張娟，李眉，羅莎，王爽，李萌

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，北京 100730；*通訊作者 李眉 lee_mei_bj@sina.com

足踝部疾病的病因多樣，癥狀多無特異性，且足踝部的解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)復(fù)雜，使該部位病變難以精確定位，使其診斷和治療較困難。影像學(xué)檢查是輔助診斷足踝部疾病的重要方法，常用的影像學(xué)檢查包括MRI、CT、超聲及SPECT/CT，但這些方法均有其局限性。MRI檢查敏感度和特異度高，是骨與軟組織病變的最佳檢查方法[1-2]，但其受金屬內(nèi)固定物的干擾較大，應(yīng)用受限；CT檢查可清晰地顯示骨皮質(zhì)和骨小梁，是評估骨性病變的最佳方法[2]，但其對軟組織病變的應(yīng)用有限，且輻射劑量較大，受金屬植入物影響有時無法精確觀察病變；超聲檢查對肌腱滑脫、肌腱斷裂、韌帶損傷、軟組織腫塊等軟組織疾病的診斷有重要價值[3]，且無輻射，方便移動，但其對病變評估的準(zhǔn)確性完全取決于檢查者的水平，且在骨與關(guān)節(jié)病變中的應(yīng)用較局限。然而，上述傳統(tǒng)的解剖顯像檢查方法均不能反映足踝部骨代謝改變。SPECT/CT骨顯像是一種解剖影像與功能影像相結(jié)合的多模態(tài)影像技術(shù)，對引起局部骨代謝活躍的病變可以精確定位，為足踝部疾病診斷提供了新方法，但目前其在足踝部病變中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)有限[2,4]。本研究通過對足踝部不同類型病變的分析，擬探討SPECT/CT 骨顯像對足踝部病變的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2014年1月—2017年12月以足踝部疼痛為主訴在北京同仁醫(yī)院行足踝部SPECT/CT 顯像的患者，均于檢查前后2周內(nèi)在我院放射科行足踝部MRI，并于SPECT/CT檢查后1個月內(nèi)在我院行手術(shù)治療，排除患足于SPECT/CT 骨顯像或MRI檢查前已行手術(shù)治療者。

1.2 檢查方法 所有足踝部SPECT/CT 骨顯像均用GE Discovery 670 雙探頭、16 排CT SPECT/CT 采集圖像，SPECT 雙探頭均配置低能高分辨準(zhǔn)直器?；颊哂陟o脈注射99Tcm-MDP 925 MBq（放化純度≥95%）后2～4 h 行全身骨顯像、足踝部骨斷層顯像及CT 融合顯像。采集時患者取仰臥位、曲膝、雙足分開約10 cm平放于檢查床上，全身骨顯像采集參數(shù)：矩陣256×1024，能峰140 keV，窗寬20%，放大倍數(shù)1.0，采集速度20 cm/min；足踝部骨斷層顯像采集參數(shù)：矩陣128×128，能峰140 keV，窗寬20%，放大倍數(shù)1.0，16 s/幀，6°/幀，共采集30 幀/探頭；CT 采集參數(shù)：層厚1.25 mm，矩陣512×512，管電壓120 kV，管電流50～150 mA。

足踝部MRI 顯像用Philips Ingenia 3.0T 或GE Signa HDxt 3.0 采集圖像，圖像至少包含1個短軸位、1個冠狀位及1個矢狀位，常規(guī)掃描序列為T1WI、T2WI、質(zhì)子密度加權(quán)像。

1.3 圖像分析 SPECT/CT及MRI圖像分別由2位以上有經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)科及放射科醫(yī)師共同閱片，其中至少1位為高級職稱醫(yī)師，如果診斷不一致，則以高級職稱醫(yī)師的診斷為準(zhǔn)。以手術(shù)結(jié)果及臨床最終診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”判斷SPECT/CT及MRI對足踝部疼痛病變的診斷價值。根據(jù)術(shù)中所見及臨床最終診斷將足踝部病變分為3種類型：①骨病變，包括骨軟骨炎、骨腫瘤、骨折、游離骨等；②關(guān)節(jié)病變，包括骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等；③軟組織病變，包括肌腱炎、肌腱撕裂、筋膜炎等[5]。SPECT/CT圖像中將足踝局部放射性攝取增高、濃聚的部位視為病灶，將足踝部其他區(qū)域視為本底。SPECT/CT圖像中放射性增高、濃聚區(qū)域位于骨時定義為骨病變，位于關(guān)節(jié)面時定義為關(guān)節(jié)病變，位于韌帶或肌腱附著點(diǎn)時定義為軟組織病變。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件，經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計量資料以表示，兩組比較采用成組資料t檢驗(yàn)；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。SPECT/CT與MRI對足踝部病變診斷價值的比較采用Mcnemar檢驗(yàn)。P<0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 最終納入76例患者，其中男35例（46%），女41例（54%）；年齡12～70歲，平均（42±16）歲。76例患者中，6例為雙足手術(shù)治療，70例為單足手術(shù)治療，共82只患足。

手術(shù)證實(shí)病灶共190個，其中骨病灶39個（21%），關(guān)節(jié)病灶110個（58%），軟組織病灶41個（22%）。SPECT/CT發(fā)現(xiàn)病灶共206個，其中骨病灶60個（29%），關(guān)節(jié)病灶121個（59%），軟組織病灶25個（12%）。MRI 發(fā)現(xiàn)病灶共228個，其中骨病灶51個（22%），關(guān)節(jié)病灶94個（41%），軟組織病灶83個（36%）。

SPECT/CT與MRI 發(fā)現(xiàn)的真陽性病灶見表1。

表1 SPECT/CT與MRI 發(fā)現(xiàn)不同病變類型的真陽性病灶

2.2 SPECT/CT和MRI對足踝部病變診斷價值的比較 SPECT/CT和MRI 診斷足踝部病變的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為76%、61%、70%、69%和81%、56%、66%、75%，兩者對足踝部病變的總體診斷價值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。SPECT/CT 對足踝部骨病變的敏感度（95%）高于MRI（72%，P<0.05），對足踝部軟組織病變的特異度（84%）明顯高于MRI（42%，P<0.001），但對足踝 部軟組織病變的敏感度（39%）明顯低于MRI（88%，P<0.001）。SPECT/CT 對軟組織病變的敏感度（39%）低于骨病變、關(guān)節(jié)病變（95%、83%，均P<0.001）。此外，SPECT/CT 對足踝部關(guān)節(jié)病變的特異度較差（29%），明顯低于MRI（79%，P<0.001），也低于 SPECT/CT 對足踝部骨病變、關(guān)節(jié)病變的特異度（63%、84%，均P<0.05）。SPECT/CT與MRI對不同病變類型的診斷價值見表2、圖1。

2.3 SPECT/CT和MRI 聯(lián)合診斷足踝部病變的價值 SPECT/CT 聯(lián)合MRI 共發(fā)現(xiàn)109個病灶，其中骨、關(guān)節(jié)及軟組織病灶分別為26個、68個、15個，兩者的總體診斷一致率為57%（109/190），骨、關(guān)節(jié)及軟組織病灶診斷的一致率分別為67%（26/39）、62%（68/110）、37%（15/41）。單用SPECT/CT 發(fā)現(xiàn)病灶35個，其中骨、關(guān)節(jié)及軟組織病灶分別為11個、23個、1個；單用MRI 發(fā)現(xiàn)病灶42個，其中骨、關(guān)節(jié)及軟組織病灶分別為2個、19個、21個。SPECT/CT聯(lián)合MRI 發(fā)現(xiàn)185個病灶，其中骨、關(guān)節(jié)及軟組織病灶分別為39個（100%，39/39）、110個（100%，110/110）、37個（90%，37/41），兩者聯(lián)合診斷足踝部病變的總體敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為98%、57%、65%、97%（圖2）。SPECT/CT聯(lián)合MRI 診斷足踝部總體病變的敏感度及陰性預(yù)測值高于單獨(dú) SPECT/CT 或 MRI（均P<0.05）。SPECT/CT 聯(lián)合MRI對軟組織病變的敏感度及陰性預(yù)測值高于單獨(dú)SPECT/CT，對于骨病變的敏感度及陰性預(yù)測值高于單獨(dú)MRI，對關(guān)節(jié)病變的敏感度及陰性預(yù)測值高于單獨(dú)SPECT/CT 或MRI（均P<0.05）；SPECT/CT 聯(lián)合MRI對軟組織病變的診斷價值與單獨(dú)MRI 差異無統(tǒng)計學(xué)意義，對骨病變的診斷價值與單獨(dú)SPECT/CT 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）（表2，圖2）。

表2 SPECT/CT與MRI對不同病變類型的診斷價值（%）

圖1 女，39歲，跗骨竇綜合征（右）。MRI T1WI 示右跗骨竇區(qū)未見明顯異常（箭，A）；T2WI 示右踝關(guān)節(jié)內(nèi)少量積液（箭，B）；SPECT/CT 示右跗骨竇區(qū)放射性增高，局部骨質(zhì)未見明顯異常（箭，C）。術(shù)中發(fā)現(xiàn)右跗骨竇內(nèi)可見滑膜增生、炎癥、水腫，伴軟骨損傷，行右跗骨竇清洗，術(shù)后疼痛顯著改善

圖2 女，61歲，踝骨性關(guān)節(jié)炎（左），踝軟組織損傷（左）。MRI T1WI、T2WI 示左踝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病，左側(cè)脛骨遠(yuǎn)端、距骨等骨髓水腫（箭，A、B）；T2WI 軸位示左外踝前距腓韌帶、跟腓韌帶、脛后肌腱損傷（箭，C）；SPECT/CT 示左踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、左距下關(guān)節(jié)放射性攝取濃聚（箭，D）。術(shù)中發(fā)現(xiàn)左踝骨性關(guān)節(jié)炎，左內(nèi)踝骨質(zhì)破壞、左距下關(guān)節(jié)軟骨損傷，行踝關(guān)節(jié)清理+距下關(guān)節(jié)融合術(shù)+踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶修復(fù)，術(shù)后疼痛顯著改善

3 討論

足踝部是人體的承重部位，易受損傷，從而出現(xiàn)疼痛等癥狀。很多足踝部病變在解剖結(jié)構(gòu)變化之前已發(fā)生病理學(xué)改變[6-7]，因此及時早期發(fā)現(xiàn)病變對臨床診療至關(guān)重要。

本研究通過與MRI比較，探討SPECT/CT 骨顯像對足踝部病變的診斷效能，結(jié)果顯示兩者對足踝部病變的總體診斷價值相當(dāng)，但SPECT/CT 對足踝部病變的診斷有其獨(dú)特的優(yōu)勢。足踝部SPECT 顯像的顯像劑99Tcm-MDP可通過與骨組織中的羥基磷灰石晶體結(jié)合等方式反映局部成骨活性及其他代謝改變，這種改變早于解剖結(jié)構(gòu)的變化，更接近于病理學(xué)上的骨病變，因此能較靈敏地發(fā)現(xiàn)病變。MRI對單純病理學(xué)改變所致病變應(yīng)用有局限性，且由于成像原理的限制，使其對骨性病變的識別能力受限[6-7]。本研究中SPECT/CT 骨顯像較MRI 發(fā)現(xiàn)的骨病變稍多，對骨病變的敏感性較高，與Ha 等[5]的研究結(jié)果相似。關(guān)節(jié)病變是足踝部最常見的病變類型，其病因多樣、結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且關(guān)節(jié)病變的不同時期其病變累及范圍不同均給臨床診斷帶來困難[8-9]。既往研究報道，SPECT/CT 能夠較靈敏地探測到關(guān)節(jié)的病變[2,9-11]。本研究發(fā)現(xiàn)，SPECT/CT及MRI對此類病變的敏感度無明顯差別。此外，SPECT/CT 對關(guān)節(jié)病變的特異度較MRI差，可能與SPECT/CT的分辨率較MRI低、SPECT與同機(jī)CT 之間的匹配度欠佳等有關(guān)[12]。本研究還發(fā)現(xiàn)，SPECT/CT 對軟組織的敏感度較差，但特異度較高，而MRI與之相反。SPECT/CT 對軟組織的敏感度較差，考慮與其不易直接觀察到軟組織的變化，僅能間接觀察到軟組織附著點(diǎn)所致繼發(fā)性骨質(zhì)變化有關(guān)。SPECT/CT 發(fā)現(xiàn)的軟組織病變引起繼發(fā)骨質(zhì)變化時往往提示病變處于活動期[5]，術(shù)中較易發(fā)現(xiàn)；而MRI對軟組織的敏感性較高，能在早期發(fā)現(xiàn)病變，若病變未出現(xiàn)明顯的形態(tài)學(xué)改變或未處于活動期，術(shù)中較難發(fā)現(xiàn)或不予處理，這可能是本研究中SPECT/CT 對軟組織病變的特異性較MRI 高的原因。

既往研究表明，MRI 聯(lián)合其他影像學(xué)檢查是良性骨病變及軟組織病變的最佳診斷方式[5,8]。本研究發(fā)現(xiàn)SPECT/CT 骨顯像與MRI對足踝部病變的診斷一致性較低，但兩者對不同病變類型病灶的診斷效能不同：SPECT/CT 發(fā)現(xiàn)骨病變較MRI 多，MRI 發(fā)現(xiàn)軟組織病變較SPECT/CT 多，SPECT 對骨病變的高敏感性、對軟組織較高的特異性在一定程度上彌補(bǔ)了MRI對骨病變較低的敏感性、對軟組織病變較低的特異性這一不足。因此，SPECT/CT可作為一種補(bǔ)充檢查，與MRI 聯(lián)合診斷為臨床提供更為豐富、全面的信息，提高足踝部病變的診斷準(zhǔn)確性[5,12]。本研究發(fā)現(xiàn)，SPECT/CT 聯(lián)合MRI對軟組織病變的敏感度及陰性預(yù)測值高于單獨(dú)SPECT/CT，對于骨病變的敏感度及陰性預(yù)測值高于單獨(dú)MRI，對軟組織病變的診斷價值與單獨(dú)MRI 無明顯差別，對骨病變的診斷價值與單獨(dú)SPECT/CT 無明顯差別，再次證實(shí)SPECT/CT 對骨病變的診斷價值較高，MRI對軟組織病變的診斷價值較高，SPECT/CT 聯(lián)合MRI可提高診斷價值。

本研究的局限性為：①本研究為回顧性分析，在病例選擇上可能存在偏倚。②本研究探討的角度有限，以手術(shù)及臨床最終診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”，由于多數(shù)無后期影像學(xué)隨訪資料，SPECT/CT及MRI 發(fā)現(xiàn)的“假陽性”病灶的真正意義無法界定，有待進(jìn)一步研究。

總之，SPECT/CT與MRI對足踝部病變的總體診斷價值相當(dāng)，對足踝部骨病變的靈敏性高、軟組織病變的特異性高，可作為MRI的一種補(bǔ)充，兩者聯(lián)合可以提高診斷價值。