陳吟詩 徐振華

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

缺血性視神經(jīng)病變［1-2］（ION）是一種因營養(yǎng)視神經(jīng)的血管發(fā)生急性循環(huán)障礙導(dǎo)致視神經(jīng)功能損害的疾病，分為前部缺血性視神經(jīng)病變（AION）和后部缺血性視神經(jīng)病變（PION）；前者系后睫狀動脈循環(huán)障礙造成視盤供血不足，使視盤急性缺氧水腫；后者系篩板后至視交叉間的視神經(jīng)血管發(fā)生急性循環(huán)障礙，臨床上以AION多見。AION可根據(jù)病因分為非動脈炎性或稱動脈硬化性和動脈炎性，臨床上以非動脈炎性常見。故本文主要探討非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變（NA-AION）。此病臨床上以視力突然下降，視野損害為主要表現(xiàn)特征，繼之出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮，為眼科常見疑難急癥，多發(fā)生于中老年人，且多伴有全身疾病，具有發(fā)病急、病情復(fù)雜、病程長、預(yù)后差等特點，其發(fā)病多與全身因素所致局部血供不足有關(guān)。目前［3-4］西醫(yī)對本病的治療主要是急性期給予糖皮質(zhì)激素促進視盤水腫消退，同時給予擴張血管、營養(yǎng)神經(jīng)、降低眼壓等藥物治療，在急性期可控制視盤水腫，促進視力、視野的恢復(fù)，但遠期療效欠佳。中醫(yī)學(xué)認為缺血性視神經(jīng)病變屬“暴盲”“視瞻昏渺”等范疇。近年來，中醫(yī)治療缺血性視神經(jīng)病變?nèi)〉昧肆己玫呐R床效果［5-6］。針刺治療缺血性視神經(jīng)病變具有一定的作用，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。筆者采用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，對近10年針刺治療缺血性視神經(jīng)病變的處方進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，以期為臨床治療提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 檢索方法

檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（WF）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、Pubmed、Web of Science和Embase中2009年1月1日至2019年5月1日公開發(fā)表的針刺治療缺血性視神經(jīng)病變的臨床文獻，中文以“針灸”或“針刺”或“針”和“缺血性視神經(jīng)病變”為主題詞，英文以“acupuncture”or“acupuncture therapy”and“ischemic optic neuropathy”or“optic nerve ischemia”為主題詞進行檢索。

1.2 納入標準

1）明確診斷為NA-AION［7］；2）干預(yù)方法為針刺治療ION的臨床療效觀察；3）以十四經(jīng)腧穴、經(jīng)外奇穴及阿是穴為主要腧穴，以針刺療法為主，單獨或結(jié)合其他方法治療缺血性視神經(jīng)病變；4）明確給出針刺處方；5）療效判定標準明確（參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》［8］，或根據(jù)視力及視野的改善情況進行療效判定［9-11］）；6）同一作者所發(fā)表的文章，取最新1篇。

1.3 排除標準

1）文獻內(nèi)容為評述、綜述、個案、專家評論、系統(tǒng)評價、回顧性研究；2）動物實驗、機制的研究分析；3）治療無具體穴位。

1.4 數(shù)據(jù)提取與處理

共檢索到158篇文獻，排除不符合納入標準的127篇文獻，最終納入31篇文獻，共涉及30個穴位。腧穴的定位、歸經(jīng)、特定穴等均參照《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》［12］，采用Excel2010軟件建立處方數(shù)據(jù)庫，并對腧穴進行描述性分析，在Clementine12.0軟件中對腧穴進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，應(yīng)用Stata25.0軟件對腧穴進行聚類分析［13-15］。

2 結(jié) 果

2.1 描述性分析結(jié)果

2.1.1 腧穴頻次分析 對31條腧穴處方進行腧穴使用頻次分析，共涉及腧穴30個，腧穴總使用頻次為269次，將使用頻次大于10的腧穴依次排序，其中使用頻次最多的5個腧穴為合谷、太陽、風(fēng)池、睛明、承泣，結(jié)果見表1。

表1 頻次為10以上的腧穴位頻率分布情況

2.1.2 經(jīng)絡(luò)頻次分析 本研究中，針刺治療缺血性視神經(jīng)病變所選用的30個腧穴在14條經(jīng)脈中涉及9條，經(jīng)外奇穴使用頻次最高，其次為足少陽膽經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)和足陽明胃經(jīng)等，具體信息見表2。

表2 腧穴歸經(jīng)分布情況

2.1.3 部位頻次分析 本研究將人體分為5個部分，分別為眼周部、頭項部、上肢部、下肢部和胸腹腰背部，對選用的30個腧穴進行部位統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)所選用的腧穴多集中于眼周部，具體信息見表3。

表3 腧穴部位分布情況

2.1.4 特定穴頻次分析 本研究檢索出的30個腧穴，其中特定穴18個，占60%；特定穴應(yīng)用總頻次為195次（本研究中如果同一個腧穴既是五輸穴，又是原穴或下合穴，如果同一個腧穴既是絡(luò)穴，又是八脈交會穴，則將其出現(xiàn)的頻次記為2次），占總頻次的67.01%。特定穴選用情況具體信息見表4。

表4 特定穴選用情況

2.2 聚類分析結(jié)果

應(yīng)用SPSS25.0軟件對針刺頻次5次及以上的腧穴進行聚類分析，得到腧穴聚類冰柱圖和聚類樹狀圖，見圖1，圖2。根據(jù)冰柱圖結(jié)果，按10個聚類群分，可得出有效聚類群4個，無效聚類群6個。4個有效聚類群為：視區(qū)-三陰交，瞳子髎-絲竹空，球后-睛明-風(fēng)池，太陽-合谷。根據(jù)樹狀圖結(jié)果，當距離為25時，可將腧穴分為兩大群集，睛明、球后、風(fēng)池、合谷、太陽、承泣、攢竹為一群集，三陰交、視區(qū)、足三里、光明、翳明、絲竹空、瞳子髎、陽白為一群集，進一步整理出腧穴群集表，見表5。

圖1 針刺治療缺血性視神經(jīng)病變高頻腧穴聚類分析冰柱圖

2.3 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

圖2 針刺治療缺血性視神經(jīng)病變高頻腧穴聚類分析樹狀圖

表5 針刺治療缺血性視神經(jīng)病變高頻腧穴群集表

對31篇文獻的腧穴處方進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，篩選出每條處方中使用頻次為5次及以上的穴位，應(yīng)用Clementine 12.0軟件進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，取支持度≥50%，置信度≥95%的關(guān)聯(lián)群列表。支持度表示前后項同時出現(xiàn)的概率，即前后項同時出現(xiàn)的處方占所有處方的比例；置信度表示前項出現(xiàn)條件下后項出現(xiàn)的概率。腧穴中置信度最高的關(guān)聯(lián)群是合谷-攢竹、合谷-承泣、睛明-球后-承泣、太陽-球后-承泣、合谷-球后-承泣、睛明-球后-風(fēng)池、合谷-承泣-睛明、合谷-承泣-風(fēng)池、合谷-承泣-太陽，支持度最高的關(guān)聯(lián)群是合谷-太陽、合谷-風(fēng)池。見表6。

3 討論

ION［6］屬中醫(yī)學(xué)“暴盲”“視瞻昏渺”范疇。中醫(yī)學(xué)認為本病多因年老或久病，精血虧虛，目竅失養(yǎng)；或因痰濁阻滯，肝郁氣滯，脈絡(luò)瘀阻，玄府閉塞，目失濡養(yǎng)所致，病機多虛實夾雜，多以精血虧虛為本，瘀血、痰濁阻滯為標。針灸通過疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整陰陽平衡發(fā)揮治療作用，通過針刺，可促進眼部的血液循環(huán)，并能興奮視覺神經(jīng)功能，改善和提高眼部肌肉的功能及協(xié)調(diào)性，以改善視力視野，促進本病的恢復(fù)，但目前針灸治療缺血性視神經(jīng)病變的選穴沒有統(tǒng)一標準，取穴雜亂。本研究通過搜集整理近10年文獻，總結(jié)出針灸治療缺血性視神經(jīng)病變的高頻腧穴及其取穴規(guī)律，為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

表6 針刺治療缺血性視神經(jīng)病變高頻腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

本研究中，描述性分析結(jié)果顯示針刺治療缺血性視神經(jīng)病變的取穴以經(jīng)外奇穴、足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)及足陽明胃經(jīng)的腧穴為主。足太陽膀胱經(jīng)“起于目內(nèi)眥”“足太陽之筋……其支者，為目上綱”，足太陽膀胱經(jīng)病候“是動則病，沖頭痛，目似脫”；足少陽膽經(jīng)“起于目銳眥”，足少陽膽經(jīng)病候“是主骨所生病者，頭痛，頷痛，目銳眥痛”；足陽明經(jīng)“足陽明之筋……太陽為目上綱，陽明為目下綱”，所選經(jīng)外奇穴均位于眼周附近，以上3條經(jīng)脈及所選用經(jīng)外奇穴均與目系相關(guān)，體現(xiàn)了“經(jīng)脈所過，主治所及”的取穴原則。

選穴部位方面，針刺治療缺血性視神經(jīng)病變主要選取眼周腧穴，這與本病的病位及病因病機密不可分，缺血性視神經(jīng)病變指因視神經(jīng)的營養(yǎng)血管發(fā)生急性循環(huán)障礙，以視力下降及視野缺損為主要表現(xiàn)。中醫(yī)學(xué)認為本病病位在目系，針刺病變局部腧穴可疏通眼部經(jīng)絡(luò)氣血，通絡(luò)明目，體現(xiàn)了“病位所在，主治所在”的治療規(guī)律。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度分析，眼周分布有豐富的血管、神經(jīng)，治療眼科疾病時，針剌眼周腧穴，可明顯改善眼瞼皮膚及球結(jié)膜的血流狀況，加速血液循環(huán)，提高局部新陳代謝，有利于眼病的恢復(fù)。

特定穴方面，針刺治療缺血性視神經(jīng)病變選用的30個腧穴，其中特定穴18個，占60%，可見針刺治療本病重視選用特定穴。針刺治療缺血性視神經(jīng)病變以交會穴使用最多，六陽經(jīng)交會于頭面，選取交會穴可聯(lián)系多條經(jīng)脈，主治范圍廣泛，可治療本經(jīng)或本臟腑及所交會經(jīng)脈及其臟腑的病證。

在高頻腧穴聚類分析冰柱圖中得到4個有效聚類群，其中瞳子髎-絲竹空、球后-睛明-風(fēng)池為局部選穴，可疏通局部氣血；太陽-合谷、視區(qū)-三陰交體現(xiàn)了遠近配穴法、上下配穴法的取穴原則，加強四肢與頭面部的聯(lián)系，調(diào)動機體的經(jīng)氣運行。對樹狀圖的進一步分析可得出腧穴群集表，2個群集腧穴分布平均，可交替使用，在第1群集中，攢竹、承泣有別于同組其他腧穴，可作為主穴與同組其他穴位搭配使用，在第2群集中，三陰交-視區(qū)-足三里可作為主穴與其余腧穴搭配使用。承泣、攢竹位于眼周，缺血性視神經(jīng)病變病位在目系，通過針刺眼周局部腧穴可改善局部血液循環(huán)，進而促進視力恢復(fù)，承泣為足陽明胃經(jīng)、陽蹺脈、任脈之交會穴，足三里為足陽明胃經(jīng)之合穴、胃之下合穴，陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，針刺承泣、足三里，可調(diào)整脾胃臟腑功能，使氣血生化有源，上達目系，濡養(yǎng)目竅，又可循經(jīng)疏通眼部局部經(jīng)絡(luò)，通經(jīng)明目；三陰交為肝脾腎三經(jīng)之交會穴，能健脾助運，益精養(yǎng)陰，使目有所養(yǎng)；視區(qū)乃視覺中樞的體表投影，臨近督脈及足太陽膀胱經(jīng)，督脈與膀胱經(jīng)均與目系相關(guān)，刺之可疏通經(jīng)絡(luò)，增加視覺皮層的血液供應(yīng)，以利于提高視力，三陰交-視區(qū)-足三里再次體現(xiàn)遠近配穴及上下配穴的取穴原則。

腧穴配伍方面，通過關(guān)聯(lián)規(guī)則分析可得到28個腧穴關(guān)聯(lián)群，這些關(guān)聯(lián)群再次體現(xiàn)了遠近配穴及上下配穴的取穴原則，如支持度最高的合谷-太陽、合谷-風(fēng)池，分別位于上肢及頭面部，合谷為手陽明大腸經(jīng)的原穴，“面口合谷收”，為治療頭面五官疾病的要穴；風(fēng)池為足少陽膽經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)、陽維脈之交會穴，針刺風(fēng)池，可疏通頭面經(jīng)絡(luò)氣血，為治療頭面五官疾病之要穴?，F(xiàn)代研究表明［16-17］，針刺風(fēng)池穴能改善腦動脈的彈性和緊張度，調(diào)節(jié)腦血管張力，改善腦部血液循環(huán)。太陽穴屬經(jīng)外奇穴，位于頭顳部，“頭者，精明之府也，十二經(jīng)氣血皆上注于頭”，針刺太陽穴可調(diào)和氣血，清利頭目，且太陽穴［12］深層組織結(jié)構(gòu)中有三叉神經(jīng)的分支顴顳神經(jīng)、面神經(jīng)顳支及顳淺動、靜脈的分支及屬支經(jīng)過，針刺太陽穴可擴張血管，有效解除血管平滑肌痙攣，改善缺血區(qū)血液循環(huán)，進而改善視力。

綜上，本研究采用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，分析總結(jié)現(xiàn)代針刺治療缺血性視神經(jīng)病變的腧穴選穴規(guī)律及配伍特點，選穴主要基于“經(jīng)脈所過，主治所及”“病位所在，主治所在”的選穴思想，結(jié)合遠近配穴法、上下配穴法的取穴原則，多選取足三陽經(jīng)、眼周腧穴，重用特定穴，尤其重視合谷-太陽、合谷-風(fēng)池與其他腧穴配伍，通過配伍豐富腧穴的選擇性及多效性，為臨床選穴提供參考依據(jù)。

本研究尚存在諸多不足之處：對于腧穴、處方及臨床療效的相關(guān)性未做系統(tǒng)分析；尚缺乏國內(nèi)外公認的文獻質(zhì)量評估方法；未對納入的文獻進行文獻質(zhì)量評價，文獻質(zhì)量的參差不齊可能影響結(jié)論的客觀性和科學(xué)性。在以后的研究中，我們將對這些問題進行克服，為臨床應(yīng)用提供更有力的參考。