張亞飛 萬(wàn)璐 劉騰 鄭稼

摘要： 隨著全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total knee arthroplasty，TKA）的廣泛開(kāi)展，TKA后假體周?chē)钦鄣陌l(fā)生率也在增加，其中股骨遠(yuǎn)端骨折最常見(jiàn)，此類(lèi)骨折常常由于伴有骨質(zhì)疏松或骨折呈粉碎性而變得復(fù)雜。治療全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的股骨側(cè)假體周?chē)钦蹖?duì)許多關(guān)節(jié)外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)具有一定的挑戰(zhàn)性。對(duì)于復(fù)雜的骨折，手術(shù)治療通常是必要的。本篇綜述旨在描述全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周?chē)钦鄣牧餍胁W(xué)，分類(lèi)，治療方式及臨床效果。

關(guān)鍵詞：假體周?chē)钦郏リP(guān)節(jié)置換術(shù)，膝關(guān)節(jié)，股骨遠(yuǎn)端骨折

【中圖分類(lèi)號(hào)】R816.8?????? ?????? ?????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?????? ?????? ?????? 【文章編號(hào)】2107-2306（2020）01-020-02

1 概述

在初次行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者中，股骨側(cè)假體周?chē)钦壅?.2–1.8%[1-3]。伴有骨質(zhì)疏松、絕經(jīng)后的老年女性患者往往有較高的股骨側(cè)假體周?chē)钦埏L(fēng)險(xiǎn)[3，4]。 其他危險(xiǎn)因素包括使用類(lèi)固醇類(lèi)藥物，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，翻修術(shù)后，神經(jīng)系統(tǒng)異常和股骨前皮質(zhì)刻痕[3，5]。有學(xué)者認(rèn)為股骨前皮質(zhì)刻痕對(duì)TKA后股骨側(cè)假體周?chē)钦蹮o(wú)明顯影響[6]。 然而，有研究報(bào)道認(rèn)為，TKA后股骨側(cè)帶有刻痕發(fā)生骨折的時(shí)間更早[5]。限制性假體因其生物力學(xué)特點(diǎn)，可能增加假體周?chē)钦郯l(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

2 分類(lèi)

2.1 Rorabeck and Taylor 分型 （ Rorabeck 分型） [7]

Ⅰ型： 無(wú)骨折端移位，無(wú)假體松動(dòng)

Ⅱ型： 骨折端移位，無(wú)假體松動(dòng)

Ⅲ型： 骨折端移位或無(wú)移位，假體松動(dòng)或破壞

2.2 Kim 分型[9]

Ⅰ型： 骨量好，假體位置和固定均好

ⅠA 型： 骨折無(wú)移位或易復(fù)位的，可選擇非手術(shù)治療

ⅠB 型： 骨折不能復(fù)位的，應(yīng)選擇切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定

Ⅱ型： 骨量好，骨折可復(fù)位， 但假體已松動(dòng)或?qū)ξ徊积R，應(yīng)行翻修術(shù)

Ⅲ型： 嚴(yán)重的粉碎性骨折，遠(yuǎn)端骨量減少，假體位置不佳，需要股骨遠(yuǎn)端置換

2.3 Backstein 分型[10]

F1型：遠(yuǎn)端骨折塊足以為逆行髓內(nèi)釘?shù)逆i定螺釘提供足夠的骨量。

F2型：遠(yuǎn)端骨折塊無(wú)法為逆行髓內(nèi)釘?shù)逆i定螺釘提供足夠的骨量。

3 治療

TKA術(shù)后股骨側(cè)假體周?chē)钦塾卸喾N治療方法。對(duì)于骨折端穩(wěn)定的假體周?chē)钦郏鞘中g(shù)治療可作為一種治療方式。 對(duì)于骨折斷端移位明顯、假體穩(wěn)定的股骨側(cè)假體周?chē)钦?，通常采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定（Open reduction and internal fixation，ORIF）或髓內(nèi)釘治療。 對(duì)于假體不穩(wěn)定的骨折，可選擇股骨遠(yuǎn)端假體翻修術(shù)。 TKA術(shù)后股骨側(cè)假體周?chē)钦壑委煼绞降倪x擇取決于骨折的穩(wěn)定性、假體的穩(wěn)定性、骨折斷端骨量及假體的設(shè)計(jì)類(lèi)型。

3.1 非手術(shù)治療

TKA術(shù)后股骨側(cè)假體周?chē)钦鄣姆鞘中g(shù)治療方式包括牽引、夾板及支具治療，治療周期長(zhǎng)，并發(fā)癥較多，包括壓力性潰瘍，靜脈血栓栓塞事件甚至死亡[1]。非手術(shù)治療適用于骨折斷端及假體穩(wěn)定的骨折，亦有文獻(xiàn)報(bào)道，通過(guò)夾板固定和牽引成功治療了膝關(guān)節(jié)假體周?chē)晒趋辽戏鬯樾怨钦踇11]。對(duì)于TKA術(shù)后假體周?chē)钦鄣南到y(tǒng)評(píng)價(jià)表明，與手術(shù)治療相比，非手術(shù)治療的不愈合風(fēng)險(xiǎn)增加[12]。

3.2 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定

對(duì)于Lewis-Rorabeck II型及因假體設(shè)計(jì)因素?zé)o法使用髓內(nèi)釘?shù)腡KA術(shù)后股骨側(cè)假體周?chē)钦郏虚_(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是一種良好的治療方式[13]。 在切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中，鎖定鋼板的發(fā)展允許對(duì)骨折斷端提供角度穩(wěn)定性。 多軸鎖定螺釘?shù)氖褂每筛玫睦霉钦蹟喽耸Ｓ喙琴|(zhì)。對(duì)于TKA術(shù)后股骨側(cè)假體周?chē)钦鄣氖中g(shù)治療，維持膝關(guān)節(jié)力線(xiàn)對(duì)遠(yuǎn)期療效至關(guān)重要，鎖定鋼板提供良好的角穩(wěn)定性，因此對(duì)于此類(lèi)骨折，鎖定鋼板已逐漸取代非鎖定鋼板[14]。

3.3 髓內(nèi)釘固定

應(yīng)用逆行髓內(nèi)釘治療TKA術(shù)后股骨側(cè)假體周?chē)钦?，其假體設(shè)計(jì)方式為限制性因素，股骨側(cè)假體內(nèi)外側(cè)髁間空間應(yīng)達(dá)到11–12 mm，術(shù)中膝關(guān)節(jié)至少屈曲60°[16]。 由于髁間空間必須與股骨髓腔共線(xiàn)才能插入髓內(nèi)釘，因此并非所有人工膝關(guān)節(jié)股骨側(cè)假體周?chē)钦鄱歼m合這種治療。 Currall等人在逆行髓內(nèi)定治療TKA術(shù)后股骨側(cè)假體周?chē)钦鄣囊豁?xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，即使某些人工膝關(guān)節(jié)股骨假體髁間空間合適，由于假體特殊的設(shè)計(jì)因素，仍不能使用常規(guī)髓內(nèi)釘治療[16]。與其他手術(shù)治療方式相比，髓內(nèi)釘可以提供足夠的穩(wěn)定性，骨折斷端血供較少的暴露及早期的功能鍛煉，表現(xiàn)出了較好的臨床療效[15，17]。

3.4 股骨遠(yuǎn)端置換術(shù)

對(duì)于假體松動(dòng)及骨量缺損嚴(yán)重的TKA術(shù)后股骨側(cè)假體周?chē)钦?，人工膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)可作為有效的治療方式，其中可選擇腫瘤型假體。此類(lèi)手術(shù)要求假體之間匹配，因此需要行全膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)，創(chuàng)傷較大，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)[18]，死亡率高達(dá)36%[19]。

4 小結(jié)

TKA術(shù)后的股骨側(cè)假體周?chē)钦墼谥委煼矫嫒匀痪哂幸欢ǖ奶魬?zhàn)性，其分類(lèi)方法尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定和髓內(nèi)釘為最常采用的治療方式。 人工膝關(guān)節(jié)假體周?chē)钦鄣闹委熭^為復(fù)雜，應(yīng)根據(jù)患者自身情況、骨折類(lèi)型、骨質(zhì)情況評(píng)估病情，進(jìn)而選擇合適的治療方案。根據(jù)目前研究，人工膝關(guān)節(jié)假體周?chē)钦鄣淖罴阎委煼绞饺杂写M(jìn)一步研究。

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