黃彬

摘要：醫(yī)療過錯(cuò)鑒定是醫(yī)療糾紛處理的重要依據(jù)。為此，需要對醫(yī)療過錯(cuò)鑒定予以高度的重視。文中對1例外傷后醫(yī)源性“骨筋膜綜合癥”醫(yī)療過錯(cuò)鑒定進(jìn)行介紹，為類似醫(yī)療過錯(cuò)鑒定提供借鑒。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療過錯(cuò);醫(yī)療過錯(cuò)鑒定;骨筋膜綜合癥

【中圖分類號(hào)】R6?? ?????? ?????? ?????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?????? ?????? ?????? 【文章編號(hào)】2107-2306（2020）01-174-02

一、

1.1簡要案情

某年2月15日李XX因騎摩托摔傷，入XX鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院治療，后轉(zhuǎn)入XX縣人民醫(yī)院、XX大學(xué)附屬醫(yī)院住院治療，住院期間已行左大腿截肢手術(shù)，現(xiàn)受XX人民法院委托，要求對XX衛(wèi)生院在為李XX治療的過程中的醫(yī)療過錯(cuò)及由此給李XX造成的損害的過錯(cuò)參與度進(jìn)行司法鑒定。

1.2病史摘要

某年2月15日XX衛(wèi)生院入院記錄摘錄：主訴：外傷致左小腿腫痛伴功能障礙半小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者自訴半小時(shí)前摔跤致左側(cè)小腿疼痛，不能行走，并快速腫脹，膝關(guān)節(jié)下壓觸痛明顯，急入我院，門診X片檢查提示：“左脛骨上段骨折”，遂收入住院，病程中患者急性痛苦病容，精神一般，神志清楚，左小腿腫脹變形，壓觸痛明顯。輔助檢查：X線提示：左脛骨上段骨折。專科檢查：左膝關(guān)節(jié)下10cm范圍紅腫明顯，壓觸痛明顯，可及骨摩擦音，功能活動(dòng)障礙。初步診斷：左脛骨上段骨折。

某年2月15日XX衛(wèi)生院首次病程記錄：主訴：外傷致左腳腫痛伴功能障礙半小時(shí)。現(xiàn)病史：患者自訴半小時(shí)前摔跤致左側(cè)小腿疼痛，不能行走，并快速腫脹，膝關(guān)節(jié)下壓觸痛明顯，急入我院，門診X片檢查提示：“左脛骨上段骨折”，遂收入住院，病程中患者急性痛苦病容，精神一般，神志清楚，左小腿腫脹變形，壓觸痛明顯。左膝關(guān)節(jié)下10CM范圍紅腫明顯，壓觸痛明顯，可及骨摩擦音，功能活動(dòng)障礙。X線提示：左脛骨上段骨折。1.診斷：左脛骨上段骨折。2.鑒別診斷：（1）.腓骨上段骨折：有外傷史，下肢腫痛伴功能障礙可支持，X線檢查可明確診斷。

某年2月15日XX衛(wèi)生院出院記錄摘錄：入院時(shí)情況：患者自訴半小時(shí)前摔跤致左側(cè)小腿疼痛，不能行走，并快速腫脹，膝關(guān)節(jié)下壓觸痛明顯，急入我院，門診X片檢查提示：“左脛骨上段骨折”，遂收入住院，病程中患者急性痛苦病容，精神一般，神志清楚，左小腿腫脹變形，壓觸痛明顯入院診斷：脛骨上段骨折診療經(jīng)過：患者入院后完善相關(guān)檢查，診斷為“脛骨上段骨折”，治療上予以石膏固定，中藥活血止痛，接骨續(xù)筋?；颊哂诘诙焱话l(fā)骨筋膜室征，患肢明顯腫脹，疼痛，感覺障礙，張力性水泡。治療上給予拆除石膏固定，抬高患肢，香丹注射液活血通絡(luò)，改善循環(huán)。七葉皂苷鈉，20%甘露醇利水消腫。頭孢曲松鈉預(yù)防感染，維生素B1.12營養(yǎng)神經(jīng)。微波理療改善微循環(huán)。出院診斷：1.脛骨上段骨折2骨筋膜室綜合征。出院時(shí)情況：左下肢仍水腫，皮膚呈褐色，部分泡皮干燥變黑，水泡大，左腳趾仍不可自主活動(dòng)。間睡眠尚可。

XX鄉(xiāng)衛(wèi)生院數(shù)字化X線診斷報(bào)告示：左脛骨骨折。

XX大學(xué)第一附屬醫(yī)院出院記錄摘錄：入院情況：患者于2018-2-15騎車不慎摔傷致左下肢活動(dòng)障礙，隨后即出現(xiàn)左小腿劇烈疼痛，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，無昏迷，無惡心嘔吐。外傷后患者急至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，X片示：左脛腓骨干骨折，行手法復(fù)位及石膏外固定術(shù)。岀院后患者覺左下肢腫脹疼痛難忍，繼續(xù)于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予拆除石膏及消腫治療，癥狀未見明顯改善，患肢逐漸出現(xiàn)張力性水泡及局部皮膚發(fā)黑?，F(xiàn)患者為求進(jìn)一步診治來我院求治，急診以"骨筋膜室綜合征（左）”收入院。左小腿腫脹明顯，小腿皮膚發(fā)黑嚴(yán)重，密集張力性水泡覆蓋，膿液滲出明顯，左膝關(guān)節(jié)平面以下感覺功能障礙，左踝關(guān)節(jié)及腳趾運(yùn)動(dòng)功能喪失，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)未捫及。XXXX-02-22我院X線（DR01802220572）示：1.兩肺紋理粗亂，需除外輕度感染，隨診復(fù)查！2.左脛骨上段粉碎性骨折、累及脛骨平臺(tái)，左腓骨頭及遠(yuǎn)端撕脫骨折可能。3.左小腿及踝關(guān)節(jié)軟組織腫脹并條片狀密度增高影，少許積氣影，請結(jié)合臨床分析。入院診斷：小腿骨筋膜室綜合征（左），小腿軟組織感染（左）。診療經(jīng)過（包括手術(shù)日期和手術(shù)名稱）。入院后完善相關(guān)輔助檢查，XXXX-02-22在急診下行“下肢筋膜間室綜合征切開減壓術(shù)（左）”，術(shù)后予以抗炎、VSD吸引等對癥支持治療;排除手術(shù)禁忌后于XXXX-02-28在‘持續(xù)硬脊膜外麻醉下行“左脛骨平臺(tái)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+左小腿擴(kuò)大清創(chuàng)術(shù)+VSD負(fù)壓引流術(shù)”，術(shù)后予以抗炎、護(hù)肝、VSD吸引等對癥支持治療;XXXX年03月05日在腰麻下行“大腿截肢術(shù)（左）”，術(shù)后予以抗炎、護(hù)胃、護(hù)肝、切口換藥等對癥支持治療。出院診斷：小腿骨筋膜室綜合征（左），小腿軟組織感染（左）。出院時(shí)情況：患者一般情況良好，未訴特殊不適，無畏寒發(fā)熱、無胸悶氣促，無咳嗽咳痰，精神睡眠可，大小便正常，查體：神清，心肺未及明顯異常，切口無紅腫，切口外敷料干燥，術(shù)區(qū)尚未拆線。

1.3法醫(yī)學(xué)鑒定

被鑒定人李XX在家屬陪同下扶雙拐步入本法醫(yī)室，神志清楚，查體合作，左大腿中遠(yuǎn)端以遠(yuǎn)缺如，殘端見縫合疤痕。

閱片所見：左脛骨上段粉碎性骨折、累及脛骨平臺(tái)，左腓骨頭及遠(yuǎn)端撕脫骨折可能，左小腿及踝關(guān)節(jié)軟組織腫脹并條片狀密度增高影，少許積氣影。

1.4鑒定意見

綜上所述， XX鄉(xiāng)衛(wèi)生院在對李XX的診療過程中未盡到應(yīng)盡的一般注意義務(wù)、特殊注意義務(wù)和告知義務(wù)存在過錯(cuò)，建議其過錯(cuò)與截肢后果存在直接因果關(guān)系（主要因素）。

2討論

被鑒定人李XX因某年2月15日騎摩托車不慎摔傷左下肢，當(dāng)日入XX鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院治療，即在局麻下給予行手法復(fù)位+石膏外固定，治療期間給予抬高患肢、香丹注射液、七葉皂苷鈉、甘露醇消腫減壓、維生素B1、B12營養(yǎng)神經(jīng)，頭孢曲松鈉預(yù)防感染，某年2月21日轉(zhuǎn)XX大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療，在某

年3月5日在腰麻下行“大腿截肢術(shù)（左）”，術(shù)后予以抗炎、護(hù)胃、護(hù)肝、切口換藥等對癥支持治療?，F(xiàn)遺留左大腿中遠(yuǎn)端以遠(yuǎn)缺如，經(jīng)論證分析，認(rèn)為XX鄉(xiāng)衛(wèi)生院在此次醫(yī)療行為中存在如下過錯(cuò)：

（1）由于“骨筋膜綜合癥”多半為創(chuàng)傷骨折的血腫和組織水腫使其內(nèi)容物體積增加或外包扎過緊，局部壓迫使骨筋膜室容積減小而導(dǎo)致骨筋膜室內(nèi)壓力增高所致，而院方在被鑒定人李XX入院對其采取局麻下手法復(fù)位+石膏外固定的治療方案欠妥當(dāng)，使其引發(fā)“骨筋膜綜合癥”;

（2）院方在被鑒定人李XX入院后未盡到應(yīng)盡的注意義務(wù)及風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，患者入院后出現(xiàn)患肢疼痛劇烈，伴腫痛明顯，小腿皮膚發(fā)黑嚴(yán)重，密集張力性水泡覆蓋，膿液滲出明顯，而院方未能將患者可能存在的病情及后果及時(shí)告知，延誤了最佳的治療時(shí)機(jī);

（3）醫(yī)療損害法醫(yī)學(xué)鑒定中，需分析判斷醫(yī)方是否盡到應(yīng)盡的注意義務(wù)與告知義務(wù)，醫(yī)療危險(xiǎn)注意義務(wù)包括一般注意義務(wù)和特殊注意義務(wù)（1），本案XX衛(wèi)生院在對被鑒定人李XX的診療過程中，因治療方法選擇處理不當(dāng)，致“骨筋膜綜合癥”并最終導(dǎo)致李XX左大腿截肢，醫(yī)方在對被鑒定人李XX的外傷后果存在估計(jì)不足，同時(shí)存在漏診的情況，在客觀上延誤了最佳的治療時(shí)機(jī)，治療欠規(guī)范、未盡到應(yīng)盡的一般注意義務(wù)、特殊注意義務(wù)和告知義務(wù)，存在醫(yī)療過錯(cuò)，是造成“骨筋膜綜合癥”的主要原因，而李XX自身車禍外傷致左脛骨上段骨折，亦與該后果存在一定因果關(guān)系。

綜上所述， XX鄉(xiāng)衛(wèi)生院在對李XX的診療過程中未盡到應(yīng)盡的一般注意義務(wù)、特殊注意義務(wù)和告知義務(wù)存在過錯(cuò)，建議其過錯(cuò)與截肢后果存在直接因果關(guān)系（主要因素）。

參考文獻(xiàn)

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作者簡介：黃彬（1990-）男，漢族，臨床醫(yī)學(xué)本科，從事法醫(yī)司法鑒定工作，就職于江西吉安司法鑒定中心。