趙洋洋 馬文宇

近期我們通過(guò)多點(diǎn)位微量A型肉毒毒素（BTX-A）皮內(nèi)注射方法，治療了1例漫長(zhǎng)病史（21年）、疼痛劇烈的頑固性帶狀皰疹后神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia，PHN）患者，取得了不錯(cuò)療效，報(bào)道如下。

1 病例摘要

患者馬XX，男，81歲，青海師范大學(xué)退休教師，以“左側(cè)胸脅部皰疹后疼痛劇烈伴皮膚感覺減退21年”為主訴入院。

患者訴21年前干活勞累后出現(xiàn)左側(cè)胸脅部皮膚間斷性疼痛2天，該區(qū)域皮膚周圍沒有出現(xiàn)紅疹及破潰。自行前往居家附近診所就診，診所考慮“炎癥性肋間神經(jīng)痛”，予以口服“抗炎、鎮(zhèn)痛”藥物（具體不詳）治療后疼痛稍緩解，7天后疼痛部位出現(xiàn)水泡，水泡呈現(xiàn)條帶狀分布，隨后出現(xiàn)簇集的紅丘疹，隨即紅丘疹與水泡融合成大泡、血皰，部分大水泡破潰。自覺癥狀嚴(yán)重，患者急前往青海省人民醫(yī)院皮膚科就醫(yī)住院， 該院診斷為“急性帶狀皰疹”，遂予以“阿昔洛韋片及抗炎鎮(zhèn)痛藥物”口服對(duì)癥治療后，水泡逐漸干癟，皰疹結(jié)痂消退?；颊咦栽V劇烈疼痛癥狀沒有改善，結(jié)痂皰疹部位皮膚針刺痛，摩擦皮膚后即可誘發(fā)劇烈刺痛發(fā)作，夜間不能入睡并伴有輕度精神癥狀。21年來(lái)患者在省內(nèi)及省外多家醫(yī)院的皮膚科均有就診經(jīng)歷，曾嘗試各種中、西醫(yī)對(duì)癥治療以及局部介入治療（神經(jīng)阻滯、射頻熱凝毀損術(shù)等）、心理治療;其左胸脅部皮膚疼痛一直未能明顯改善，且長(zhǎng)期影響其睡眠及日常生活，目前已出現(xiàn)輕度抑郁狀態(tài)。查體：VAS評(píng)分10分。左側(cè)3/4、4/5、5/6肋間區(qū)域皮膚感覺減退明顯，皮膚色素沉著嚴(yán)重、皮膚干燥，部分病損皮膚出現(xiàn)脫皮屑改變，皮膚疼痛區(qū)域約22cm*10cm。

2 治療經(jīng)過(guò)

患者取右側(cè)臥位，使用碘伏于皰疹的皮損及疼痛處為中心同心圓消毒3遍，消毒范圍大于15cm。操作者帶無(wú)菌手套，消毒區(qū)覆蓋無(wú)菌洞巾，A型肉毒毒素（A型肉毒毒素 每支含量 100U，蘭州生物制品有限公司生產(chǎn)）用0.9%生理鹽水4ml稀釋至25U/ml，于皰疹的皮損與疼痛點(diǎn)斜行30°進(jìn)針至皮內(nèi)呈點(diǎn)狀注射，每個(gè)部位注射0.1ml（2.5-5U），間隔2-3cm，以神經(jīng)分布近端為主，重點(diǎn)在壓痛或觸痛最敏感的部位。

3 結(jié)果

患者經(jīng)過(guò)A型肉毒毒素多點(diǎn)微量皮內(nèi)注射后，第3日開始局部疼較前緩解VAS評(píng)分由10分降低至6分，治療后第7日疼痛進(jìn)一步緩解（VAS評(píng)分4分），至治療后2周疼痛明顯緩解并趨于穩(wěn)定（VAS評(píng)分2分）?；謴?fù)情況如下圖：

4 討論

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia，PHN）是水痘-帶狀皰疹病毒（varieella-zoster virus，VZV）感染后，隨著皮損愈合后發(fā)生的慢性神經(jīng)病理性的疼痛;這種難以根治的頑固性的神經(jīng)病理性疼痛，目前在全球仍是亟待解決的十分頭疼的難題之一[1]。多年來(lái)研究人員以及臨床工作者一直在不斷嘗試新的方式或方法來(lái)改善或緩解PHN患者的疼痛癥狀。

A型肉毒毒素（BTX-A）是全球第一個(gè)投入臨床使用的微生物毒素產(chǎn)品。BTX-A是肉毒梭菌產(chǎn)生的嗜神經(jīng)性細(xì)胞外毒素，通過(guò)對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)釋放的數(shù)量和速度起到抑制作用，減少了神經(jīng)沖動(dòng)的傳入來(lái)達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。近來(lái)學(xué)者們將A 型肉毒毒素用于局部注射，發(fā)現(xiàn)其具有良好的鎮(zhèn)痛效果，可能的作用原理是：毒素遏制了由福爾馬林（formalin）誘導(dǎo)的谷氨酸鹽（glutamate）的釋放，同時(shí)通過(guò)遏制P物質(zhì)釋放而阻止周圍痛覺傳入等有關(guān)聯(lián)[2]。近年來(lái)A型肉毒毒素已逐步應(yīng)用在PHN治療中，通過(guò)該方式治療取得了不錯(cuò)的臨床效果[3]。本病例患者系高齡，冗長(zhǎng)的PHN病史，且局部皮膚疼痛的程度之劇烈，也嘗試了各種手段均未能有效改善疼痛癥狀，予以該患者疼痛皮膚周圍點(diǎn)狀微量皮內(nèi)注射了BTX-A后取得了不錯(cuò)的臨床療效。通過(guò)此案例分析，明悉了BTX-A在PHN治療中的積極作用，采用點(diǎn)狀微量皮內(nèi)注射BTX-A治療PHN是一種有效的治療選擇。

參考文獻(xiàn)：

[1]Finnerup NB，Atta N，Simon Haroutounian et al.Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults：a syste-matic review and meta-analysis.Neurology，2015，14：161-173.

[2]Zhu MM， Liu KF. Efficacy of botulinum toxin type A in the treat- ment of post-herpetic neuralgia[J]. Chin J Lepr Skin Dis， 2018， 4（8）：473-474.

[3]張名碩，周曉琳，高瀟等.A型肉毒素治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的臨床觀察[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2017，17（29）：5712-5715.

作者簡(jiǎn)介：趙洋洋（1992-），女，河南·長(zhǎng)葛人，青海大學(xué)研究生在讀，研究方向：皮膚病與性病學(xué)。