患者和家屬知情同意并簽署知情同意書；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：被評估為LOWN分級標(biāo)準(zhǔn)中的Ⅰ級或Ⅴ級者；合并嚴(yán)重心血管病者；哺乳期或孕期女性；明顯凝血功能缺陷或障礙者；甲狀腺功能亢進者；腎上腺或腎血管疾病者；嚴(yán)重慢性疾病或惡性腫瘤者；嚴(yán)重精神類疾病者；無參與本項臨床觀察意愿者。剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)：不符合上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)者；在治療中出現(xiàn)肝、腎功能異常，甚則較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)者；無法堅持服上述藥物繼續(xù)治療者；不能遵醫(yī)囑服上述藥物治療者；無故退出本項臨床觀察者。

1.2 臨床資料 選擇2018年9月至2019年2月被辨證為痰火擾心證的頻發(fā)室性期前收縮的患者46例，將其按隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組各23例。治療組2例退出或脫落，實際納入21例；對照組23例，無退出或脫落。對照組男性12例，女性9例；平均年齡（60.17±6.53）歲；平均病程（2.07±1.47）個月；平均體質(zhì)量指數(shù)（25.04±2.82）kg/m2；既往患有冠心病10例，病毒性心肌炎2例，高血壓病9例，2型糖尿病2例。觀察組男性13例，女性10例；平均年齡（58.56±6.82）歲；平均病程（2.30±1.67）月；平均體質(zhì)量指數(shù)（24.13±2.64）kg/m2；既往患有冠心病12例，病毒性心肌炎2例，高血壓病10例，2型糖尿病3例。兩組的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、既往疾病史等臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均予相同的基礎(chǔ)措施進行干預(yù)，包括飲食方式干預(yù)（低鹽低脂飲食）、運動方式干預(yù)（有氧與無氧運動適度交替進行）、生活習(xí)性干預(yù)（作息規(guī)律、戒煙限酒、避免情緒激動或劇烈精神刺激等）。兩組均口服酒石酸美托洛爾（阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H32025391）每次12.5 mg，每日2次，并根據(jù)病情調(diào)整藥物劑量。觀察組加用黃連溫膽加減方：黃連15 g，山梔子15 g，竹茹15 g，清半夏12 g，茯苓12 g，瓜蔞12 g，麩炒枳實10 g，制遠志10 g，石菖蒲8 g，酸棗仁8 g，生龍骨 15 g（先煎），生牡蠣 15 g（先煎），生姜 8 g，炙甘草8 g。制成免煎顆粒，每日1劑，分2次溶于300 mL的沸水中溫服，觀察周期為2周。

1.4 觀察指標(biāo) 1）治療后兩組均檢測臨床觀察對象血壓、心率、血常規(guī)、肝腎功、心電圖、心內(nèi)科常規(guī)檢查，并與治療前檢查結(jié)果進行比對。2）記錄觀察組與對照組在治療前后中醫(yī)證候積分、24 h動態(tài)心電圖及臨床療效的變化情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥治療臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［7］確定。顯效：臨床癥狀、陽性體征基本消失或完全消失，中醫(yī)證候總積分較前減少≥70%。有效：臨床癥狀、體征較前明顯改善，中醫(yī)證候總積分較前減少≥30%，＜70%。無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，中醫(yī)證候積分較前減少＜30%?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，如數(shù)據(jù)分布情況呈現(xiàn)正態(tài)分布，則用t檢驗進行數(shù)據(jù)運算；如為非正態(tài)分布，則用秩和檢驗進行運算；采用χ2檢驗進行計數(shù)資料型數(shù)據(jù)運算。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表2。治療后兩組中醫(yī)證候總積均較治療前顯著降低（P＜0.05），觀察組低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組別觀察組對照組n 21 23治療前27.05±4.45 26.52±3.91治療2周后9.57±2.80*△16.48±3.01*

2.3 兩組24 h動態(tài)心電圖療效比較 見表3。兩組24 h室性早搏總次數(shù)均較治療前顯著降低（P＜0.05），觀察組顯著低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組24 h動態(tài)心電圖治療前后比較（次，±s）

表3 兩組24 h動態(tài)心電圖治療前后比較（次，±s）

組別觀察組對照組n 21 23治療前2 054.05±94.13 2 055.26±92.60治療2周后424.62±79.99*△750.30±107.62*

2.4 安全性分析 兩組患者在臨床觀察期間血壓、心率、血常規(guī)、肝腎功心內(nèi)科常規(guī)檢查結(jié)果無明顯異常。

3 討 論

室性期前收縮在室性心律失常中較常見，其發(fā)生機制復(fù)雜，其中自主神經(jīng)系統(tǒng)介導(dǎo)的發(fā)生機制備受關(guān)注，該發(fā)生機制為心臟電生理特性的改變可以隨著自主神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)而改變，當(dāng)交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)協(xié)調(diào)控制系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)被打破，將直接或間接導(dǎo)致室性早搏的發(fā)生［8-9］。室性期前收縮據(jù)發(fā)生頻率可分為偶發(fā)與頻發(fā)［10］。頻發(fā)室性期前收縮多為各種器質(zhì)性心臟疾病的并發(fā)癥，發(fā)生異常頻繁時影響心室充盈、射血功能，心排出量相應(yīng)減少，導(dǎo)致為心臟本身供血的冠脈及各組織器官灌注不足而出現(xiàn)相關(guān)臨床表現(xiàn)，同時有潛在引發(fā)惡性心律失常風(fēng)險，多影響患者的生活質(zhì)量［11］。當(dāng)前對于頻發(fā)室性早搏的西醫(yī)治療方式以藥物、手術(shù)、對癥治療為主，抗心律失常藥物常選用β受體阻滯劑，臨床上運用美托洛爾較多，其能夠抑制腎上腺素受體、降低起搏細胞自律性及延長傳導(dǎo)時間達到降低心率、抗心律失常的作用，以減少心血管事件發(fā)生［12］。目前隨著中西醫(yī)結(jié)合診療模式的不斷發(fā)展創(chuàng)新，應(yīng)用中藥聯(lián)合酒石酸美托洛爾治療頻發(fā)室性早搏達到增效減期已成為可能。

頻發(fā)室性前收縮屬中醫(yī)學(xué)“心悸”“怔忡”等范疇。元·朱丹溪主張“痰”與“虛”為心悸的發(fā)病原由，在《丹溪心法·驚悸怔忡》中提到“怔忡者血虛……痰因火動”。清·李用粹于《證治匯補·驚悸怔忡》中云“驚悸者，豁痰定驚、逐水蠲飲、調(diào)養(yǎng)心血、和平心氣”，明確提出了心悸的治法。近現(xiàn)代醫(yī)家對于心悸的發(fā)病原因、機制的探索也從未停止，如尹進等對《政和圣濟總錄》中心悸的病因病機規(guī)律進行數(shù)據(jù)分析得出心悸實證責(zé)之“痰飲”［13］。耿曉娟等認為驚悸發(fā)病常因火、因痰，兼虛，治法多以清鎮(zhèn)為主［14］。根據(jù)古代醫(yī)家對于心悸癥狀的相關(guān)描述，大致與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心律失常相近，而頻發(fā)室性早搏為其類型之一。諸多醫(yī)家認為心悸為本虛標(biāo)實證，心之氣、血、陰、陽不足為本虛；痰濁、氣滯、血瘀、寒凝痹阻心脈為標(biāo)實。頻發(fā)室性期前收縮屬于快速心律失常，多為陽熱類心律失常，其形成關(guān)鍵在于熱，主要病機為心臟虧虛、心脈痹阻、郁而化熱［15］。

黃連溫膽加減方即在陸廷珍所創(chuàng)的黃連溫膽湯基礎(chǔ)上化裁而來，除具有清熱、泄痰、和胃、理氣的作用外，還具有安神、定悸、養(yǎng)血、寧心的功效。本方中黃連與半夏相合共為君，共奏清熱化痰、和胃調(diào)脾的作用［16］。山梔子尤善瀉心火，清熱利濕；竹茹甘寒清熱化痰；全瓜蔞可滌痰結(jié)、清痰熱、寬胸利氣，三藥合用共為臣。加用枳實可破氣消積、化痰除痞，助君臣清熱泄痰之效。佐以茯苓益心寧心、淡滲脾濕以絕生痰之源；生姜性溫主痰水氣滿、下氣行痰，助君臣溫散行痰；石菖蒲與遠志相合能豁痰和胃、通心腎、寧心神；酸棗仁入心、肝經(jīng)，可養(yǎng)心陰、益肝血、安心神；生龍骨、生牡蠣質(zhì)重，可鎮(zhèn)心而安神；使以炙甘草能補脾益心氣、祛痰、調(diào)和諸藥，本方清溫并調(diào)，補消同用，使肝脾調(diào)順、氣血合和，心神寧而癥狀自除、心律自復(fù)［17］。據(jù)現(xiàn)代藥理研究表明黃連中所含小檗堿可通過上調(diào)缺血心肌的蛋白激酶的濃度，并下調(diào)心肌細胞膜上的α型腎上腺素受體的數(shù)量，抑制血小板聚集達到保護心肌細胞的作用［18］；遠志所含的皂苷H對心肌具有抑制作用［19］；石菖蒲揮發(fā)油可通過β-細辛醚成分對異位節(jié)律點及心肌細胞自律性進行抑制以減慢心肌細胞收縮頻率，以減少心律失常發(fā)生率［20］。有相關(guān)臨床研究表明黃連溫膽湯對于心律失常的輔助治療具有其優(yōu)勢［21］。

本研究顯示，黃連溫膽加減方聯(lián)用酒石酸美托洛爾對的頻發(fā)室性期前收縮（痰火擾心證）患者的治療效果滿意，可顯著降低中醫(yī)證候積分、減少室性早搏發(fā)生頻率、改善臨床療效，且以上兩組在治療中均未出現(xiàn)明顯不適，表明安全系數(shù)較高，值得臨床運用推廣。然而，這項研究納入臨床觀察對象有限，仍有待較多的大樣本量的臨床研究進一步證實。